EMJClub.com

vignett

det är en typisk lördagseftermiddag i TCC när du rusade en patient med en historia av kol och GERD som verkar andfådd. När de tar honom tillbaka från triage i en rullstol, du ser honom skakigt stå och övergång till båren, visas yr när han gör det. När du går in för att hälsa på patienten, frågar du sjuksköterskan att få honom igång på bildskärmen. Du kan höra wheezing på din examen.

HR 116 rr 24 BP 88 / 54 lör 100% Temp 36.,3

under översynen av system medger dina patienter pinsamt att ha flera stora tarmrörelser under de senaste två dagarna som verkade mörka och har gradvis blivit mer tjäriga hela dagen. Han har haft mindre episoder tidigare, men inget så stort eller frekvent. Han förnekar eventuella kräkningar, och specifikt har inte haft någon hematemesis. Dre avslöjar svart, heme positiv avföring.

hans andningsfrekvens förbättras lite med en nebulisator; men han verkar fortfarande andfådd. Hans laboratorier är signifikanta för ett hemoglobin på 6,8, så du initierar din återupplivning., Patientens vitala tecken förbättras något men normaliserar inte. När du hör tillbaka från din GI-konsultation ber han dig att erkänna patienten för seriella CBCs över natten efter att ha utfört en nasogastrisk sköljning.

Du kommer dock ihåg att läsa en redaktionell om NG-sköljning vid utvärdering av GI-blödningar hos patienter utan hematemesis som inte var helt smickrande. Utöver det är du oroad över att din patients redan existerande andningssvårigheter (eller riskaspiration) förvärras om det är onödigt., Du bestämmer dig för att utföra en snabb sökning för att se om det finns några artiklar som kan hjälpa dig att väga för-och nackdelar…

sökstrategi
ingen formell sökstrategi användes., Två akutmedicinska invånare använde flera källor för att identifiera artiklar som utvärderade användningen av NG-sköljning i potentiell övre GI-blödning med avseende på något resultat.

Artiklar

Artikel 1: Pateron D, Vicaut E, Debuc E, et al, HDUPE Collaborative Study Group. Erytromycin infusion eller magpumpning för övre gastrointestinal blödning: en multicenter randomiserad kontrollerad studie. Ann Emerg Med. 2011 Apr; 57(6):582-9.
facit

Artikel 2: Aljebreen ÄR, Fallone CA, Barkun EN., Nasogastrisk aspirat förutspår högrisk endoskopiska lesioner hos patienter med akut övre GI blödning. Gastrointest Endosc. 2004 Fed; 59(2): 172-8
SVAR NYCKEL

Artikel 3: Palamidessi N, sinert R, Falzon L, Zehtabchi S. Nasogastrisk aspiration och lavage vid akutmottagning för patienter med hematochezia eller melena utan hematemes. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2)L 126-32
SVAR NYCKEL

Artikel 4: Huang ES, Karsan S, Kanwal F, Singh jag, Makhani M, spiegel BM. Inverkan av nasogastrisk sköljning på resultat vid akut GI-blödning. Gastrointest Endosc., 2011 Nov;74(5): 971-80
SVARSNYCKEL

nedre raden

anses vara en av de mer smärtsamma procedurer som utförs i ED, nasogastrisk röret (NG) insättning är också förknippad med komplikationer av 0,3% till 0,8% (Pillai 2005). NG-rör placeras ofta hos patienter med en känd eller misstänkt övre GI-blödning, med potentiella mål för att bestämma om källan är övre eller nedre, förbättra endoskopisk visualisering av gastrisk fundus genom sköljning och potentiellt prova patienter till brådskande vs icke brådskande endoskopi (särskilt off timmar)., Tyvärr finns mycket lite bevis för att stödja rutinmässig NG-rörplacering eller sköljning hos dessa patienter. Vi försökte därför i stort sett utvärdera de potentiella fördelarna med NG-rörplacering hos patienter med misstänkta eller kända övre GI-blödningar.

en av de tidigare studierna försökte utvärdera den prediktiva förmågan hos NG-lavage (NGL) för att förutsäga förekomsten av en högriskskada (spurting, oozing av blod eller ett synligt icke-blödande kärl) vid endoskopi (Aljebreen 2005)., Totalt 520 patienter med känd övre GI-blödning inkluderades från det kanadensiska registret hos patienter med övre Gastrointestinal blödning som genomgår endoskopi (RUGBE). När man överväger en blodig NGL som ett positivt test (och kaffe-Mark, klart eller” annat ” aspirat som negativt) var det positiva sannolikhetsförhållandet (LR) 2,00 och det negativa LR var 0,68. När blodig eller kaffe-mald NGL ansågs positiv minskade den positiva LR till 1.20 och den negativa LR minskade till 0.63., Sammantaget är dessa sannolikhetsförhållanden ganska dåliga och skulle göra mycket lite för att ändra sannolikheten för sjukdomen, oavsett resultaten.

en annan studie, utförd i Paris, Frankrike, jämförde NGL och erytromycin när det gäller förmåga att rensa magen och förbättra gastrisk visualisering under endoskopi (Pateron 2011). I denna randomiserade, kontrollerade studie randomiserades 253 patienter till antingen NGL tills det var klart, en dos av IV erytromycin eller både NGL och erytromycin., Den genomsnittliga visualisering poäng vid tidpunkten för endoskopi var liknande mellan alla 3 grupper, utan skillnad i varaktighet endoskopi, behov av hemostas, förmåga att identifiera källan till blödning, eller behov av en andra endoskopi.

slutligen identifierades en systematisk granskning från 2010 som försökte bestämma noggrannheten hos NGL vid differentiering av Övre från nedre GI-blödningar hos patienter med hematochezia eller melena utan hematemesis (Palamidessi 2010)., Författarna identifierade 3 artiklar; tyvärr tog en av dessa (Aljebreen 2005) inte upp frågan som ställdes, eftersom det bara inkluderade patienter med övre GI-blödningar. För de återstående två artikeln var positiv LR 4.74 och 4.44, medan negativa LRs var 0.2 och 0.65. Som tidigare, dessa sannolikhetsförhållanden (med undantag för den negativa LR av 0,2) tyder på att resultaten av testet skulle göra lite för att ändra sannolikheten för en övre (eller lägre ) GI blödning.,

totalt sett finns det mycket lite bevis för att stödja den rutinmässiga användningen av NG-sköljning hos patienter som presenterar ED med misstänkt övre GI-blödning. Den enda potentiella nyttan som inte undersöktes var försök av patienter till framväxande, brådskande eller icke-brådskande endoskopi, vilket sannolikt bara skulle vara till hjälp under lediga timmar. Med tanke på spolningens dåliga förmåga att identifiera patienter med högriskskador, och med tanke på det betydande obehag som är förknippat med förfarandet, verkar det som en ganska mjuk anledning att placera ett NG-rör., Ytterligare faktorer som är förknippade med dåliga resultat i övre GI-blödning, till exempel äldre ålder, förekomst av övre GI malignitet, och vatical sjukdom (Roberts 2012), förutom tecken på klinisk instabilitet kan ge bättre triage av dessa patienter, och bör beaktas innan NG rör placering.