en 71-årig man hänvisades till lungkliniken för utvärdering av plötslig uppkomst av ansträngande dyspné. Han är en pensionerad professionell simmare och brukade simma 80 varv varje dag tills andfåddhet började, vilket började för 1 månad sedan efter att han hade en influensaliknande sjukdom. Han noterade att efter ca 2 varv skulle han känna sig markant andfådd. Han rapporterade också andfåddhet på liggande platt och en tillfällig hosta utan sputum. Han förnekade någon viktminskning, nattsvett eller symtom på generell sjukdom., Tidigare, vid ett besök hos sin kardiolog, hade han genomgått ett kärnstresstest, vars resultat var normala.

patienten var en frisk man i minimal nöd vid presentation till lungkliniken. En fysisk undersökning avslöjade normala vitala tecken och inga tecken på klubbande, lymfadenopati eller förstorad tunga. Bedömning av hans luftväg gav en Mallampati poäng på 2. Fynd på kardiovaskulär undersökning var utmärkande, med normala hjärtljud utan tecken på murmur, gnuggar eller gallops., Den neurologiska undersökningen, inklusive kranialnerver och motorisk och sensorisk funktion, och abdominalundersökningsfynden var också utmärkande. Lungundersökning avslöjade slöhet till slagverk och minskade andningsljud vid rätt bas posteriort.

patientens tidigare medicinska historia var signifikant för förmaksflimmer, för vilken han hade genomgått radiofrekvensablation 3 år sedan, utan några komplikationer. Under efterbehandlingsperioden var resultaten på bröstradiografer normala.,

som upparbetning för sin dyspné genomgick patienten lungfunktionstestning, vilket visade en restriktiv typ av lungsjukdom. En lungröntgen avslöjade en förhöjd höger hemidiaphragm (Figur 1), vilket bekräftades av en CT-skanning (Figur 2). Detta ökade möjligheten till rätt phrenic nervförlamning som orsaken till hans symtom. Det fanns ingen rörelse av rätt hemidiaphragm observerad under ett snifftest (Figur 3) som bekräftade diagnosen.

(klicka på varje bild för att förstora)

Figur 1.,

bröstradiograf visar signifikant höger hemidiaphragm-höjd. Ingen annan synlig patologi ses i lungfältet. (Svart pil indikerar kupolen av membranet. Röd pil pekar mot en tydlig costophrenic vinkel. Blå pil visar en tydlig kardiophrenisk vinkel.)

Figur 2.

bröst CT scan bekräftar rätt hemidiaphragm höjd.
det finns inga tecken på lungemboli.

Figur 3.

fluoroskopi indikerar brist på membranrörelse under ett snifftest.
(pilar pekar på membranet.,)

patienten nekade någon traumatisk skada för att förklara den plötsliga uppkomsten av rätt phrenic nervförlamning. Han erbjöds MR i livmoderhalsen för att utesluta cervikal spondylos, som han vägrade. Han hänvisades till thoraxkirurgi för utvärdering av kirurgisk plikation av membranet. Vid den tid han presenterade för utvärdering hade dock dyspnén förbättrats avsevärt och han kunde slutföra 40 varv under simningssessioner. Membranförlamningen troddes slutligen vara relaterad till ett post-viralt syndrom efter den influensaliknande sjukdom som han ursprungligen hade rapporterat.,

diskussion
även om dyspné är ett vanligt presenterande klagomål, är membranet sällan den skyldige för akut dyspné. Phrenic nervförlamning kan presentera med bröstväggssmärta, hosta och ansträngande dyspné som efterliknar hjärtdyspné,1 som i vår patient. Det kan orsakas av cervikal spondylos, tumörkompression av phrenic nerven, trubbigt trauma eller herpes zoster och ses vanligen efter hjärtkirurgi som involverar hypotermi.2 i vår patient kunde cervikal spondylos inte uteslutas eftersom MR i livmoderhalsen inte gjordes.,

phrenic nervförlamning är en sällsynt komplikation av radiofrekvenskateterablation för förmaksflimmer, med en rapporterad förekomst av 0,48%.3 patienter som har genomgått proceduren övervakas för phrenic nervförlamning med radiografisk och fluoroskopisk utvärdering av membranet. Fynd på vår patients uppföljande lungröntgen efter ablation hade varit normalt, vilket gör detta till en osannolik orsak till phrenic nervförlamning., Thoracic outlet syndrom är en annan orsak till phrenic nervförlamning; men vår patient inte uppvisar någon svaghet i hans övre extremiteter och en bröst CT-scan inte avslöja några tecken på thorax utlopp obstruktion.

upparbetning för phrenic nervförlamning bör omfatta lungfunktionstestning, bildbehandling som CT och ett snifftest för att bekräfta diagnosen. Behandling för ensidig membranförlamning är vanligtvis konservativ, såsom andningsövningar och upprepad bildbehandling/lungfunktionstestning för att övervaka framsteg, med förväntad förbättring på 1 till 2 år., Bilateral membranförlamning, å andra sidan, är förknippad med betydande symptom (t.ex. ångest, sömnlöshet, morgonhuvudvärk) och progressiv ventilationsfel som kräver icke-invasiv positiv tryckventilation. Prognosen är bra för patienter som lider av ensidig membranförlamning. Dessa patienter behöver inte behandling om inte symtomen kvarstår eller träningsbegränsning blir signifikant. Membranplicering blir ett alternativ vid denna tidpunkt.4

phrenic nervförlamning är en sällsynt orsak till ansträngande dyspné som bör ingå i differentialdiagnosen., Fluoroskopi anses vara det mest tillförlitliga sättet att dokumentera membranförlamning, och snifftestet är nödvändigt för att bekräfta att den onormala hemidiaphragmutflykten beror på förlamning snarare än ensidig svaghet.

Referenser1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Oförklarlig membranförlamning: en harbinger av malign sjukdom? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982;84:861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Elektrofysiologisk utvärdering av phrenic nervskada under hjärtkirurgi-en prospektiv, kontrollerad klinisk studie. BMC Surg. 2004;4:2.
3., Sacher K, Monahan KH, Thomas SP, et al. Phrenic nervskada efter förmaksflimmer kateterablation: karakterisering och resultat i en multicenterstudie. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. DR Graham, Kaplan D, Evans CC, et al. Diafragmatisk plikation för ensidig diafragmatisk förlamning: en 10-årig erfarenhet. Ann Thorac Surg. 1990;49:248-252.