neonatal hantering

även om meconium färgning och MAS är vanliga neonatala problem, lämplig hantering i förlossningsrummet och därefter förblir kontroversiell.

Luftvägsröjning: det fanns tidigare ett universellt avtal om att sugning av mun, näsa och bakre svalg före leverans av bröstkorgen bör utföras i alla fall med MSAF oavsett mekoniumkonsistens., De nuvarande bevisen tyder dock på att intrapartal sugning av oro/nasofarynx inte kan minska risken för aspiration. Därför rekommenderar de nuvarande rekommendationerna inte längre rutinmässig intrapartal övre luftvägarna sugning hos spädbarn födda från en miljö av meconium. Efterföljande trakeal toileting som tidigare förespråkades har utmanats på distrikten att det bara är den deprimerade neonat som löper risken för MAS. Därför bör det kraftiga barnet med låg risk inte utsättas för detta potentiellt riskfyllda förfarande., Det är troligt att MAS kommer att utvecklas i en liten minoritet av till synes friska mekonium färgade spädbarn, men det finns inget sätt att identifiera dessa nyfödda i riskzonen under förlossningen. 2005 gemensamma kommittén för American Academy of Paediatrics och American Heart Association avgränsade neonatal återupplivning riktlinjer rekommenderar att trakeal toalett utförs på mekonium färgade nyfödda strax efter leverans om nyfödda är deprimerad . Funktionerna i fosterdepression avgränsad är frånvarande / deprimerad andning, hjärtfrekvens < 100 / minut och hypotoni., Det rekommenderas vidare att den ursprungliga sugningen inte får överstiga fem sekunder. Om inget mekonium hämtas krävs inte upprepad sugning. Men om mekonium hämtas och ingen bradykardi är närvarande, rekommenderas att återintubera och utföra sugning under syreskydd. Vid bradykardi ska positiv tryckventilation administreras och luftvägs toalett anses senare. Eftersom måttliga mängder mekonium kan förbli i magen och aspireras senare, är det lämpligt att utföra en magsköljning efter att barnet har stabiliserats., Saline lavage och bröst sjukgymnastik utförs med vederbörlig försiktighet i den stabiliserade barnet kan hjälpa till att ta bort sedencious sekret .

ventilationsstöd: en tredjedel av spädbarnen med MAS kräver ventilationsstöd. Eftersom luftläckor är ett stort problem i detta tillstånd är höga koncentrationer av syre initialt nödvändigt. Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP) / Bubble CPAP kan vara till nytta om luftfångning inte är ett stort problem., Om CPAP inte räcker, har mekanisk ventilation med lågt inandningstryck, korta inandnings-och långa utandningstider och snabba hastigheter förespråkats för att upprätthålla blodgaser inom normala gränser. Förhöjning av positivt End expiratoriskt tryck (PEEP) samtidigt förbättra syresättningen kan förvärra luft fångst och risken för pneumothorax. Därför verkar låg PEEP vara ett mer fördelaktigt alternativ. Denna strategi samtidigt förhindra luftläckage begränsar också pulmonell hypertension, ett stort problem med MAS. Sedering och neuromuskulär blockadhjälp mekanisk ventilation.,

högfrekvent Ventilation (HFV) genom att tillhandahålla effektiv gasutbyte vid låga tidvattenvolymer har visat sig vara fördelaktigt vid behandling av MAS. Dess fördelar inkluderar mindre barotraumas, ökad mobilisering av luftvägssekretioner, snabbare uppnåelse av respiratorisk alkalos och färre histopatologiska förändringar. I en stor retrospektiv studie observerades att HFV alltmer användes vid behandling av barn med MAS (12,2% 1996 till 25,2% 2003)., Det observerades också att spädbarn på HFV spenderade längre på andningsstöd och det fanns en ökad dödlighet om än en minskande, jämfört med spädbarn som tillhandahölls andra ventilationsformer. Denna ökade sjuklighet och dödlighet var kanske för att HFV applicerades på spädbarn med störst risk för allvarliga negativa resultat, mer som en räddningsterapi .

flytande Ventilation med perfluorkarboner har visat sig vara fördelaktig i lammmodeller av MAS med förbättrad överlevnad, gasutbyte och hemodynamisk stabilitet., Kvalitetsvetenskapligt bevis på mänskliga försök väntar ivrigt.

ytaktivt behandling: ytaktivt brist i MAS är en följd av förändrad funktion snarare än ett bristtillstånd. Mekonium förskjuter ytaktivt medel från den alveolära ytan och hämmar dess ytspänningsreducerande funktion. I höga koncentrationer har den en direkt cytotoxisk effekt på typ 2 pneumocyter. Humanstudier har visat varierande resultat från markant förbättring till en marginell i syresättning när den används i detta tillstånd., Det har också observerats att ytaktivt terapi i MAS återställde distended terminal airspaces i lungorna och höll utrymmena från oregelbunden överspänning . Ytaktivt ersättande med bolus eller långsam infusion hos spädbarn med svår mekoniumaspiration syndrom förbättrad syresättning och minskade svårighetsgraden av andningssvikt, luftläckage och behov av extrakorporeal membransyresättning (RR: 0.64; 95% CI: 0.46–0.91; NNT:6). Doser från 100-200mg / kg fosfolipid har använts i olika studier med upprepade doser som tillhandahålls 6-8 timme tills syresättning förbättras., Det finns dock ännu ingen klar konsensus om den optimala dosen eller antalet doser som ska ges . Även om det inte fanns någon ökning av akut sjuklighet hos dessa spädbarn, inträffade övergående syredesaturering och endotrakealtubsobstruktion under bolusadministrering hos nästan en tredjedel av de ytaktiva behandlade spädbarnen., En genomgång av randomiserade kontrollstudier (RCT) som utvärderar dess effekter hos spädbarn med MAS föreslog att ytaktivt intag kan minska svårighetsgraden av respiratorisk sjukdom och minska antalet spädbarn med progressiv andningssvikt som kräver stöd med Extra korporeal membransyresättning (ECMO). Den relativa effekten av ytaktiv terapi inklusive KL – 4-ytaktivt medel jämfört med eller i kombination med andra behandlingsmetoder, inklusive kväveoxid, flytande ventilation, ytaktivt sköljmedel och högfrekvent ventilation, återstår att testa ., Det finns rapporter som tyder på att ytaktivt ämne i kombination med ett adjuvant-PEG/dextran är mer effektivt.

Bronkoalveolär Lavage (BAL): effekten av lungsköljning genom bronkoskopi vid avlägsnande av stora mängder mekonium och förbättring av lungfunktionerna dokumenteras alltmer. Ytaktivt lavage för mekoniumaspiration utvärderades i en liten, randomiserad studie. Trender mot lägre duration av ventilation och sjukdomens svårighetsgrad rapporterades . De senaste rapporterna tyder på att ytaktivt medel är effektivare än saltlösning som en sköljvätska ., Användningen av tensid/dextranblandning har rapporterats som stöd för ytaktiva ämnets mekoniumklareringsförmåga . Det finns rapporter om perfluorkarbonsköljning följt av partiell vätskeventilation som en effektivare metod jämfört med enbart ytaktivt lavage .

inhalerad kväveoxid (INO) anses för närvarande vara den mest effektiva behandlingen vid hanteringen av PPHN som ofta åtföljer MAS. Den rekommenderade dosen av INO är 20 delar per miljon (PPM). Effektiv användning av INO kräver tillräcklig lungutvidgning för att optimera leveransen i lungorna., Därför krävs effektiv ventilation för att uppnå de fulla fördelarna med ino när det finns betydande parenkymal sjukdom i lungorna som förekommer i MAS .

steroidterapi: mekonium i luftvägarna framkallar ett inflammatoriskt svar som kännetecknas av närvaron av förhöjda celltal och pro-inflammatoriska cytokiner viz. interleukin (IL-1b), IL-6, tumörnekrosfaktor (TNF-α). . Minskning av nivåerna av dessa cytokiner har visat sig korrelera med förbättrad lungfunktion ., Steroider som tillhandahålls av både intravenösa och inhalerade vägar har observerats för att undertrycka detta inflammatoriska svar och därmed förbättra lungfunktionerna hos spädbarn med MAS . Med tanke på dess enkla tillgänglighet och billiga natur, håller denna form av terapi löfte i sin ansökan i utvecklingsländernas neonatala intensivvårdsenhet (NICUs).,

Extra corporeal membran oxygenation (ECMO): på 1990-talet har betydande arbete gjorts för att bedöma användbarheten av ECMO hos nyfödda med MAS, där det har visat sig vara effektivt för att minska både död och allvarlig funktionsnedsättning hos nyfödda. Ytterligare studier har visat att MAS-patienter hade ett signifikant lägre antal komplikationer jämfört med no MAS-patienter på ECMO. Dessa data stöder övervägandet av avslappnade ECMO-inträdeskriterier för MAS .

antibiotika: mekonium är nästan alltid sterilt., Men flera arbetare administrerar rutinmässigt antibiotika till barnen med MAS, motiveringen är:-

• (a)

  mekonium producerar en kemisk pneumonit med segmentell atelektas som efterliknar bakteriell pneumonit.

• (b)

  det finns möjlighet att infektion kan vara stimulering för utero meconium passage.

• (C)

  in vitro förbättring av bakterietillväxt genom mekonium antyder den ökade risken för överlagd bakteriell infektion i MAS.,

konsensusutlåtandet gynnar dock inte rutinmässig användning av antibiotika hos spädbarn med MAS .

stödjande vård: det är nödvändigt att upprätthålla en optimal termisk miljö och minimal hantering eftersom dessa spädbarn agiteras enkelt och blir hypoxemiska och acidotiska snabbt. Noggrann uppmärksamhet bör ägnas åt systemiskt blodtryck och blodvolym., Volymexpansion, transfusionsterapi och systemiska vasopressorer är kritiska för att upprätthålla systemiskt blodtryck större än lungblodtrycket, vilket minskar höger till vänster shunt genom ductus arteriosus.

nyare terapier: INO som lungvaskulärt avslappnande medel har använts för att behandla PPHN, ett vanligt ackompanjemang av MAS. Studier tyder på att även om dödlighetsstatistiken inte förändrade signifikant, kan en fortsatt förbättring av syresättningen med kväveoxid och bättre syresättning vid initiering med ECMO ha viktiga kliniska fördelar., Det har spekulerats att antagandet av specifika lungutvidgningsstrategier med kväveoxid kan leda till minskad användning av den mer invasiva ECMO. Nya farmakologiska ingrepp som pentoxifyllin genom antiinflammatorisk egenskap för att förhindra mekoniuminducerad polymorf degranulering, CC10 och tezosentan väntar på försök med tillräcklig kraft innan de kommer att användas regelbundet i detta scenario .