effekter av dobutamin i septisk chock

i septisk chock används dobutamin vanligtvis för att öka hjärtproduktionen och oxygentransport. Eftersom dobutamin har en termogen effekt, (14) har det också använts för att utvärdera metabolisktatet hos kritiskt sjuka patienter-det så kallade dobutaminsyreflödestestet., Vissa kliniska studier visade att bristen på ökad syreförbrukning i responseto dobutamin är förknippad med sämre resultat, som en indikation på en allvarlig cellstörning.(19,20) tyvärr har den kliniskaanvändningen av denna bedömning inte fastställts tillräckligt.

även om dobutamin rekommenderas i septisk chock för att förbättra hjärtminutvolym ochkorrekt hypoperfusion,(1) Det finns återkommande rapporter om dess effekter i denna inställning. Flera experimentella ochkliniska studier visade positiva effekter på systemisk hemodynamik.,(21-24) dessutom har ökningar i splanchnic perfusion och tissueoxygenation också hittats.(25-29) En studyperformed hos patienter med septisk chock visade att dobutamin ökade oxygentransport, tillsammans med förbättringar i intramucosal acidos andhyperlactatemia.(27) dessutom kan dobutamin vara användbart för rekrytering av mikrocirkulationen. Inendotoxemiska råttor förhindrade dobutamin utvecklingen av arteriolär förträngningoch upprätthöll villus blodflöde.(30) liknande resultat beskrevs i den hepatiska sinusoidalmikrocirkulationen.,(31) inpatienter med septisk chock, en infusion av 5 µg/kg/min under 2 timmar förbättradesublinguell mikrocirkulation.(32) intressant var de mikrovaskulära effekterna inte korrelerade med förändringar i blodtryck eller hjärtproduktion.

vissa data tyder dock på att effekterna av dobutamin i septisk chock inte är så förutsägbara. Den inotropa effekten kan avtrubbas i sepsis. En experimentalstudy visade att den inotropa, men inte den kronotropa, effekten reducerades afteran endotoxin utmaning.,(21)

en studie utförd på får endotoxemi visade att dobutamin ökade cardiacoutput men minskade fraktionen av blodflödet riktat till tarmen.(33) dessutom var effekten på cardiacoutput helt förklarad av takykardi, eftersom strokevolymen inte ändrades. Dessutom var det minskningar i blodtryck och systemisk vaskulärmotstånd. Minskningen av blodtryck och systemisk vaskulär resistens, längsmed bevarad hjärtproduktion innebär att dobutamin primärt orsakade vasodilation(Figur 2)., I denna studie, dobutamininducerad vasodilation och takykardi men visade inte tecken på en inotropiskeffekt. Vidare var det ingen förbättring av tarmperfusion. På samma sätt, i anexperimentala modell av partiell överlägsen mesenterisk artär ocklusion, dobutamin, utan vätskeräddning, ökad hjärtminutvolym men minskade fraktionen avblodflödet riktad till den överlägsna mesenteriska artären och försämrades intramukosal pHand portalen venös-arteriell laktatgradient.(34)

hos patienter med septisk chock kan dobutamin orsaka allvarlig vasodilation., Dettafenomen var uppenbart i en randomiserad kontrollerad studie där 5-200 µg/kg/min dobutamin användes för att nå supranormala värden av oxygentransport. Detta terapeutiska tillvägagångssätt ökade inte bara dödligheten utan större doser av norepinefrin krävdes också hos patienter som tilldelades dobutaminarmenjämfört med kontrollgruppen.(35)följaktligen var de maximala doserna av norepinefrin 1, 20 versus0, 23 µg/kg/min. I tre stora, randomiserade kontrollerade studier där dobutamin användes som en del av EGDT, rapporterades inga biverkningar relaterade till dobutamin.,(36-38) de högre kraven för vasopressorer i EGDT-gruppen jämfört med kontrollgruppen kan dock återspegladobutamininducerad vasodilation.

få kliniska studier försökte identifiera heterogena kardiovaskulära svar, med hänsyn till individuella svar. I dessa observationsstudier var användningen avdobutamin associerad med oregelbundna svar och frekventa biverkningar.(5-7) i en av dessa studier utfördes 19 studier av ökningdoser av dobutamin hos 12 patienter.(5) i 12 fall suspenderades dobutamin på grund av hypotension eller takykardi., De flesta patienterna hade inte ökat strokevolume. En annan studie visade också oförutsägbara kardiovaskulära effekter.(6) återigen producerade dobutamin takykardi och vasodilation utan inotropa effekter hos de flesta patienter.

i den tredje studien utvärderades effekterna av ökande doser dobutamin hos 23 patienter med septisk chock.(7) de hemodynamiska variablernas svar på dobutamin dikotomiserades i enlighet med förändringar som var större än eller mindre än 10% från utgångsvärdet till den maximala dosen. Den maximala dosen av 10 µg/kg/min uppnåddes endast hos 8 patienter., Hos de flesta patienter kunde studien inte slutföras på grund av förekomsten av biverkningar, huvudsakligenminskar blodtrycket och ökar hjärtfrekvensen. Dobutamin ökatkardiell utgång hos 70% av patienterna. Det fanns motsatta effekter på Genomsnittlig arteriellblodtryck: det minskade hos 43% av patienterna och ökade hos 22% av dem.Strokevolymen förbättrades endast hos hälften av patienterna. I de flesta av patienterna ökadehjärtfrekvensen och systemisk vaskulär resistens minskade (Figur 3)., Det fanns inga skillnader i baselinehemodynamik mellan patienter med ökad strokevolym som svar på dobutamin och icke-responders. Strokevolymen responders hade dock lägre vänster ventriklejektionsfraktion och oftare visade systolisk dysfunktion och severesystolisk dysfunktion än icke-responders gjorde. Följaktligen förändras strokevolymeni svaret på dobutamin korrelerat med utgångsvärdet för vänster ventrikelutstötningsfraktion.Stroke volym responders hade en stor ökning av hjärtindex och en trend motökat blodtryck., I icke-responders förblev hjärtproduktionen nästanoförändrad och blodtrycket föll. Dessa fynd indikerar att dobutamin betedde sigsom en inotrope i responders, medan det bara var en vasodilator utan inotropiceffekter hos icke-responders (Figur 4).

denna studie utvärderade också effekterna av dobutamin på sublingual mikrocirkulation.,I gruppen som helhet fanns inga signifikanta förändringar i mikrocirkulatorvariabler. Det fanns dock varierande individuella svar. Mikrocirkulationens beteende var oberoende av systemisk hemodynamik. Förändringarna iperfused kapillärdensitet var inte korrelerade med förändringar i antingen hjärt outputorblodtryck. Däremot var förändringar beroende av det basala tillståndet för themicrocirculation. Därför hade patienter med nedsatt mikrocirkulation vidbaseline ett positivt svar på dobutamin., Å andra sidan fann en kontrollerad crossover-studie hos patienter med septisk chock skadliga effekter avdobutamin på muskel-och leverperfusion, brist på förbättring av periferperfusion och en oväsentlig trend mot en ökning av andelen vuxna sublinguala kapillärer.(39)

förklaringarna till de heterogena svaren på dobutamin vid septisk chock förblir oklara. En förmodad anledning är det inkonstant patofysiologiska mönstret av septicshock., Den hemodynamiska profilen av septisk chock härrör från interaktioner blandvariabla komponenter av hypovolemi, förändringar i vaskulär ton och myokardialdysfunktion. Efter vätske återupplivning, de flesta av patienterna visar hypotension, takykardi, och normal eller hög hjärtminutvolym. Trots bevarad systemisk oxygentransport, septisk chock patienter dör ofta av multipel organsvikt ellerkardiovaskulär kollaps. Typiskt är död från septisk chock relaterad tillpersistens av ett hyperdynamiskt tillstånd med progressiv och refraktoryvasodilation.,(40) Septikpatienter dör av oförmågan att reglera perifer cirkulation, inte från lågkardiell utgång. I detta sammanhang kan myokarddysfunktion vara en bidragande orsak tillhemodynamisk instabilitet men inte den främsta orsaken. Dessutom, hjärt förändringar inseptic chock består av systolisk och diastolisk dysfunktion,(41) dynamisk vänster intraventricularobstruction,(42) och acutestress kardiomyopati.(43)diastolisk dysfunktion är vanlig hos septiska patienter (48%) och är relaterad till ökad mortalitet. Däremot är systolisk dysfunktion mindre frekvent (30%) och påverkar inteinflytande resultat.,(41) Dynamicleft intraventrikulär obstruktion finns hos 22% av patienterna med septisk chock ochär förknippad med sämre resultat.(42) endast systolisk dysfunktion kan förbättras med användning avdobutamin; diastolisk dysfunktion, dynamisk vänster intraventrikulär obstruktion ochAkut stress kardiomyopati kan förvärras. Därför kommer dobutamin inte att varaanvändbart för de flesta hjärtförändringarna i septisk chock. Som stöds av resultaten av en observationsstudie (7) har endast patienter med systolisk dysfunktion positivt svar i strokevolymen., Denna observation kan vara en förklaring till de heterogena svaren på dobutamin.

flera andra faktorer kan dock bidra till variationen i svaren.Sepsis kännetecknas av förändringar i de adrenerga receptorerna, vilkaföljd kan modifiera svaret på katekolaminer.(44-46) Genetikpolymorfism kan också vara involverad i det hemodynamiska svaret. Hos friska individer var vilande hjärtfrekvenssvar på 6 µg/kg / min dobutamin 4, 7 gånger större i Arg389Arg än i Gly389Gly homozygoter.,(47) en Annan studie visade thatdobutamine resulterat i större hjärtfrekvens och kontraktilitet ökar och diastolicblood trycket minskar i Arg389 – kontra Gly389-beta1ARsubjects.(48) å andra sidan har det rapporterats att polymorfismer inte väsentligt påverkar graden av hemodynamisk respons på dobutamin under dobutaminstressekokardiografi.(49) dessutom har en trubbig inotrop, men bevarad eller ökad kronotrop, svar pådobutamin, associerats med åldringsprocessen.,(50, 51) den åldersrelaterade minskningen av kontraktil funktion som svar på dobutamin kan förklaras av oförmågan att öka glukosutnyttjandet i hjärtmuskeln.(51) en bedömning, med hjälp av kardiell magnetisk resonanstomografi, visade att dobutamin markant minskade den passiva tömningsfunktionen för vänster förmak och på motsvarande sätt ökade den aktiva sysselsättningsfunktionen hos äldre vuxna (60-70 år) men inte hos unga (20-30 år)friska försökspersoner.(52) följaktligen hade äldre vuxna lägre hjärtminutvolym under dobutaminspänningen., Slutligen kvinnor mighthar en ökad kronotrop svar, (53) men uppgifterna är ofullständiga.(54)