Fallpresentation

en tidigare hälsosam 86-årig Sundanese man utan comorbidities togs in i vår sjukhusets allmänna avdelning med otrevlig smärta i höger höft och knä efter ett tidigare fall. Vår patient vägde 65 kg och var 165 cm lång. Vid antagning var han helt alert, och resultaten av hans radiologiska undersökningar var normala. Intravenösa analgetika och nervblock administrerades, och patienten förblev på sjukhus i 12 dagar av omvårdnad., På den 12: e dagen utvecklades intravenös kateterplats induration och rodnad, som snabbt utvecklades till nekrotisk och pustulär vävnadsbildning inom 12 h (Fig. 1). En sårkultur togs och intravenös antibiotikabehandling initierades omedelbart. ändå förvärrades patientens tillstånd på dag 14 av hans sjukhusvistelse, och han blev slö.,

nekrotisk och pustulär vävnadsbildning på höger arm vid intensivvårdsavdelning antagning

en diagnos av nekrotiserande fasciit med sepsis, stadium 2 akut njurskada och hyperkalemi gjordes. Ett gram intravenöst cefoperazon två gånger dagligen och 400 mg moxifloxacin en gång dagligen gavs. Patientens hyperkalemi behandlades med 25 U insulin och 100 ml 40% dextroslösning för 2 h. ett nasogastriskt rör infördes och patientens mage dekomprimerades., En central venös kateter infördes, och kulturer från blod, urin och sputum togs.

ändå förvärrades patientens tillstånd. Han blev unresponsive med en andningsfrekvens på 38 andetag per minut och framträdande användning av tillbehörsmuskler. Hans syremättnad var 88% med en 15-L icke-rebreathing mask, hans centrala ventrycket (CVP) var 5 mmHg; hans blodtryck var 90/60 mmHg (KARTA 70 mmHg), och han hade en elektrokardiografiska behandlingen av förmaksflimmer med snabba ventrikulär svar och en puls på 140-160 slag / min., Arteriell blodgasanalys avslöjade respiratorisk acidos med pH 7,029, partialtryck av koldioxid (pCO2) 77,9 mmHg, partialtryck av syre (pO2) 94 mmHg, HCO3-20,9 mekv / l, bas överskott -10 mekv / l, och serumlaktat 3,3 mmol / l (referensområde <0,6–2,2 mmol/l). Patientens blodtryck fortsatte att minska och uppgick 60/30 mmHg (KARTA 40 mmHg), följt av flera episoder av bradykardi från 140 bpm till 70 bpm trots administration 500 ml kolloid och 100 ml 20% albumin. Därför noradrenalin vid 0.,5 µg/kg/minut och dobutamin vid 10 µg/kg/minut initierades. I HCU fick patienten en total vätskeingång på 4644 ml med urinproduktion på 55 ml / h och vätskebalans på +3540 ml/20 h.

patienten överfördes snabbt till intensivvården (ICU), där han intuberades och mekaniskt ventilerade. Han placerades på adaptivt stöd ventilationsläge med ett positivt end-expiratoriskt tryck på 5 cmH2O och en bråkdel av inspirerat syre på 0,5. Vid denna tidpunkt sjönk hans blodtryck till 80/50 mmHg (karta 60 mmHg), och hans CVP var 16 mmHg. Noradrenalin ökades till 0.,8 µg/kg/minut och dobutamin till 3 µg/kg / minut, som han svarade på. Hans blodtryck upprätthölls vid 115/60 mmHg (karta 78 mmHg); hans hjärtfrekvens var 110-120 bpm; och hans CVP var 12 mmHg. Två timmar efterintubation avslöjade hans blodgasanalys pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3-19,1 mekv / l, basöverskott -6,9 mekv / l och en laktatnivå som minskar till 2,27 mmol/L. En bröströntgen avslöjade patchy infiltrat på de nedre lungområdena med ett kardiotoraciskt förhållande på 61% (Fig. 2), och ekokardiografi avslöjade en ejektionsfraktion av 67% utan ventrikulära väggrörelseavvikelser.,

lungröntgen tas på initial intensivvårdsavdelning antagning

kontinuerlig analgesi och sedering med morfin och midazolam infusion administrerades, och patientens vitala tecken stabiliserades. En upprepad blodupparbetning avslöjade obetydliga förändringar utom för urea och kreatinin som ökade till 159, 5 mg/dl respektive 2, 74 mg/dl. Patientens PCT-nivåer ökade till 97, 60 ng / ml och antibiotika byttes till meropenem 1 g var 8: e timme, moxifloxacin 400 mg en gång dagligen och 200 mg flukonazol två gånger dagligen., Vid den tiden fick vår patient 1000 kcal / 500 ml parenteral näring genom intermittenta bolus nasogastriska matningsrör.

på den andra dagen visade resultaten av en sårkultur tillväxten av Streptococcus pyogenes, och meropenem ändrades till 400 mg teicoplanin dagligen tillsammans med moxifloxacin, baserat på antibiotikakänslighetsresultat. Kulturer från patientens blod och urin avslöjade ingen tillväxt, medan en sputumkultur avslöjade tillväxt av Candida albicans och en flukonazolregim återupptogs. Patientens blodgasanalys normaliserades med pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3-16,6 mekv / l, basöverskott -3,9 mekv / l och serumlaktat 1,3 mmol / L. hans blodtryck var stabilt vid 110/50 mmHg (karta 70 mmHg); hans hjärtfrekvens var 100-120 bpm med förmaksflimmer; och hans CVP var 12 mmHg. Intravenös amiodaron vid 150 mg i 10 minuter gavs, följt av en kontinuerlig infusion på 150 mg i 12 timmar.

Sårdebridering och nekrotomi utfördes på andra dagen. Men 1 h efterdebridering, patientens blodtryck sjönk till 50/30 mmHg (karta 38) med en hjärtfrekvens på 100 bpm., En bolus med 100 ml normal saltlösning gavs tillsammans med noradrenalin vid 0, 8 µg/kg/minut och epinefrin vid 8 µg/kg/minut. Amiodaroninfusionen stoppades. Patientens vitala tecken svarade progressivt, och epinefrin var långsamt avsmalnande och avbröts sedan fullständigt efter 2 h. Underhållsvätskor gavs vid 40 ml / h normal saltlösning med en total daglig vätskeinmatning på 3850 ml, diurese på 70 ml / h och en daglig vätskebalans på +1255 ml.,

på tredje dagen förbättrades patientens mentala status dramatiskt; han kunde svara på instruktioner och hans vitala tecken förblev inom normala gränser. Ventilatorläget och inställningarna var oförändrade, och patienten aktiverade andetag med bra ventilatorsynkroni. En fullständig blodundersökning avslöjade HGB 9.9 g/dl (referensintervall 11.70–15.50 g/dl), HCT 24.5% (referensintervall 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (referensintervall 3600-11,000/mm3) och en PCT-nivå som minskar till 83.46 ng/ml., Hans koagulationsprofil avslöjade Plt 149,000/µl (referensområde 150,000-440,000 / µl) med en protrombintid (PT) på 13.60 sekunder, internationellt normaliserat förhållande (INR) av 1.15, aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) av 55.40 sekunder och D-dimer av 5.36 ng/ml. Hans urea minskade något till 151,7 mg / dl (referensintervall <50 mg/dl); hans kreatinin var 1, 84 mg/dl; och hans serumalbumin var 2, 88 mg/dl (referensintervall 3, 5–5, 3 mg/dl)., Enteral nutrition återupptogs eftersom ingen kvarvarande gastrisk vätska noterades, och underhållsvätskan som användes var normal saltlösning vid 20 ml/h med noradrenalin avsmalnande till 0, 01 µg/kg/minut. Den totala dagliga vätsketillförseln var 2198 ml med diures på 91 ml / h och en vätskebalans på -967 ml.

på den fjärde dagen avbröts vasopressorinfusionen. Patienten förblev afebril och lyhörd; därför initierades avvänjning från mekanisk ventilation., Hans vitala tecken var stabila under hela avvänjningsprocessen, med ett blodtryck på 110/70 mmHg (karta 83 mmHg), hjärtfrekvens på 85-90 bpm och CVP på 9 mmHg. Hans fysiska undersökning avslöjade tydliga lungljud bekräftat av en tydlig lungröntgen, och resultaten av hans arteriella blodgasanalys var inom normala gränser. Underhållsvätskan som användes var normal saltlösning vid 40 ml/h med en total daglig vätsketillförsel på 2610 ml, diurese på 100 ml / h och en vätskebalans på -765 ml.

på femte dagen extuberades patienten., Hans vitala tecken förblev stabil 1 h postextubation med en andningsfrekvens 18 andetag per minut och bruksanvisning för CVP av 10 mmHg, och hans arteriellt blod gas analys visade pH-7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mekv/L, och base excess -5.1 mekv/L. En upprepning blod workup visade Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, och Plt 114,000/µl. Andra mätvärden var PT 14.60 sekunder, INR 1.24, aPTT 43.80 sekunder, och D-dimer 5.90. Patientens ureanivå var 130,9 mg / dl och hans kreatininnivå var 1, 24 mg/dl. Hans nasogastriska rör drogs tillbaka, och han började på oral utfodring., Normal saltlösning gavs vid 20 ml / h med en total daglig vätsketillförsel på 2562 ml, diurese på 148 ml / h och en daglig vätskebalans på -1998 ml (Fig. 3).

dagligt genomsnittligt arteriellt tryck och vasopressordos. ICU intensivvårdsavdelning

på sjätte dagen släpptes han till generalförsamlingen. Normal saltlösning gavs vid 20 ml / h med en total daglig vätsketillförsel på 1858 ml, diurese på 143 ml / h och en daglig vätskebalans på -2537 ml (Tabell 1)., En order att slutföra sin 10-dagars kurs av intravenös moxifloxacin och hans 14-dagars kurs av intravenös teicoplanin slutfördes och han släpptes hem efter 10 dagars vård i den allmänna avdelningen utan några negativa följder.

under hela sin vistelse fick vår patient metoklopramid, protonpumpshämmare och dagliga nebuliserade salbutamol och mukolytiska medel. Endotrakeal sugning utfördes vid behov genom en sluten systemanordning. Dessutom utfördes djup venetrombosprofylax med hjälp av kompressionstrumpor och en intermittent pneumatisk anordning., Sårplatsen var omhändertagen noggrant med dagliga förbandsförändringar, och läkning utvecklades signifikant. Daglig vätskebalans beräknades genom att redovisa vätsketillförsel som alla vätskor administrerade genom intravenösa eller nasogastriska vägar och metabolismsprodukter, vilka var en tredjedel av värdet av okänslig vattenförlust (325 ml/dag). Vätskeutgången räknades som vätskor som samlats in från urin, sårdränering, nasogastriska vätskor och okänslig vattenförlust, som beräknades vid 15% kroppsvikt i milliliter (975 ml/dag) (Fig. 4).,

daglig vätskebalans