FALLPRESENTATION

Vi presenterar fallet med en 47-årig kaukasisk kvinna som besökte akutavdelningen med en tillväxt på plantarytan på hennes vänstra häl som hon uppgav hade ökat i storlek i minst ett år. Hon förnekade någon personlig eller familjehistoria av hudcancer. Hon åtföljdes av sin mamma och bror till akutavdelningen. De uppgav att hon bodde ensam och hade vägrat att se en läkare sedan hon var barn., Hennes familj rapporterade att de hade tagit henne till sjukhuset efter att ha märkt en illaluktande lukt som kommer från hennes fot och upptäckt tillväxten som hade blivit inslagna och dolda.

Vid ytterligare förhör uppgav patienten att hon hade märkt en” myntstor ” mol på foten, som hade varit närvarande sedan födseln, hade börjat växa i storlek för flera år sedan. Hon tillskrivs detta till normal åldrande. När hon först noterade lesionen som ökade i storlek, sökte hon behandling från en homeopatisk läkare som rekommenderade att använda en svart salva salva., Hon fick veta att den svarta salvan skulle orsaka lesionen till ulcerate, och hon trodde att behandlingen fungerade när hon märkte lesionen ulcerating tillsammans med en illaluktande lukt. Av anteckning uppgav hon också att hennes tidigare medicinska historia var positiv för en självdiagnostiserad ”ljumskbråck”, som hon beskrev som en mjukbollsstor inguinal massa. Hon rapporterade att massan hade utvecklats en månad före presentationen men hade självlöst efter flera dagar. Hon förnekade tidigare medicinsk eller kirurgisk historia och nekade överdriven exponering för solljus eller garvning.,

fysisk undersökning avslöjade en svampmassa som mäter ungefär 10cm×8cm på plantarytan på vänster fot. Det var inte smärtsamt för palpation och hade inte grov dränering. En märkbart illaluktande lukt var emellertid närvarande vid avlägsnande av bandage. Patienten hade också smärtsamma, förstorade inguinala lymfkörtlar på höger sida. Laboratoriestudier var väsentligen inom normala gränser, med undantag för en förhöjd laktatdehydrogenasnivå på 7,031 U/l (normal nivå: 140–280U / l).

en incisionell biopsi utfördes., Morfologi på hematoxylin och eosin (H&E) överensstämde med melanom. I histopatologirapporten beskrivs avsnitt av sår, nekrotisk vävnad. En mitotisk figur visualiserades från provet, som uppträdde epithelioid i morfologi. Som nämnts ovan togs detta emellertid från en liten del av tumören, och ytterligare morfologiska egenskaper på andra ställen inom vävnaden kunde inte uteslutas. Vävnaden målat positivt för melan-A och S100 och negativ för pancytokeratin.,

datortomografi (CT) avbildning av den vänstra nedre extremiteten avslöjade en stor massa som härrör från den laterala aspekten av bakfoten som sträcker sig till dermis som mäter 9,7 cm×8,3 cm, med ytterligare förlängning längs plantar hälen och mediala bakfoten. Ingen benig inblandning observerades. Avbildning av bröstet avslöjade diffusa lungnoduler, bilateral lungemboli, bilateral supraklavikulär adenopati och bilaterala pleurautgjutningar. Abdominal och bäcken skannar visade otaliga små leverskador, bilaterala adrenal massor upp till 2.,4cm i storlek och en massa i den övre polen på vänster njure som mäter 2.1 cm. En stor retroperitoneal massa visualiserades mäta 11,4 cm × 6,0 cm, som var anteriort förskjuta aorta och nedre hålvenen och antogs vara en förstorad lymfkörtel. Diffus adenopati förlängs längs den vänstra iliackedjan och en sammanhängande massskada som sträcker sig från lårbenskanalen anteriort. En subtil lucency noterades i vänster L1 kotkroppen. Dessa fynd uppfattades som en indikation på stadium IV diffus metastatisk sjukdom med t4bn3m1 C staging.,

patienten uppfyllde svåra sepsiskriterier vid presentation och empiriskt inleddes på intranveous vancomycin och piperacillin-tazobaktam för behandling av superinfektion i mjukvävnadsmassan. Men hon vägrade senare antibiotikabehandling, eftersom hon trodde att de intravenösa läkemedlen förvärrade sin sjukdom. Hon övergavs till oral trimetoprim / sulfametoxazol på den tredje sjukhusdagen och slutförde 10 dagars antibiotikabehandling., Hon började också med antikoagulation med enoxaparin på grund av hennes bilaterala lungemboli, men vägrade därefter behandling samt ytterligare laboratoriearbete.

onkologi konsulterades för att rekommendera behandling framåt, och en tvärvetenskaplig diskussion med medlemmar av hematologi/onkologi, podiatry, kirurgi och internmedicin lag hölls för att diskutera den optimala behandlingsplanen framåt., Palliativ kirurgi rekommenderades inte med tanke på hennes dåliga näringsstatus och den osannolika utsikterna till kirurgisk sårläkning. Patienten gick med på att startas på intravenös pembrolizumab (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2mg/kg var tredje vecka, och muntlig aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co. Princeton, New Jersey, Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg två gånger dagligen, på den sjunde sjukhusdagen.

På dag 19 visade patienten nedsatt njurfunktion. Nefrologi konsulterades med oro för tumörlyssyndrom., Differentialdiagnosen inkluderade emellertid också läkemedelstoxicitet sekundär mot pembrolizumab. En renal ultraljud utesluter hydronephrosis och obstruktion. Patienten var också hyponatremisk (natrium: 126mEq/l) och Hyperkalemisk (kalium: 5, 6 mekv/L) sekundär till binjurebarksvikt, vilket överensstämde med misstänkt binjuremetastas vid avbildning. Vid denna tidpunkt startades hon på steroider (1g intravenös solumedrol dagligen för 3 doser följt av 40 mg oralt prednison) och daglig allopurinol. Patienten hade också urinsyranivå på 18.,9mg / dLand fick tre doser intravenöst rasburikas, vilket resulterade i förbättring av hennes urinsyra i serum. Hennes kliniska status fortsatte att förvärras på grund av sjukdomsprogression och multiorgansvikt. Hon var inte kandidat till den andra dosen pembrolizumab efter tre veckor. Hon blev encefalopatisk sekundär till lever-och njursvikt och övergavs till palliativ vård. Patienten dog 32 dagar efter akutdepartementets presentation och antagning.