Abstrakt

introduktion

Diabetes mellitus är en världsomspännande pandemi med ständigt ökande prevalens. Den uppskattade prevalensen i USA är 29,1 miljoner, vilket utgör cirka 9,3% av befolkningen . Diabetisk ketoacidos (DKA) är en vanlig indikation för allmän och kritisk vård sjukhusvistelser i denna population . DKA är en av de akuta komplikationerna av okontrollerad diabetes mellitus och kan förekomma med ett spektrum av gastrointestinala symtom som buksmärta, illamående och kräkningar ., Ofta är gastrointestinal blödning associerad med DKA och är en vanlig anledning att söka patientens gastroenterologiutvärdering. Gastrointestinal blödning kan vara öppen eller ockult vid presentation . Öppen gastrointestinal blödning kan vara frank hematemesis, kaffe-marken kräkning, melena eller hematochezia.

Vi har identifierat ett behov av att studera förekomsten av gastrointestinal blödning, associerade riskfaktorer och prognosen för sådan blödning, eftersom det inte finns många studier utförda ur detta perspektiv., I detta avseende har vi försökt att utvärdera förekomsten av gastrointestinal blödning i inställningen av DKA. Vi hypoteser att demografiska, kliniska och laboratorievariabler kan bidra till gastrointestinal blödning i denna kohort. Studien syftade också till att titta på endoskopiska detaljer och tillhörande terapeutiska ingrepp som utfördes.

metoder

en retrospektiv kartgranskning genomfördes mellan januari 2010 och December 2015. Denna studie godkändes av Institutionell Översyn Ombord vid vår institution, Bronx Libanon Hospital Center, New York., Vi inkluderade alla patienter som erkändes med diagnosen DKA till vår institution. Patientjournaler söktes i sjukhusets elektroniska journaldatabas för urladdningsdiagnos med ICD 9 (250.10) och ICD 10 (E13.10) koder.

DKA definieras som förhöjd blodglukos, närvaro av ketoner i blod eller urin och metabolisk acidos åtföljd av anjongap. Diagnosen och hanteringen av DKA var enligt nuvarande kritiska vårdprotokoll . Alla individer i åldern 18 år och äldre inkluderades i studien., Demografiska data från baslinjen, inklusive ålder, kön och etnicitet, samlades in. Laboratoriedata som inkluderade elektrolyter, njurfunktion, anjongap och laktatnivåer erhölls vid upptagandet och 24 timmar efter återupplivning. Sjukhusvistelse egenskaper såsom total längd vistelse och kritisk vård längd vistelse, vasopressor användning och krav på mekanisk ventilation som kan bidra till patientens sjuklighet registrerades. Vi dokumenterade också den totala dödligheten under den specifika sjukhusvistelsen.,

detaljer om endoskopi och endoskopiska ingrepp erhölls från ProVationMD, vilket är sjukhusets elektroniska endoskopidatabas. Alla endoskopier utfördes av en av de nio gastroenterologerna på sjukhusbaserat endoskopiskt centrum. Alla endoskopier utfördes under övervakad anestesivård eller allmänbedövning levererad av ett team av anestesiologer och certifierade registrerade sjuksköterskeanestetiker.

baserat på förekomsten av gastrointestinal blödning var studieindivider indelade i två grupper: de med eller utan gastrointestinal blödning., Individer med gastrointestinal blödning delades vidare in i de med öppen blödning eller de med ockult blödning. Ockult blödning definieras som en positiv hemo-ockult utförd på avföringsprover erhållna under en misstänkt gastrointestinal blödning episod. Öppen blödning beaktades när patienten hade frank hematemesis, kaffe-mald emesis, melena eller rektal blödning.

en manuell kartgranskning utfördes av enskilda läkare inom internmedicin och endoskopiska detaljer granskades av gastroenterologiska fakultetsmedlemmar., Data analyserades med JMP 12-programvara med standardiserade statistiska metoder. Proportioner användes för att beräkna incidensfrekvensen. För sammanslutningen av två kategoriska variabler använde vi chi-square-analys; för sammanslutning av en kategorisk och en kontinuerlig variabel använde vi t-test; och för sammanslutningen av två kontinuerliga variabler använde vi Pearsons korrelation. Ett p-värde på mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikant.

resultat

initiala sökresultat gav totalt 234 patienter som uppfyllde inklusions-och uteslutningskriterierna., Av de 234 DKA-patienterna utvecklade 27 AGIB under deras inträde. Baserat på antalet var incidensen av AGIB vid inställningen av DKA 11,5%. De återstående 207 patienterna ingick i gruppen som inte ingick i AGIB. Patienter med AGIB delades vidare in i patienter med öppen blödning (n=24) och patienter med ockult blödning (n=3). Förekomsten av öppen blödning var 10, 2% av de totala patienterna med DKA. Bland patienterna med öppen blödning hade 22 patienter akut övre gastrointestinal blödning (AUGIB) och nådde en incidens av 9.,4%, medan två patienter hade lägre gastrointestinal blödning med en incidens av 0, 8% (figur 1).

demografiska variabler

medelåldern för patienter i AGIB-gruppen var 54.,5 år jämfört med 52 år i gruppen som inte ingick i AGIB (p =0, 43). Andelen manliga patienter var 48% i AGIB-gruppen jämfört med 43, 0% I icke-AGIB-gruppen (p =0, 38). Kön och etnicitet spelade ingen signifikant roll vid förekomsten av blödning (både p >0,05). Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomsten av fetma och Charlson comorbidity index (CCI) mellan de två grupperna (Tabell 1).,

Laboratorievariabler

de olika laboratorievariabler som studerats inkluderade elektrolyter, njurfunktion, anjongap, blodglukos, pH och laktatnivåer (Tabell 2). Blodureakväve (BUN), kreatinin och laktat kan ändras både vid gastrointestinal blödning och DKA. Vi försökte studera effekterna av aggressiv återupplivning på resultaten hos patienter med DKA. I detta avseende utvärderade vi förändringen i elektrolyter och metaboliska markörer efter 24 timmars återupplivning. Vi klassificerade elektrolyterna / markörerna som låga, normala eller höga vid baslinjen., Efter 24 timmars återupplivning kan dessa parametrar vara låga, normala eller höga. I kombination gav detta nio kombinationer.

Vi har noterat att de initiala blodglukosnivåerna (p =0, 014) var högre i AGIB-gruppen än i icke-AGIB-gruppen. Liknande trender noterades för AUGIB, även om den inte nådde statistisk signifikans. Vi noterade också att i de flesta AUGIB-patienter (13 av 22 patienter) korrigerades inte lägre bikarbonatnivåer trots initiala 24 timmars återupplivning (p =0,04) och förblev i det acidotiska området.,

endoskopiska fynd

av alla patienter som ingick i studien hade 14 endoskopi gjort, 10 patienter i AGIB-gruppen och fyra i icke-AGIB-gruppen. Endast en patient behövde terapeutisk ingrepp för att uppnå hemostas. I AGIB-gruppen innefattar endoskopiska fynd esofagusskador (esofagit, esofagus ulceration, ärrbildning och varicer) hos sex patienter, gastrisk erytem hos två patienter, duodenalbulberosion hos en patient och en hade en normal endoskopi. I icke-AGIB-gruppen hade två patienter normal endoskopi, En hade gastrisk erosion och en hade ett duodenalsår., Det var ett icke-blödande rent sår som inte krävde terapeutisk ingrepp (tabell 3).

sjukhusvistelse variabler

användningen av mekanisk ventilation, användning av vasopressorer under sjukhusvistelse, vistelsens längd inklusive total sjukhusvistelse och kritisk vård längd vistelse studerades i båda grupperna (Tabell 4). Ökad dödlighet noterades i DKA patienter som hade AGIB under sjukhuset kurs (7.4% i AGIB grupp vs 4,8 procent i den icke-AGIB group), även om detta inte nådde statistisk signifikans.,

diskussion

DKA representerar en vanlig komplikation av okontrollerad diabetes mellitus och resulterar alltid i flera sjukhusvistelser. Bronx borough representerar ett område i USA med höga halter av diabetes och komplikationer . Gastrointestinal symptomatologi spektrum inklusive blödning som vanligtvis åtföljer DKA är en vanlig anledning att söka gastroenterologi samråd på vårt sjukhus. Studien syftade främst till att utvärdera sambandet mellan gastrointestinal blödning och diabetisk ketoacidos.,

gastrointestinala manifestationer vid okontrollerad diabetes mellitus kan bero på gastrisk autonom neuropati, som kan förekomma sekundärt till effekter på inre enteriska nerver eller extrinsiska autonoma nerver, parasympatiska vagusnerver och sympatisk mesenterisk innervation . Det har också postulerats att okontrollerad diabetes påverkar funktionen av interstitiella celler i Cajal, som i huvudsak är pacemakercellerna i tarmen som är involverade i kontrollen av motilitet ., Metaboliska störningar inklusive ketonemi och acidos som åtföljer DKA kan associeras med akut gastrisk dilatation, som förmodligen står för gastrointestinala symtom i detta akuta hyperglykemiska tillstånd .

även om det har förekommit få rapporter om gastrointestinal blödning i DKA, finns det hittills en brist på studier på detta område . I vår sökning har vi noterat den forskning som utförs av Faigel et al. 1996, där ett samband mellan övre gastrointestinal blödning och DKA studerades ., I sin studie drog de slutsatsen att den övre gastrointestinala blödningen korrelerade med blodglukos och kreatininnivåer. Behovet av blodtransfusioner, ökad kritisk vård och trenden mot ökad dödlighet noterades också hos patienter med DKA som hade övre gastrointestinal blödning.

Mer än ett decennium har gått sedan den tidigare studien rapporterades. Vi tror att det under denna tidslinje har skett framsteg i akut vård av DKA, med mer aggressiva och bättre hanteringsmetoder., Med denna bakgrund har vi försökt att studera förekomsten av övergripande gastrointestinal blödning och övre gastrointestinal blödning tillsammans med olika demografiska, laboratorie-och endoskopiska fynd och morbiditet och mortalitetsparametrar. Mer specifikt ville vi titta på hur hanteringen av underliggande metaboliska störningar påverkade resultaten. För att uppnå detta studerade vi resultaten i samband med förändringarna i dessa metaboliska markörer under de första 24 timmarna. Vi tror att detta är en ny idé och har aldrig studerats tidigare.,

vår studie noterar en total prevalens på 11, 5% gastrointestinal blödning och 9, 4% av övre gastrointestinal blödning hos DKA-patienter. Den totala förekomsten av övre gastrointestinal blödning verkar ha varit oförändrad även med mer än två decennier sedan den senaste studien . Även om, numeriskt, en 9.4% incidens av övre gastrointestinal blödning verkar mindre, med tanke på storleken av antagning för DKA, detta kan leda till betydande sjuklighet och dödlighet .

CCI är ett nytt sätt att mäta storleken på underliggande sammorbida tillstånd ., För att bedöma skillnaderna i baslinjen comorbidities i båda har vi tagit CCI som en åtgärd och båda grupperna verkar vara likartade. Detta är unikt för vår studie och vi drar i stort sett slutsatsen att resultaten i studien inte är skevade av baslinjepatientens sammorbida spektrum.

Vi har noterat att initial blodglukos är förknippad med mer blödning. Akut gastrisk dilatation och förändrad esofageal motilitet kan relateras till högre blodsocker . Det har också förekommit studier som förutsäger negativa resultat hos patienter med gastrointestinal blödning när de hade högre blodsockernivåer ., Bland sjukhusvistelseegenskaperna har det inte funnits någon signifikant skillnad i vistelsens längd—både den övergripande och kritiska vårdlängden för vistelsen. Båda grupperna var också likartade när det gäller användningen av mekanisk ventilation och vasopressorer för hemodynamiskt stöd. Vi postulerar att framsteg i övervakning av kritisk vård och aggressiva förvaltningsmetoder kan ha resulterat i dessa icke-signifikanta skillnader.

intressant, men inte statistiskt signifikant, noterades en total mortalitet på 7,4% hos DKA-patienter med gastrointestinal blödning., Vi anser att detta nummer kan vara viktigt kliniskt med tanke på trenden för ökad dödlighet när blödning komplicerar DKA och detta kräver mer aggressiv vård i denna grupp. Vi anser inte att denna skillnad kan hänföras till skillnader i referenskomorbiditeter, eftersom båda grupperna var likartade med avseende på deras baslinje CCI. Detta fynd väcker frågan om möjligheten att gastrointestinal blödning betraktas som en prognostisk markör i DKA-resultatet., Också möjligt, även om blödningen inte är kliniskt signifikant och inte behöver framväxande endoskopisk ingrepp, bör detta fortfarande varna behandlingsläkaren till en mer målinriktad aggressiv hantering av metaboliska parametrar i denna grupp.

vår studie är inte utan begränsningar. Begränsningar inkluderar den totala lilla provstorleken och de få patienter som fick endoskopisk utvärdering bland dem som hade blödning och avsaknad av data om användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och antikoagulantia före sjukhusintagning., Större multi-center prospektiva studier i framtiden kan bidra till och bekräfta dessa resultat.

intressekonflikt uttalande: inga deklarerade.