skaderelaterade faktorer som påverkar kliniska resultat av acetabulära frakturer inkluderar frakturmönster, frakturer med tillhörande höftluxation och broskskador på acetabulum och/eller lårbenshuvudet.,

Frakturmönster

klassificeringen av acetabulära frakturer genom Letournel identifierade fem elementära mönster där en del eller hela en kolumn av acetabulum är bruten och fem associerade mönster som omfattar minst två av de elementära frakturerna . På grund av detta betraktas de associerade mönstren som mer komplexa. I en stor studie av operativt behandlade acetabulära frakturer noterade Matta en anatomisk minskning för 96% av elementära frakturmönster och 64% av associerade frakturmönster ., Alla de dåliga minskningarna i denna studie var av associerade frakturmönster med T-formade-bakre väggfrakturer som hade den högsta prevalensen av dåliga resultat. Detta fynd upprepades i en rapport om 161 operativt behandlade acetabulära frakturer följt i 10 år . Författarna fann att vissa frakturmönster var förknippade med ett dåligt resultat och identifierade den T-formade frakturen med en associerad bakre väggfraktur som det ”värsta scenariot” eftersom denna fraktur är både svår att minska och har en hög grad av ledbruskskada.,

trots detta har många av de studier som refereras i detta kapitel olika resultat för olika brottmönster. Till exempel, även om det är allmänt känt att tillhörande frakturmönster kan vara potentiellt svårare att minska än elementära frakturmönster, är denna tro inte alltid fallet. I de två största utfallstudierna av operativt behandlade acetabulära frakturer hade främre väggfrakturer den värsta prognosen. Finfördelade bakre väggfrakturer, som kommer att diskuteras i nästa avsnitt, har också en dålig prognos., Den främre väggen, bakre väggen och överlägsen zonen i acetabulum har den högsta bentätheten på grund av den mekaniska belastningsvektorn. Främre väggskador tenderar att förekomma hos individer med osteoporotiskt ben; dessa frakturer är svåra att minska och benägna att minska. Dålig prognos verkar korrelera med gemensam förstörelse av dessa kritiska zoner snarare än diskreta brottmönster.

resultat för specifika frakturmönster kommer att diskuteras. Det bör dock noteras att det finns många förvirrande variabler som kan påverka rapporterade resultat., Skillnader i 1) geografisk plats 2) kirurgens erfarenhet, 3) frakturklassificeringar, 4) val av kirurgiska tillvägagångssätt, 5) reduktions-och fixeringstekniker, 6) patientkohorter och 7) kliniska/radiografiska bedömningsverktyg/analyser är alla signifikanta förvirrande variabler i patientresultaten. Med tanke på dessa variabler försökte vi dock titta på övergripande trender, eller konsensusresultat, av dessa publicerade resultat.

både-kolonn acetabulära frakturer

Lichte et al.,, i en retrospektiv studie av 115 båda kolonnen acetabulära frakturer visade anatomisk reduktion den viktigaste parametern för ett bra kliniskt resultat i dessa skador . Initial förskjutning av större än 10 mm och närvaro av intraartikulära fragment korrelerade med ett negativt kliniskt resultat. Om två av följande tre faktorer var närvarande (lårbenshuvud dislokation, lårbenshuvudsskada eller skada på acetabulär ledyta), var patienten större risk för gemensam degenerering än om mindre än två av dessa faktorer var närvarande., Även om närvaron av två eller flera faktorer inte korrelerade med ett negativt resultat i närvaro av en anatomisk reduktion-detta bekräftar att anatomisk reduktion är den viktigaste faktorn i ett framgångsrikt resultat.

Gänsslen visade 70% g-e kliniska resultat i operativt behandlade båda-kolonn frakturer med lårbenshuvudskada och/eller initial artikulär yta förskjutning är negativa prognostiska indikatorer . I varje diskussion om båda-kolonnen acetabulära frakturer, begreppet sekundär kirurgisk kongruens motiverar diskussion., Även vid kirurgisk fixering av båda kolumnfrakturer kan kirurgen finna att han / hon inte kan uppnå anatomisk minskning av frakturen. I båda kolumnfrakturerna kan de fria acetabulära gemensamma fragmenten följa lårbenshuvudet överall och medialt och kan förbli kongruösa runt lårbenshuvudet i ett förskjutet läge i förhållande till bäcken – sekundär kirurgisk kongruens ., I dessa fall kan takbågsmätningar avslöja involvering av prognostiskt viktiga delar av acetabulum; dessa acetabulära frakturlinjer kan dock inte vara korrekta eftersom potentiell rotationsförskjutning av kolumnerna kan leda till uppfattade luckor i acetabulum med minimal förlust av kongruens. I dessa fall, om frakturen förskjutningen är > 10 mm, som bäst bedöms på CT, är kirurgisk ingrepp motiverad., En förståelse för detta koncept av sekundär kirurgisk kongruens är viktigt vid hantering av båda kolumnfrakturer eftersom det kan påverka behandlingen. Ibland kan det vara svårt att minska det icke-artikulära segmentet av båda kolumnfrakturen. Om kirurgen noterar att det finns sekundär kirurgisk kongruens, kan han/hon minimera ägna tid till faktorer som har marginell effekt på resultatet.

många kirurger har visat G-E-resultat av båda kolumnfrakturer om sekundär kirurgisk kongruens uppnås . Taket på acetabulum är den mest kritiska delen av leden., Majoriteten av kirurgens ansträngningar bör ägnas åt att väga ut kirurgiska eller icke-kirurgiska behandlingsalternativ för att maximera en utmärkt minskning av denna del av leden med minst sjuklighet.

bakre vägg acetabulära frakturer

beroende på kohorten kan bakre vägg acetabulära frakturer vara ett av de vanligaste acetabulära frakturmönstren som behandlas. Herman C. Epstein publicerade några av de första resultatstudierna om detta frakturmönster ., Han visade överlägsna resultat med avlägsnande av fängslade fragment och öppen reduktion intern fixering jämfört med sluten reduktion . Som tidigare diskuterats har acetabulumets tak och bakre vägg Den högsta bentätheten på grund av de högsta mekaniska belastningarna. Således är skador på dessa områden utsatta för gemensamt misslyckande och anatomisk minskning är kritisk.

flera författare har rapporterat om deras resultat av kirurgisk behandling av bakre vägg acetabulära frakturer. Letournel rapporterade 75% utmärkta resultat på 87 frakturer ., Matta rapporterade en 76% 20-årig överlevnad på 107 operativt behandlade bakre vägg acetabulära frakturer . Pantazopolous et al. granskat 52 bakre väggfrakturer 2-15 år efter skada och även korrelerad frakturreduktion med kliniska / radiografiska resultat med G-e kliniska resultat i 85%. Chiu et al. visade 81% G-E resultat med en genomsnittlig uppföljning på 7 år . Mitsonis et al. publicerade sina resultat av associerade bakre höftluxationer med bakre väggfrakturer med en genomsnittlig uppföljning på 18,5 år ., Som misstänkt bekräftade de att det kliniska resultatet korrelerade med frakturreduktion (< 2 mm G-E-resultat). De fann också ingen korrelation mellan tid till minskning av höftluxationen och förekomsten av avaskulär nekros.

trots den upplevda ”enkelheten” av detta frakturmönster finns det stor potential för signifikant gemensam sjuklighet. Saterbak et al. visade dåligt resultat i samband med bakre vägg comminution och fraktur inblandning av subchondral bågen ., I sin studie presenterade alla misslyckade fall inom ett år efter operationen med fynd som bakre Huvud subluxation och förminskning av det överlägsna gemensamma utrymmet. I en annan genomgång av 94 patienter med operativt behandlade bakre väggfrakturer följde i 5 år rapporterar författarna 10,6% dåligt kliniskt resultat . Reduktionsfördröjning > 12 h efter höftluxation, ålder > 55, och omfattande intraartikulär comminution var faktorer som var förknippade med ett dåligt kliniskt resultat.

Kreder et al., utvärderade de funktionella, kliniska och radiografiska resultaten av 128 patienter med enkla och komplexa bakre väggfrakturer för att identifiera faktorer som är förknippade med negativt resultat . Svåra funktionella underskott bestämdes av MFA-och SF-36-poängen och korrelerade med utvecklingen av artrit. Radiologiska tecken på artrit var närvarande hos 38,3% av patienterna vid i genomsnitt 5.3 års uppföljning., Faktorer som korrelerade med artrit inkluderade: 1) radiografiska tecken på artrit, 2) associerat frakturmönster av bakre vägg med bakre kolonn, 3) marginell impaktion och 4) återstående förskjutning av > 2 mm.

moed bekräftade dessa resultat i en studie av 46 patienter med elementära bakre väggfrakturer. Liknande resultat noterades med totala MFA-poäng långt under de normativa värdena, vilket indikerar kvarvarande funktionella underskott kvarstår efter operativt behandlade bakre vägg acetabulära frakturer., Kliniskt resultat kan vara dåligt trots anatomisk minskning av bakre väggfrakturer och tillhörande frakturmönster som involverar den bakre väggen.

liksom Moed rapporterade Matta 22 bakre väggfrakturer med en anatomisk minskning men endast 68% av patienterna rapporterade G-E-resultat . Matta föreslog att vanliga röntgenbilder inte kan visa artikulära inkongruiteter. Moed visade vidare att CT avslöjar artikulära inkongruiteter bättre än vanliga röntgenbilder och korrelerar bättre med kliniskt resultat ., Intraoperativ fluoroskopi och de postoperativa röntgenbilderna har varit riktmärket för reduktionsutvärdering. Nyare intraoperativa fluoroskopiska maskiner (o-arm™, Medtronic) som möjliggör 2-dimensionella och 3-dimensionella rekonstruktioner kan dock vara fördelaktiga för att visualisera gemensamma inkongruiteter. Ändå är en grundlig förståelse av intraoperativ fluoroskopi en av de mest värdefulla färdigheterna för acetabularkirurgen. Det är viktigt att förstå att radiodensiteten hos subkondralbenet maximeras när röntgenstrålen är tangentiell mot acetabulumets kurva., Detta koncept är särskilt viktigt när man använder sneda vyer av acetabulum för att bedöma gemensam reduktion.

En retrospektiv kohortstudie av Firoozabadi et al. visade att den bakre väggfrakturen fixerad med mindre än 1 mm diastas / step-off baserat på CT inte hade någon omvandling till en THA . För frakturer fixerade med 1-4 mm diastas/step-off var det en 10% omvandling, och för 4 mm eller mer av malreduktion var omräkningskursen 54%.,

främre kolonn/främre väggfrakturer

det finns gles litteratur om isolerade främre kolonn och/eller främre väggfrakturer utom de som noteras i stora serier. Reduktion av den främre kolonnen med en förenings främre vägg är viktig. Även liten förskjutning av frakturlinjen i den främre kolonnen kan orsaka ofullkomlighet i den främre väggreduktionen med efterföljande gemensam inkongruitet.

Letournel nämnde att den främre väggens acetabularfraktur visar de minst tillfredsställande resultaten bland de enkla frakturmönstren-67% g-e-resultat ., Matta visade en 34% 20-årig överlevnad av operativt behandlade främre väggfrakturer . Letournel tillskrivde dessa resultat till det faktum att dessa patienter ofta är äldre med osteopeniska ben. Dessa frakturer är inte bara svåra att minska, men även efter reduktion är de benägna att minska. Och eftersom de involverar taket är gemensamt misslyckande mer sannolikt.

andra har också undersökt resultaten av främre kolonn / främre vägg acetabulära frakturer., I en studie av 30 främre kolonn +/− främre väggfall behandlade via ett ilioinguinalt tillvägagångssätt (76%) eller perkutan tekniker (24%) visade Giannoudis 76% g-e-resultat . Dessa resultat verkar mer gynnsamma jämfört med Matta och Letournels. i denna studie av Giannoudis, men det fanns bara 4 främre väggfrakturer av 30-Resten var isolerade främre kolonn frakturer – som har en mycket mer gynnsam prognos.,

Hessmann visade 73-85% g-e funktionella resultat i sin kohort av kirurgiskt behandlade främre kolonn frakturer, men sämre resultat med främre väggfrakturer sekundärt till deras incidens hos äldre patienter med osteoporotiskt ben .

Anterior column posterior hemitransverse acetabulära frakturer

inga specifika referenser kunde identifieras undersökningsresultat efter operativ fixering av dessa frakturtyper utom i samband med större studier. Dessa frakturmönster har liknande resultat som båda-kolonnen acetabulära frakturer., Detta brottmönster är i huvudsak detsamma förutom att det är ”gångjärn” i den bakre kolumnen. Letournel uppnådde 82.2 och 85.3% G-E resultat i både kolonn och främre kolonn / bakre hemitransverse operativt behandlade acetabulära frakturer . Matta visade 91 och 88% 10-års överlevnad av både kolonn och främre kolonn/bakre hemitransverse acetabulära frakturer .

tvärgående acetabulära frakturer

det finns ny litteratur om resultat efter kirurgisk fixering efter tvärgående acetabulära frakturer., Resultaten korrelerar med involvering av tectum eller taket på acetabulum, eftersom transtektala tvärgående acetabulära frakturer har ett sämre resultat. Li et al. rapporterade resultaten efter kirurgisk fixering av 37 patienter med 75% G-E resultat . Positiva resultat korrelerade med radiografiska resultat. Dåliga resultat var korrelerade till finfördelade frakturer i taket, bakre höftinstabilitet och skador på lårbenshuvudet. Åh et al. också korrelerad finfördelning av taket med dåliga resultat .,

tvärgående plus bakre vägg acetabulära frakturer

många artiklar har visat benägenheten hos acetabulum med tvärgående fraktur plus bakre väggskada att ha mindre gynnsamma resultat. Matta visade 20 års överlevnad på 74%. Letournel visat 74.2% G-E resultat. Gänslenn rapporterade om resultaten av 104 kirurgiskt behandlade patienter med tvärgående plus bakre väggen acetabular frakturer . Han visade 59,2% G-E-resultat och gemensamt misslyckande i 32,7%. Gemensam misslyckande var mer sannolikt i frakturer med acetabulär comminution., Dessa resultat är överens med ovannämnda resultat av Oh et al. i vilken kupolens comminution ger ett dåligt resultat.

T-formade acetabulära frakturer

vi kunde inte identifiera några specifika utfallsstudier på kirurgiskt behandlade T-formade acetabulära frakturer. Författarna kan spekulera, men baserat på resultaten av andra liknande frakturmönster, dvs tvärgående frakturer, att kliniska resultat kan korrelera med involvering av taket (trans-tektal typer)., Eftersom, i tvärgående acetabulära frakturer, hänger hemipelvis på pubic symphysis, rotation är mindre av ett problem eftersom kirurgen har råd med en direkt minskning med” hjälp ” av en stabil bas – pubic symphysis. I T-formade acetabulära frakturer är ischio-pubic ramus-segmentet fritt flytande och förutom att återställa taket kan rotationen av detta segment vara svår att minska. Eftersom rotationen av detta segment kommer att påverka leden, bör uppmärksamhet ägnas åt den anatomiska minskningen.,

bakre kolonn + / − bakre vägg acetabulära frakturer

vi kunde inte identifiera några artiklar avsedda för kliniska resultat efter kirurgisk fixering av bakre kolonn + / – bakre vägg acetabulära frakturer. Ändå kommer vi att diskutera deras kliniska resultat från stora publicerade serier. Letournel visade 81,82% utmärkta resultat i sin kohort av 492 patienter med bakre kolumnfrakturer . Denna hastighet sjunker till 29,4% när det finns en associerad bakre väggfraktur., Matta visade en 100% 20-årig överlevnad i en kohort av 14 operativt behandlade bakre kolonn acetabulära frakturer . När den bakre kolumnfrakturen är förknippad med en bakre väggfraktur minskar den 20-åriga överlevnaden till 85% (26/816 frakturer). Således, trots skillnaden i resultat, visas samma trend i två av de största-serien: bakre kolonn frakturer har en bättre prognos än bakre kolonnen plus bakre väggfrakturer., Detta koncept är inte förvånande med tanke på den tidigare diskussionen om bakre väggfrakturer och deras signifikanta potential för gemensamt misslyckande.

bakre höftluxation

bakre höftluxation är en kontroversiell faktor som har implicerats för att ha en negativ prognos vid behandling av acetabulära frakturer. Medan vissa förespråkare för minskning inom 24 h, kände Letournel inte tid att minska är en viktig determinant för resultatet; graden av avaskulär nekros hos patienter som hade sin höft reducerad inom sex timmar, 7-24 h eller 2-3 dagar var 5, 8 respektive 4%., Den totala andelen var 7, 5%. De kände att den primära förolämpningen mot de mediala femorala circumflex artärerna inträffade vid skadans gång. Den största sträckningen av den mediala femorala circumflex-artären (MFCA) kan förekomma vid ren dislokation av höften utan fraktur på den bakre väggen. När en bakre väggfraktur-dislokation uppstår kan lårbenshuvudet potentiellt vila i frakturdefekten-med MFCA under mindre spänning än att vila ”utanför” leden.,

bhandaris resultat sammanfaller med resultaten från Letournel – vilket inte visar något signifikant samband mellan tid till flyttning och radiologisk kvalitet, klinisk kvalitet eller utveckling av artrit . Pantazopolous et al. också kände inte den tiden att minska bestämda resultatet; de kände också att vaskulär förolämpning inträffar vid tidpunkten för olyckan och inte under dislokation .

andra har visat att Time to posterior femoral head dislokation reduction påverkar resultatet., I en studie på 94 patienter med acetabulära frakturer i bakre väggen följt i genomsnitt 5 år identifierade Moed fördröjning i reduktion av höftluxation på mer än 12 h och ålder större än 55 för att vara viktiga prognostiska faktorer för resultatet . I samma studie var osteonekros i lårbenshuvudet och intraartikulär comminution också viktiga determinanter av resultatet., Författarna kommenterar dock att osteonekros inte alltid uppträder med fördröjning i minskning av höftluxation > 12 h, och dessutom förhindrar tidig reduktion inte nödvändigtvis denna komplikation.

för att ytterligare undersöka faktorer prediktiva för resultatet efter acetabular fraktur med bakre höftluxation, Bhandari och Matta granskade 109 patienter hanteras operativt inom 3 veckor av skada med uppföljning av två eller flera år . Dislokationer reducerades vid en median av 18 h från skada och alla frakturer behandlades operativt., Anatomiska minskningar uppnåddes hos 88% och g-e kliniska resultat hos 84% av patienterna vid i genomsnitt 5, 9 års uppföljning (intervall 2-19). Medan kvaliteten på reduktionen, tiden för minskning av dislokation och skador på lårbenshuvudet var statistiskt signifikant förknippade med radiologisk kvalitet, var kvaliteten på ledreduceringen den viktigaste variabla prediktiva av kliniskt resultat vid uppföljning. Hip dislokationer bör minskas så tidigt som möjligt, men förmågan att uppnå en anatomisk minskning bör vara högsta prioritet vid kirurgisk planering av dessa fall.,

broskskador på lårbenshuvudet och/eller acetabulum

broskskador på lårbenshuvudet är en annan skaderelaterad faktor som påverkar funktionellt resultat. Liebergall et al. reviewed 53 operativt behandlade acetabulära frakturer och fann patientålder yngre än 40, enkelt frakturmönster och frånvaro av skador på lårbenshuvudet var statistiskt signifikanta positiva prediktorer för ett positivt resultat . Skador på lårbenshuvudet bedömdes på preoperativa röntgenbilder, CT-skanningar och vid tidpunkten för operationen. I deras serie 26.,4% av patienterna med lårbenshuvudbroskskador fortsatte med misslyckande på grund av posttraumatisk artrit.

i mattas serie av 262 frakturer påverkade skador på lårbenshuvudet också resultatet eftersom 80% av patienterna utan broskskada hade ett G-E-resultat, medan endast 60% av patienterna med broskskada visade ett G-E-resultat . Liknande resultat rapporterades av Mears, med sämre resultat i samband med impaktion eller nötning av lårbenshuvudet eller acetabulum . Ett bra-utmärkt kliniskt resultat noterades hos 89% av patienterna med < 10% impaktion., För dem med 11-20% engagemang, 70% utvecklats till ett rättvist eller dåligt resultat; alla patienter med 21-40% engagemang visade ett dåligt resultat.

Mer nyligen, J. Clarke-Jenssen et al. visade att skada på lårbenshuvudet och acetabular impaktion som de starkaste prediktorer för misslyckande efter acetabular fraktur fixering . När båda dessa faktorer var närvarande föll överlevnaden för den ursprungliga höften till 0% vid 3 år postoperativt hos patienter > 60 år.

Rommens et al., korrelerad närvaro av subkondral impaktion, frakturkomminuering och intraartikulära frakturfragment med ett negativt resultat trots anatomisk reduktion. Dessa dåliga resultat kan förklara fall med dåliga resultat trots anatomisk minskning. Broskskador på lårbenshuvudet / acetabulum och marginell impaktion är prediktorer för dåligt kliniskt resultat.