inspirerad av ABIM stiftelsens val klokt kampanj, de ”saker vi gör utan anledning” serie recensioner praxis som har blivit vanliga delar av sjukhusvård men kan ge lite värde till våra patienter. Praxis som ses över i TWDFNR-serien representerar inte” svartvita ” slutsatser eller kliniska övningsstandarder, men är avsedda som utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner bland hospitalister och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen., https://www.choosingwisely.org/

kliniskt SCENARIO

en 74-årig man med en historia av diabetes och gastrointestinal blödning två månader tidigare, presenterar med illamående/kräkningar och diarré efter att ha ätit okylda rester. Body mass index är 25. Labs är unremarkable förutom ett blodureakväve på 37 mg/dL, serumkreatinin på 1,6 mg/dL upp från 1,3 och antalet vita blodkroppar på 12 k / µL. Han är afebril med blodtryck på 100/60 mm Hg. Han bor ensam och är helt ambulatorisk vid baslinjen., Akutmottagningens läkare begär observationsantagning för ” dehydrering / gastroenterit.”Den admitting hospitalist order intermittent pneumatisk kompression (IPC) för venös tromboembolism (VTE) profylax.

bakgrund

American Public Health Association har kallat VTE profylax en ”folkhälsokris” på grund av klyftan mellan befintliga bevis och genomförande.1 incidensen av symptomatisk djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE) hos inlagda medicinska patienter som hanteras utan profylax är 0,96% och 1.,2%, respektive, 2 medan den hos asymtomatiska DVT hos inlagda patienter är cirka 1, 8%.2,3 IPC används i stor utsträckning, och ett internationellt register på 15,156 sjukhus akut sjuka medicinska patienter fann att 22% av amerikanska patienter fick IPC för VTE-profylax jämfört med 0,2% av patienterna i andra länder.4

VARFÖR DU KANSKE TROR att TIK ÄR DET BÄSTA ALTERNATIVET FÖR VTE PROFYLAX I MEDICINSK VÅRDAVDELNING PATIENTER

Den främsta anledningen till kliniker väljer att använda TIK för VTE profylax är önskan att undvika risk för blödning i samband med heparin., American College of Chest Physicians antitrombotic guideline 9th edition (ACCP-AT9) rekommenderar mekanisk profylax för patienter med ökad risk för trombos som antingen blöder eller har ”hög risk för större blödning.”5 riktlinjen ansåg att patienter hade en överdriven blödningsrisk om de hade ett aktivt gastroduodenal sår, blödning under de senaste tre månaderna, ett trombocytantal under 50 000 / ml eller mer än en av följande riskfaktorer: ålder ≥ 85, leversvikt med INR >1.,5, svår njursvikt med GFR <30 mL/min/m2, ICU/CCU inträde, central venös kateter, reumatisk sjukdom, nuvarande cancer eller manligt kön.5 IPC undviker också risken för heparininducerad trombocytopeni, vilket är ett sällsynt men potentiellt förödande tillstånd.

tidigare studier har visat att IPC minskar VTE i högriskgrupper som ortopediska, kirurgiska, trauma och strokepatienter. Den största systematiska översynen av ämnet fann 70 studier av 16 16 164 högriskpatienter och drog slutsatsen att IPC minskade graden av DVT från 16,7% till 7,3% och PE från 2,8% till 1,2%.,6sedan publiceringen av denna systematiska granskning publicerades en ytterligare stor randomiserad studie av immobila patienter med akut stroke, som fann en minskning av den proximala DVT: s sammansatta endpoint vid screeningkompression ultraljud eller symptomatisk proximal DVT från 12,1% till 8,5%.En annan systematisk genomgång av 12 studier av högriskpatienter fann att IPC gav en relativ risk på 0, 5 (95% CI: 0, 20-1, 23) för DVT, även om detta resultat inte var statistiskt signifikant.,En Cochrane-granskning av studier som jämförde IPC i kombination med farmakologisk profylax med enbart farmakologisk profylax vid högrisktrauma och kirurgiska patienter fann slutligen reducerat PE för kombinationen.9

varför IPC kanske inte är lika användbart för medicinska patienter

IPC-enheter används ofta inte eller slås på. En studie på två universitetsanslutna nivå ett traumacenter fann att IPC fungerade korrekt hos endast 19% av traumapatienterna.,10 i en annan studie av gynekologiska onkologipatienter fungerade 52% av IPCs felaktigt och 25% av patienterna upplevde lite obehag, besvär eller problem med extern pneumatisk kompression.11 rodnad, klåda eller obehag citerades av 26% av patienterna, och patienterna tog bort IPCs 11% av den tid då sjuksköterskor lämnade rummet.11, 12 i en annan studie inträffade hudfördelning hos 3% av IPC-patienterna jämfört med 1% i kontrollgruppen.,7

oro över en möjlig koppling mellan IPC och ökad fallrisk höjdes genom en rapport från 2005 om 40 fall av Pennsylvania Patient Safety Reporting System,13 och IPC stod för 16 av 3,562 sjukhusfall enligt Boelig och kollegor.14 Ritsema et al. fann att de viktigaste upplevda hindren för IPC-överensstämmelse enligt patientundersökningar var att enheterna ”förhindrade att gå eller gå upp” (47%),” var tethering eller trassel ”(25%) och” väckte patienten från sömn ” (15%).,15

IPC-enheter skapas inte lika, skiljer sig åt i ” anatomisk placering av ärmplagget, antal och placering av luftblåsor, mönster för kompressionscykler och varaktighet av inflationstid och deflationstid.”16 jämförande effektivitet kan variera. En studie som jämförde en snabb inflation asymmetrisk kompressionsanordning av Venaflow med en sekventiell omkretskompressionsanordning av Kendall i en högriskpopulation efter knäbyte gav DVT-hastigheter på 6,9% respektive 15% (p = .007).,16,17 dessutom kan typen av hylsa och enhet påverka komfort och överensstämmelse eftersom vissa ärmar anses vara ”andningsbara.”

kanske viktigast är data som stöder IPC-effekt i allmänna medicinska ward-patienter praktiskt taget obefintliga. Ho: s metaanalys av IPC efter att ha exkluderat kirurgiska patienter fann en relativ risk (RR) på 0, 53 (95% CI: 0, 35-0, 81, p < .01) för DVT i nio studier och en icke-statistiskt signifikant RR på 0, 64 (95% CI: 0, 29-1, 42. P = .27) för PE i sex försök.,6 men om högriskpopulationer som trauma, kritisk vård och stroke utesluts, är den enda återstående studien ett brev till redaktören som publicerades 1982 som jämförde 20 patienter med instabil angina som behandlades med IPC med 23 kontroller och fann en oväsentlig minskning av screenad VTE.,Med tanke på den nära fullständiga bristen på data som stöder IPC hos medicinska patienter, bedömer ACCP-AT9-riktlinjen styrkan i bevisrekommendationen att endast använda IPC hos medicinska patienter som för närvarande blöder eller löper hög risk för större blödning som ”2C”, vilket definieras som ”svag rekommendation” baserat på ”lågkvalitativa eller mycket lågkvalitativa bevis.”19 på samma sätt rekommenderar den senaste American College of Physicians guidelines (2011) farmakologisk profylax för medicinska patienter snarare än IPC, förutom när blödningsrisken överstiger den troliga fördelen med farmakologisk profylax., Riktlinjerna rekommenderar specifikt mot graderade kompressionstrumpor med tanke på bristen på effekt och ökad risk för hudavbrott.20

IPC är dyrt. Kostnaden för pneumatiska kompressionsstövlar citeras i litteraturen vid $120 med ett intervall på $80-$250.21 dessutom var patienterna i genomsnitt 2,5 par per sjukhusvistelse.22 En online-sökning för konsumentpriser avslöjade ett par knä-längd Covidien 5329 komprimering ärmar på $299.19 per pair23 och knä-längd Kendall 7325-2 komprimering ärmar på $433.76 per pair24 med pumpar som kostar $7,518.07 för Venodyne 610 Fördel,25 $6,965.,98 för VenaFlow Elite,26 och $5,750.50 för Covidien 29525 700-serien Kendall SCD.27 att använda dessa priser skulle dock vara överskattningskostnader eftersom sjukhusen inte betalar detaljhandelspriser. En tidigare kirurgisk kostnads – / nyttoanalys använde en prevalens på 6,9% och en 69% minskning av DVT.28 nya data visade dock att VTE-incidensen hos 31 219 medicinska patienter endast var 0.57% och RR för ett stort VTE-förebyggande initiativ var en oväsentlig 10% minskning.29 även om vi använder en VTE-prevalens på 1% för det allmänna medicinska golvet och 0.,5% rr minskning, 200 patienter skulle behöva behandlas för att förhindra en symptomatisk VTE och skulle kosta ca $24,000 för IPC ärmar ensam (uppskattning $120 per patient) utan factoring i ytterligare kostnader för pump inköp eller hyra och sex ytterligare episoder av förväntad hud uppdelning. I jämförelse med kostnaden för VTE behandling varierar från $7,712 till $16,644.30

VAD SKA VI GÖRA ISTÄLLET?

För det första bör man överväga om VTE-profylax behövs baserat på riskbedömning., Enligt Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) är den mest använda riskstratifieringsmodellen University of California San Diego ”3 bucket model” (Tabell 1) härledd från tabeller i ACCP-AT8-riktlinjer.31den Caprini riskbedömningsmodellen har validerats för kirurgiska patienter, men AHRQ erbjuder varningar relaterade till verktygets komplexitet, svårigheten många platser har integrerat det i ordersatser och den negativa erfarenheten av Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Konsortiet inskrivna 43 sjukhus med stor majoritet med hjälp av Caprini riskbedömningsmodell, men det misslyckades med att minska VTE hos medicinska patienter.Alternativt rekommenderar ACCP-AT9 riktlinjerna Padua prediction score för riskbedömning av medicinska patienter (Tabell 2). VTE förekommer hos 0, 3% av lågriskpatienterna (Padua score < 4) och 11, 0% av högriskpatienterna (Padua score ≥4). Om IPC används i lågriskpopulationerna med en förväntad VTE-frekvens på 0, 3, skulle 666 patienter behöva behandlas för att förhindra en VTE., Behandling 666 patienter skulle kosta $79,920 för IPC ärmar ensam plus på $5 500-7 500 dollar per pump och resultera i ytterligare 20 episoder av nedbrytning av huden. IPC bör därför reserveras för högriskpopulationer med kontraindikationer för farmakologisk profylax.

rekommendationer

• VTE-risken för patienter med allmänmedicinsavdelning bör bedömas, helst med riskbedömningsmodellerna ”3 bucket” eller Padua.
• för lågriskpatienter är ingen VTE-profylax indicerad., Ambulation bör uppmuntras för lågriskpatienter.
• om profylax är indicerat bör blödningsrisken bedömas för att fastställa en kontraindikation för farmakologisk profylax. Om det finns överdriven blödningsrisk kan behandling med IPC övervägas även om det bara finns data för att stödja detta i högriskpopulationer som kirurgiska, stroke, trauma och kritiska vårdpatienter.
• Om du använder IPC, bör strategier som säkerställer överensstämmelse och överväger patientkomfort baserat på typ och placering av ärmar implementeras.,
• kombinerad IPC och farmakologisk profylax bör användas för högrisktrauma eller kirurgiska patienter.

slutsatser

inga nuvarande bevis stöder IPC-effekt hos Allmänna Medicinska ward-patienter trots dess utbredda användning; därför behövs prospektiva studier i denna population. Med tanke på kostnader, potentiella biverkningar och osäker effekt hos allmänmedicinska patienter bör IPC reserveras för kirurgiska, trauma, kritisk vård eller strokepatienter. Det kan övervägas för måttliga till högriskmedicinska patienter med hög blödningsrisk., Vårt kliniska scenario blödde patienten under de senaste tre månaderna (oddsförhållande för blödning 3, 64; 95% CI, 2, 21-5, 99).32 på grundval av den ökade risken kan en plikttrogen hospitalist frestas att beställa IPC. Men med tanke på att vår patient är ambulatorisk, sliter ofta och har en förväntad observationsvistelse på mindre än 48 timmar anses han vara låg risk för VTE (Tabell 1). Dessutom bekräftar hans Padua-poäng på två sin låga riskstatus (Tabell 2). Ingen VTE profylax skulle anges.,

tror du att detta är en praxis med lågt värde? Är detta verkligen en ”sak vi gör utan anledning?”Dela vad du gör i din praktik och delta i konversationen online genom att retweeting det på Twitter (#TWDFNR) och gilla det på Facebook. Vi inbjuder dig att föreslå idéer för andra” saker vi gör utan anledning ” ämnen genom att maila.

upplysningar

författarna har inget att avslöja.