Figur 3: representativa fluoresceinangiografi bilder av båda ögonen. Det finns mer hyperfluorescerande drusen än sett på fundoscopic examen.,

differentialdiagnos

• åldersrelaterad makuladegenerering (relaterad fall / relaterad handledning)
• glomerulopati-associerad drusen (inklusive C3 glomerulopatier)
• mönster makuladystrofi (PRPH2 mutation, ABCA4 mutation)
• Autosomal dominant radial drusen (Alias., familjär dominerande drusen, Malattia Leventinese, Doyne honeycomb retinal dystrofi på grund av EFEMP-1/fibulin-3 mutation)
• North Carolina isär dystrofi (PRDM13 mutation)
• Sorsby isär dystrofi (TIMP3 mutation)
• Cuticular drusen

KLINISK KURS

patienten förblev visuellt asymtomatiska, och hon fortsatte att följa hennes njurfunktion regelbundet med henne nephrologist. Efter noggrann rådgivning av de begränsade uppgifterna om behandling och prognos för drusen hos patienter utan AMD bestämde hon sig för att starta om hennes AREDS-vitaminer., Hon fokuserade sina ansträngningar på att minimera sina riskfaktorer, inklusive kontroll av blodtryck, vikt, kost och undvikande av rökning. Dessutom fick hon ett Amsler-rutnät för att övervaka nya visuella symptom. På grund av hennes avstånd från University of Iowa bestämde patienten sig för att följa lokalt och bara återvända om hon utvecklade visuella symptom.

hon återvände till kliniken två år senare med nya skuggor och bländning i vänstra ögat större än höger, vilket började efter en nyligen transitorisk ischemisk attack. Hon hade också en ny diagnos av antifosfolipid antikroppssyndrom., Ingen okulär strukturell orsak identifierades och hennes drusen förblev stabil utan komplikationer.

diagnos

glomerulopati-associerad drusen (tidigare typ II membranoproliferativ glomerulonefrit-associerad drusen)

diskussion

etiologi/epidemiologi

klassificeringen av glomerulopati har nyligen genomgått förändringar, och litteraturen börjar anta ny terminologi. Tidigare kallades den underliggande njursjukdomen associerad med drusen i näthinnan typ II membranoproliferativ glomerulonefrit (MPGN)., Med ny förståelse av sjukdomen har den underliggande njursjukdomen som inkluderade MPGN omklassificerats till C3 glomerulopatier med undergrupper som heter dense deposit disease (DDD) och C3 glomerulonefrit (c3gn). Både DDD och c3gn faller under komplementmedierad sjukdom, jämfört med immunkomplexmedierad sjukdom. Den associerade retinala sjukdomen har mindre konsensus om terminologi och kallas glomerulopati-associerad drusen, glomerulonephritis-associerad drusen, tidig debut drusen eller basal laminar drusen.

C3 glomerulopatier är sällsynta sjukdomar., Förhållandet mellan kvinnor och män för njursjukdom är 1:1 och retinal sjukdom är 2,7:1 till 1: 1,5. Medelåldern för uppkomsten av njursjukdom är 30±19 år för c3gn och 19±18 år för DDD. Retinala förändringar har en tidig start med medelåldern 41±21 år i en serie och så tidigt som tonåren i en annan.

patofysiologi

den huvudsakliga avvikelsen i C3 glomerulopati och den associerade retinala sjukdomen är den alternativa komplementvägen. Den vanligaste mutationen är i komplementfaktor H (CFH, kromosom 1q32-q32.,1), men andra komplementväggener har associerats med sjukdomen, inklusive CFI, MCP, CFB och CFHR5. Dessa mutationer är ofta förlust av funktion av komplementhämmare och därmed leder till ökad aktivitet av komplementkaskaden.

CFH spelar en integrerad roll som ett protein i den alternativa komplementvägen, och det verkar för att binda C3b och öka nedbrytningen av c3bbb-omvandlingen. CFH fungerar också som en komplementfaktor i (CFI) kofaktor, som också hämmar C3B., CFH-mutationer har associerats med ett antal sjukdomar inklusive Alzheimers sjukdom, åldersrelaterad makuladegeneration, C3 glomerulopatier, cuticular drusen och meningokocksjukdomskänslighet. Till exempel är Y402H-mutationen av CFH associerad med en 3-faldig ökad risk för åldersrelaterad makuladegenerering. Detta Y402H variant av CFH visar en ännu högre föreningen i dem med cuticular drusen. En annan makulär sjukdom som presenterar med drusen, autosomal dominant radial drusen, är inte associerad med CFH-mutationer., I glomerulopati-associerad drusen är en molekylär diagnos inte alltid tillgänglig i publicerade studier, men en CFH-mutation hittades hos alla patienter med molekylära data tillgängliga i en studie.

både ögat (dvs choriocapillaris/Bruchs membran/retinal pigmentepitel gränssnitt) och njuren (dvs kapillär tuft/glomerulär basalmembranepitel gränssnitt) saknar membranbundna regulatorer av komplementkaskaden, vilket indikerar att båda sannolikt påverkas av en gemensam sjukdomsprocess., Utan dessa regulatorer otillbörligt aktiverade komplement kaskad leder till skador och efterföljande uppbyggnad av insättningar i näthinnan hos patienter med glomerulonefrit, och är ofta förväxlas med åldersrelaterad makuladegeneration hos en patient alldeles för ung för sjukdomen. På histopatologi liknar dessa avlagringar morfologiskt avlagringarna i njuren. Det finns PAS-positivt material i de koroidala blodkärlen och i Bruchs membran över en tunn choroid., Intressant, avlagringar av två typer av glomerulonefrit (membranös glomerulonefrit och poststreptokock glomerulonefrit) har omfattande likhet på histokemisk, immunhistokemisk och ultrastrukturell utvärdering i jämförelse med drusen av åldersrelaterad makuladegeneration (Tabell 1)., Trots den kliniska likheten av glomerulopati-associerade drusen och drusen av AMD, AMD och njursjukdom inte har en hög tillfällighet, och kan återspegla en mer lokal aktivering av komplementkaskaden begränsas till näthinnan i AMD som påverkas både av genetik och miljö.

Tabell 1: jämförelse av Drusentyper. De olika egenskaperna på histokemisk, immunokemisk och ultrastrukturell utvärdering av patienter med åldersrelaterad drusen, membranös glomerulonefrit och poststreptokock glomerulonefrit., Tabellen visas i Mullins et al. 2001 . Reproduceras med tillstånd.

tecken/symtom

patienter med glomerulopatiassocierad drusen är ofta asymtomatiska. I en serie av 23 patienter med komplementmedierad glomerulonefrit hade nio patienter och 17 ögon retinala egenskaper relaterade till njursjukdom, men endast fem patienter (22%) och sex ögon (13%) hade synförlust. Metamorfopsi kan signalera underliggande koroidal neovaskulärt membran (CNVM), som utvecklas i 10% av individerna. I likhet med AMD finns det rapporter om synförlust på grund av retinal geografisk atrofi., Synförlust kan också indikera en associerad central serös korioretinopati (CSCR), som kan utvecklas på grund av samtidig steroidanvändning och inte den underliggande njur – /retinala sjukdomen.

på dilaterad fundus-examen är det vanligaste retinala fyndet i C3 glomerulopati basal laminar drusen. Dessa drusen är ofta närvarande vid den första undersökningen av patienten, men hos vissa unga ungdomar kan drusen vara frånvarande. Dessa drusen är många, små, gula lesioner klustrade i den temporala delen av makula, och är symmetriska mellan de två ögonen., Ju längre patienten har sjukdomen, desto större antal och storlek av drusen och desto större är risken för komplikationer, oberoende av patientens ålder. I en serie hade alla patienter med CNVM glomerulopati för > 15 år.

test/Laboratory work-up

differentialdiagnosen för fynd i glomerulopati-associerad drusen inkluderar åldersrelaterad makuladegeneration, mönstermakulär dystrofi, autosomal dominant radial drusen, North Carolina macular dystrophy, Sorsby macular dystrophy, cuticular drusen och C3 glomerulopaties., Typiskt är fundus utseende på dilaterad examen i inställningen av njursjukdom ofta mycket stödjande för diagnosen. Drusen i en typisk fördelning hos en ung patient med biopsi-beprövad C3 glomerulopati är nästan säkert på grund av patientens underliggande njursjukdom.

ytterligare funktionstester utförs ofta inte eller krävs, men det finns rapporter om onormala funktionstester i glomerulopatiassocierad drusen., Elektrookulografi (EOG) kan ha låga Ardenförhållanden med en normal elektroretinografi (ERG) som visas i en serie av tre patienter med det typiska fundusutseendet. Mild synfältsförlust, färgvisionsavvikelser på Farnsworth D-15-Testet, långvarig mörk anpassning och fördröjd, men normal Amplitud ERGs rapporterades i en annan studie.

patienter kommer ofta att ha urinanalys utförd för hematuri och kommer att visa nefrotiskt intervall proteinuri och hematuri., I det senare diagnostiska arbetet är njurbiopsi ett viktigt diagnostiskt verktyg, och C3 glomerulopati-patienter kommer att ha C3-deponering i det glomerulära basalmembranet på immunofluorescenspreparat. Andra funktioner på biopsi inkluderar variabel ljusmikroskoputseende, elektronmikroskopiskt utseende och immunoglobulinavsättning.

Imaging

den mest användbara modaliteten vid diagnos och övervakning av C3 glomerulopati-associerad drusen är optisk koherens tomografi (okt)., OCT kan hjälpa visualisera basal laminar drusen och tillhörande retinal pigmentepitel (RPE) avdelningar. Ibland används fluoresceinangiografi (FA)och kan visa ett större antal lesioner i näthinnan än sett på Oktober. OCT är dock att föredra på grund av dess icke-invasiva modalitet.

behandling/ledning/riktlinjer

en nephrologist bör hantera behandling av njursjukdom. Behandling av sjukdomen är ofta inriktad på anti-komplementterapier, angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi) och angiotensinreceptorblockerare (ARB)., Ytterligare terapier kan innefatta lipidsänkande medel, plasmaterapi och anti-cellulär terapi. Även vid behandling är njurfunktionen variabel.

behandling av okulär sjukdomskomplikationer från C3 glomerulopati saknar starka bevis, och många behandlingsbeslut härrör från kunskap om behandling av vanligare sjukdomar som åldersrelaterad makuladegenerering. Fotodynamisk terapi (PDT) är ofta en stöttepelare för behandling av CNVM. Terapin används emellertid inte för JUXTAFOVEAL CNVM på grund av den potentiella synförlusten., Det har förekommit fallrapporter om framgångsrik behandling med anti-vaskulära endoteliala tillväxtfaktorer (VEGF) terapier ranibizumab och aflibercept.

AREDS vitaminer används ofta i icke-exudativ AMD för att förhindra progression till neovaskulär AMD. Inga data avseende användning av dessa tillskott i glomerulopatiassocierad drusen finns dock tillgängliga., På grund av likheterna mellan glomerulopati-associerad drusen och AMD i patofysiologi och naturhistoria, kommer vissa patienter att välja att använda dessa tillskott, men försiktighet bör rekommenderas på grund av deras nedsatt njurfunktion och brist på verifierade behandlingsbevis.

rekommendationer om visuellt asymptomatiska patienter är kontroversiella utan överenskommelse om behovet av screeningprov. Njursjukdomen korrelerar inte med svårighetsgraden av retinal sjukdom, och därför kan en tröskel för ögonundersökningar inte göras., Trots detta, som med alla patienter, bör regelbundna dilaterade tentor utföras för att upptäcka andra ögonsjukdomar tidigt.,Drusen på okt och FA

symptom

• ofta visuellt asymtomatiska
• Metamorphopsia
• suddig syn
• hematuri

behandling/hantering

• observation för asymptomatisk ögonsjukdom
• involvering av nephrologist för njursjukdom
• PDT eller anti-VEGF (off-label) för Cnvm