lakunära infarkter orsakas huvudsakligen av småkärlsjukdom som ockluderar en liten perforerande artär. Vid obduktion utmärkte Fisher1 2 typer av underliggande vaskulär patologi: lipohyalinos och mikroateromatos. Lipohyalinosis var närvarande huvudsakligen hos patienter som hade högt blodtryck under livet, medan lacunes Fisher fann var små, flera och asymptomatiska. Mikroateromatos hittades huvudsakligen hos patienter med enstaka, större, symptomatiska lakunes., Periventrikulär vit substans hypodensiteter på CT, eller så kallad leukoaraios (LA), orsakas också av lipohyalinos av vit substans som perforerar små artärer.2 LA har också förknippats med högt blodtryck.3 tidigare fann vi att lacunar strokepatienter med ≥1 asymptomatiska lakunära infarkter på CT hade LA och högt blodtryck betydligt oftare än patienter utan asymptomatiska små djupa infarkter.4 dessutom fann vi att de symptomatiska lakunära infarkterna var större än de asymptomatiska. Dessa data överensstämde med Fishers patologiska fynd., Från dessa data hypoteser vi att de två typerna av underliggande småkärlspatologi (lipohyalinos och mikroateromatos) kunde särskiljas under livet och att högt blodtryck, särskilt svår hypertoni, är starkare relaterad till lipohyalinos.4 patologiska studier föreslog att termen ”arterioloskleros” skulle vara lämpligare än lipohyalinos, även om orsakerna till denna preferens skilde sig mellan studier.,2,5

resultat från kliniska studier, 6, 7 studier på cerebrovaskulär reaktivitet8, 9 eller cerebralt blodflöde, 10, 11 och studier i neurologiskt normala människor12, 13 överensstämmer med Vår hypotes. Ytterligare bevis på att en liknande småkärl vaskulopati ligger till grund för både LA och flera små djupa infarkter kom från en uppföljnings CT-studie som visade markant progression av båda fenomenen, främst hos lacunar strokepatienter.Två andra studier visade också progression av vita substansen lesioner i lacunar stroke.,15,16 Vissa forskare fann inget bevis till förmån för hypotesen på 2 olika typer av lacunar strokes17,18 eller tidigare konstaterat att liknande underliggande patologi i tyst lacunar stroke och LA är fortfarande oklart.19 Det är okänt hur lesionsprogression påverkar prognosen efter en första lacunar stroke. Om patienter med en enda symtomatisk lacunar stroke skulle ha bättre prognos över tiden än de med samtidig tysta lacunar lesioner, skulle detta ge ytterligare argument till förmån för 2 olika typer av lacunar stroke., För att testa denna hypotes utförde vi en uppföljningsstudie på 339 patienter med första lacunar stroke.

patienter och metoder

patienter registrerades i Maastricht Strokeregistret, vilket är ett prospektivt register vid Universitetssjukhuset i Maastricht av alla strokepatienter >18 år med symptom som varar >24 timmar.14 patienter registrerades prospektivt och i följd mellan juli 1987 och mars 1992. Den senaste uppföljningen slutfördes i maj 1995.,

alla patienter undersöktes så snart som möjligt efter inträde eller vid det första poliklinikbesöket. Rutinundersökningar inkluderade standardblod-och urinanalyser, ett 12-bly EKG, en lungröntgen, ultraljudsstudier och en cerebral CT-skanning eller MR. Vid tidpunkten för att patienten inkluderades i denna studie var Mr inte tillgänglig för regelbunden användning, så neuroimaging data baserades på CT. Ekokardiografi, 24-timmars (Holter) övervakning och cerebral angiografi utfördes hos utvalda patienter. Data registrerades på standardformulär.,

Lacunar infarkt definierades som ett akut stroke syndrom med en CT-lesion som är kompatibel med ocklusion av en enda perforerande artär, bestående av en subkortisk (basala ganglier, inre kapsel, hjärnstammen), liten, kraftigt avgränsad hypodensskada med en diameter <15 mm., Om ingen sådan skada var synlig eller om ingen CT utfördes använde vi de fastställda kriterierna för ensidiga motor-och / eller sensoriska tecken som involverade hela minst 2 av de 3 kroppsdelarna (ansikte, arm, ben) utan störning av medvetande, visuella fält, språk eller andra kortikala funktioner. Vi utmärkte 4 lacunar syndrom: ren motorslag, sensorimotorslag, ren sensorisk stroke och ataktisk hemipares/dysartri klumpig handsyndrom.,20

två neurologer med kunskap om typ och trolig plats för stroke men som var förblindade för utfallsdata undersökte CT-skanningarna separat och självständigt, som beskrivits tidigare.4 Vid oenighet försökte vi nå samförstånd genom argument. Om konsensus inte kunde uppnås ansågs CT negativt för den aktuella punkten. En tyst hjärninfarkt definierades som beskrivet någon annanstans.Vi skilde patienter med ≥1 asymtomatiska lakunära lesioner på CT (LACI+) från patienter utan sådana lesioner (LACI−)., För att kontrastera båda typerna ytterligare jämförde vi lacunar-patienter med minst 1 asymptomatiska lacunar-lesioner och LA (LACI+/+) jämfört med patienter med ingen av dessa egenskaper (LACI−/−).,(DM; känd diabetes, behandlad eller ej; fasteglukos >7 mmol/L; eller en postprandial nivå >11 mmol/l vid minst 2 separata tillfällen före eller minst 3 dagar efter stroke), ischemisk hjärtsjukdom (känd eller behandlad angina pectoris, närvaron av en gammal (>6 veckor) myokardinfarkt eller typiska EKG-förändringar) och signifikant carotidstenos (en minskning av diametern av >50% av den ipsilaterala inre halspulsådern dokumenterad på icke-invasiv undersökning med ultraljud eller angiografi)., Handikapp bedömdes med den modifierade Rankin poäng.22 vi använde också den modifierade Rankin-poängen för att mäta initial stroke svårighetsgrad. Även om vi insåg att Rankin-skalan inte var utformad för att mäta graden av funktionellt handikapp i den akuta strokefasen, bestämde vi oss för att använda denna skala på grund av dess förtrogenhet och bekvämlighet i applikationen. Vi dikotomiserade Rankin-poängen i 2 kategorier, funktionellt oberoende (Rankin-poäng på 0, 1, 2 eller 3) och funktionellt beroende (Rankin-poäng på 4 eller 5), för statistiska analyser av funktionellt resultat., Kronisk obstruktiv lungsjukdom la definierades som fokal eller diffus hypodensitet i den periventrikulära eller djupa vita substansen, som inte involverar cortex, med dåligt definierade marginaler för att skilja den från infarkt. För diagnos av återkommande stroke måste det finnas tecken på antingen ett nytt neurologiskt underskott eller försämring av ett förutvarande underskott som inte kunde tillskrivas en bieffekt av läkemedelsbehandling eller interkurrent sjukdom som inträffade minst 72 timmar efter den första stroke., Patienter som lider av försämring av daglig funktion utan sådana nya underskott registrerades inte som återkommande strokefall. Nya asymtomatiska lesioner vid upprepad datortomografi inkluderades inte heller. Subtypen av den återkommande stroke definierades genom CT eller enbart från klinisk information om ingen CT utfördes. För de olika ischemiska återkommande stroke subtyperna användes samma definitioner som för den första händelsen.,

intracerebral blödning registrerades som en återkommande stroke om CT visade en hyperdense lesion radiologiskt kompatibel med ett intracerebralt hematom eller om den kliniska bilden var starkt suggestiv för intrakraniellt hematom om ingen skanning gjordes. Dessa var främst patienter som dog inom 2 dagar efter strokedebut med tecken på transtentoriell herniation men utan observerade initiala fokala abnormiteter eller som hade allvarligt deprimerat medvetande med rapporterad huvudvärk, kräkningar eller båda omedelbart efter strokedebut.,23 ingen av patienterna med intracerebral blödning som återkommande stroke använde antikoagulantia.

Vi utförde en tvärsnittsuppföljning. Ingen patient förlorades för uppföljning. Data från patienter som återtas till vårt sjukhus efter en återkommande stroke erhölls. Uppgifter om patienter som fortfarande regelbundet besöker polikliniken registrerades. Om patienter inte längre besökte polikliniken var vårt första steg en vanlig telefonintervju hos patientens Allmänläkare., Om patientens Allmänläkare var Okänd eller om patienten hade flyttat ut ur Maastrichtområdet intervjuade vi patienten eller patientens släktingar via telefon. Vi besökte också vårdhem om patienten togs in i en sådan institution och fick relevanta uppgifter från patientjournaler eller genom att intervjua den behandlande läkaren.,

dödsorsaken definierades som den första stroke, återkommande stroke, hjärtinfarkt, annan hjärtsjukdom, icke-hjärtkärlhändelser, lungsjukdom, cancer, någon annan specifik dödsorsak till följd av den första eller återkommande stroke, hjärtinfarkt, annan hjärtsjukdom, annan kärlsjukdom eller plötslig död.

studiepopulation

av 998 första någonsin cerebral infarkt patienter, 339 (34%) hade lacunar stroke. Av dessa hade 333 minst 1 CT när de hade den första stroke., Av de 48 patienter med återkommande stroke togs 37 patienter in på vårt sjukhus, och i 36 av alla återfall (75%) gjordes en CT.

medelvärde±SD tid mellan första stroke och slutlig uppföljning var 785±479 dagar för gruppen med asymtomatiska lesioner och 865±545 dagar för gruppen utan. För de överlevande var den genomsnittliga uppföljningstiden 872±459 dagar för gruppen med asymtomatiska lesioner och 953±526 dagar för dem utan.

statistisk analys

för båda lakunära subtyper beräknade och jämförde vi baslinjeegenskaper ., Med samma tester jämförde vi 30-Dag, 1-år och total mortalitet; 30-Dag, 1-år och total strokeåterfall; och ultimat funktionellt resultat mellan strokeundertyper. Vissa föreningar testades med multivariat logistisk regressionsanalys. Cox regressionsanalyser för överlevnad och stroke återfall gjordes med lacunar subtyp läggs till standardmodellen; senare, la sattes för att leta efter betydande prediktorer i en tidsberoende analys., Vi konstruerade Kaplan-Meier kurvor för överlevnad och för överlevnad fri från återkommande stroke med lacunar subtyp som de olika strata och med log-rank tester för betydelse. För jämförelsen av återkommande stroke subtyper använde vi univariate χ2-analys.

resultat

dödlighet

återkommande Stroke

det var dubbelt så många återkommande stroke i Laci+-gruppen (Tabell 1) i slutet av uppföljningen. Även om punktskattningen av frekvensen av återkommande stroke eller för 30-dagars stroke i Laci + jämfört med LACI− var 4, 08, var skillnaden inte statistiskt signifikant. Cox-regression detekterade DM (OR, 2, 08; 95% CI, 1, 12 till 3, 88; p=0, 021) och LACI+ jämfört med LACI− (OR, 1, 94; 95% CI, 1, 08 till 3, 48; P=0, 025) som oberoende prediktorer för strokeåterfall., Sex återkommande stroke var intrakraniella blödningar, och 5 av dessa inträffade i LACI+ – gruppen, som utgör en fjärdedel av alla återkommande i denna grupp, medan endast 4% av återkommande var blödningar i LACI-gruppen (Tabell 2). Av de 14 icke-lakunära återkommande infarkterna inträffade 9 i LACI-gruppen. Kaplan-Meier kurvor för överlevnad fri från återkommande stroke visas i Figur 2. LACI + hade mindre gynnsam överlevnad utan stroke än LACI – (log-rank test, P=0, 0121).

funktionellt utfall i slutet av uppföljningen

begränsad analys av LACI+/+ och LACI-/−

diskussion

i denna ganska stora, väldefinierade grupp av lacunar strokepatienter fann vi högt blodtryck och LA att vara associerad med lacunar stroke med ≥1 tysta, djupa, små ischemiska lesioner på CT. Detta fynd överensstämmer med det från vår första, mindre serie.,4 patologiska studier visade att medullär småkärlsarterioloskleros var den underliggande vaskulopatien i LA.2,5 därför hypoteser vi att små kärl arterioloskleros kan vara den viktigaste underliggande vaskulopati hos lacunar strokepatienter med samtidig små, djupa, tysta lesioner, med högt blodtryck som en viktig riskfaktor, kanske med allvarligare hypertoni är ännu viktigare.4 vissa författare fann inga bevis till förmån för denna hypotes, men deras studiedesign tillät inte tillförlitliga slutsatser i detta avseende.,17,18 andra upprätthöll dock tanken på 2 olika typer av lacunar stroke.6-8, 10,12, 13 en CT-uppföljningsstudie stödde hypotesen och visade att lesioner utvecklades över tiden trots sedvanlig sekundär strokeförebyggande behandling.14 i motsats till våra resultat upptäckte Corea et al24 inte ett samband mellan förekomsten av tysta skador och prognos, men deras serie var nästan 5 gånger mindre än vår.,

våra nuvarande resultat lägger till bevis för tanken på 2 olika lacunar stroketyper eftersom prognosen skilde sig mellan de 2 grupperna, med en mer ogynnsam prognos för patienterna med ≥1 tysta lesioner på CT. Skillnaden i prognos var ännu mer uttalad när vi kontrasterade grupperna mer skarpt genom att jämföra LACI + / + patienter med LACI−/− patienter., Därför, eftersom riskfaktorer skiljer sig åt, skiljer sig associationerna med LA, lesionsprogressionen skiljer sig åt och prognoserna skiljer sig åt, man kan väl tala om 2 lakunära strokeenheter med olika underliggande vaskulopatier: atheromatos i små kärl hos de flesta patienter med en enda symptomatisk lakunär stroke och arterioloskleros hos dem med ≥1 tysta lakunära lesioner. Arterioloskleros är också den vanligaste underliggande vaskulopati vid primär intracerebral blödning, med högt blodtryck som den viktigaste riskfaktorn.,25,26 Lakunärinfarkt och högt blodtryck är prediktorer för primär intracerebral blödning, medan vita materiaskador också är relaterade till primär intracerebral blödning.27 Samuelsson et al28 hittade 15% av stroke återfall i första lacunar infarkt att vara blödning. Det faktum att en fjärdedel av alla återkommande stroke hos våra patienter med ≥1 tysta lesioner och en tredjedel av den mer valda gruppen var primär intracerebral blödning ytterligare upprätthåller idén om arterioloskleros som den underliggande vaskulopati hos dessa patienter.,

tidigare fann vi att de flesta första symtomatiska lakunära infarkter är belägna i det område som levereras av den främre koroidala artären, medan de flesta asymptomatiska lesioner var belägna i det område som levererades av lentikulostriat penetratorerna.4,29 förutom att vara heterogen när det gäller den patologiska kärlväggen reaktion på högt blodtryck, dessa 2 olika vaskulära system skiljer sig i känslighet för högt blodtryck: mer allvarlig hypertoni kan krävas för utveckling av arterioloskleros., Frånvaro av minskad nattlig blodtrycksdippning kan spela en roll eftersom den var relaterad till närvaron av LA.30,31 detta återstår dock för ytterligare studier. En annan möjlighet är att allvarlig hypertoni och cerebral arterioloskleros har en vanlig, fortfarande okänd orsak.

det är uppenbart att de 2 typerna av lacunar stroke inte utesluter varandra. Mer än 1 patofysiologisk mekanism kan vara närvarande i de olika ischemiska stroke subtyperna.,32 Cupini et al33 nyligen funnit en stark koppling mellan nedsatt cerebrovaskulär reaktivitet och förekomsten av tyst subkortikala infarkter, vilket pekar på en roll för hemodynamiska faktorer i denna patientgrupp. Hypertoni är en särskilt viktig primär eller tillskriva riskfaktor för stroke i allmänhet.

att försöka skilja olika ischemiska strokeundergrupper är mer än bara epidemiologisk hårdelning. Precisera väldefinierade separata stroke enheter kan underlätta forskning om de bakomliggande orsakerna till sjukdomen på en cellmolekylär nivå., Även om olika genetiska abnormiteter som ökar risken för stroke är kända, förblir den molekylära grunden för aterosklerotisk cerebrovaskulär sjukdom i allmänhet elusiv. Dessutom har screeningen av mätbara genomiska polymorfismer hittills inte lett till en väsentlig ökning av insikten om de cellbiologiska abnormiteter som ligger bakom sjukdomen. Den” klumpande sidan ” av spektrumet för hur man studerar sjukdomar har lett till stor inblick i patogenesen och behandlingsmöjligheterna för stroke., ”Splittringssidan” kan bara vara en snabb, ytterligare väg att följa för att få ytterligare insikter i de grundläggande abnormiteterna som ligger bakom ischemisk hjärninfarkt.

fotnoter