Vad är den bästa behandlingen för smärtstillande rebound huvudvärk?
Abrupt avbrytande av den kränkande analgetiken(s) och behandling av reboundhuvudvärk med dihydroergotamin (DHE) efter behov resulterar i signifikant förbättring för de flesta patienter (styrka av rekommendation : C; baserat på fallserier). Amitriptylin påverkar inte frekvensen eller svårighetsgraden av rebound huvudvärk, men det kan förbättra livskvaliteten (SOR: b, lågdriven randomiserad kontrollerad studie)., Prednison eller naratriptan (Amerge) minskar akuta abstinenssymptom från smärtstillande medel och minskar behovet av räddningsmedicin under de första 6 dagarna av behandlingen.de påverkar emellertid inte huvudvärksfrekvensen eller svårighetsgraden (SOR: b, randomiserad kontrollerad studie av låg kvalitet).
Evidence summary
analgetisk rebound huvudvärk ses i 1% av befolkningen, mestadels medelålders kvinnor med underliggande migrän.,1,2 kallas också smärtstillande-överanvända huvudvärk, de definieras av International Headache Society riktlinjer som huvudvärk inträffar mer än 15 dagar per månad, mild till måttlig intensitet, utveckla eller försämring med smärtstillande överanvändning, och lösa eller återgå till tidigare underliggande huvudvärk mönster inom 2 månader efter avbrytande av smärtstillande(s).3
en fallserie studerade 50 patienter med rebound huvudvärk i 5 eller fler dagar i veckan vid baslinjen.,4 patienter utbildades när det gäller analgetisk överanvändning huvudvärk, varefter deras analgetika avbröts plötsligt och de följdes upp till ett år. Subkutan DHE användes vid behov för symptomatisk lindring av olidlig huvudvärk. Vid studiens slut hade 78% av patienterna tillräckligt stoppat smärtstillande medel. Målet med mer än 6 dagar i följd av huvudvärk uppnåddes hos 74% av patienterna i genomsnitt 84 dagar.,
En 9-veckors dubbelblind, placebokontrollerad studie randomiserades 20 nondepressed patienter med smärtstillande överanvändning huvudvärk för att få amitriptylin eller aktiv placebo (trihexyphenidyl).5 patienter togs in på sjukhuset i 1 vecka och återkallades från alla analgetika. De två grupperna hade liknande utgångsvärden. Under sjukhusvistelsen fick amitriptylinbehandlingsgruppen intravenös amitriptylin eskalerande från 25 till 75 mg. Under den följande månaden fortsatte orala studiemedicin, och patienterna tog låga doser aspirin eller acetaminofen efter behov., Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna med avseende på analgetisk användning. Vid slutförandet av denna lågdrivna studie hittades ingen skillnad mellan de två grupperna i huvudvärkfrekvens eller analgetisk användning, även om vissa komponenter i en livskvalitetsskala var bättre i amitriptylingruppen.
En öppen studie av patienter med kronisk migrän och smärtstillande överanvändning i en huvudvärk sub-specialitet center plötsligt drog 150 deltagare från analgetika och kvasi-randomiserade dem till 3 grupper: prednison (avsmalnande från 60 till 20 mg över 6 dagar), naratriptan (Amerge) (2.,5 mg två gånger dagligen i 6 dagar), eller ingen profylaktisk behandling.Patienter som fick placebo fick inte detta råd. Alla patienter fick utbildning om patofysiologin av rebound huvudvärk, höll en huvudvärk dagbok och ringde varje vecka för att säkerställa överensstämmelse. Dessutom fick de alla kapslar innehållande gradvis ökande doser av atenolol, nortriptylin och flunarazin (en kalciumkanalblockerare som inte är FDA-godkänd.) Indometacin och klorpromazin användes som behövs., Resultat från de första 6 dagarna visade ingen skillnad i huvudvärk mellan de 3 grupperna; men signifikant fler patienter använde klorpromazin i gruppen” ingen farmakologisk behandling ”
Vid slutet av 5 veckor reducerades huvudvärkfrekvensen signifikant i alla grupper från baslinjen; det fanns emellertid inga skillnader mellan grupper i huvudvärkfrekvens eller intensitet i denna lilla studie. Av notera var det statistiskt färre abstinenssymptom och mindre användning av räddningsmedicin bland patienter som fick de första profylaktiska behandlingarna., Indometacin räddnings användning var 24%, 18%, och 14% av patienterna för no profylaktisk behandling, prednison, och naratriptan grupper respektive, medan klorpromazin räddnings användning var 14%, 0%, respektive 0%. Antalet patienter som behövs för att behandla för att förhindra abstinenssymtom (illamående, kräkningar, nervositet, yrsel, etc. var 1 för varje 3.5 för naratriptan, och 6.4 för prednison.
rekommendationer från andra
American Council for Headache Education rekommenderar att alla smärtstillande medel avbryts.,7 det noterar att vissa patienter kan behöva profylaktisk medicinering (även om inget specifikt medel rekommenderas), och sjukhusvistelse kan vara indicerat för uttag för patienter som har missbrukat narkotika., En huvudvärkstextbok rekommenderar 1 av 2 tillvägagångssätt för patienter som genomgår poliklinisk behandling: (1) gradvis avsmalnande av den kränkande medicinen med substitution av ett långverkande icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) och initiering av förebyggande behandling, eller (2) abrupt avbrytande av den kränkande medicinen och initiering följt av gradvis avsmalning av en ”övergångsmedicin” som NSAID, DHE, kortikosteroider eller triptaner. Författarna rekommenderar ett intravenöst DHE-protokoll för behandlingsfel och patienter som kräver inpatientbehandling.,8
överväga ångest, depression, drogmissbruk, psykosociala stressfaktorer som triggers
Lisa Erlanger, MD
svenska på Providence Family Medicine Residency, Seattle, Wash
smärtstillande rebound huvudvärk är kliniskt utmanande. Patienter är ovilliga att tro att smärtstillande användning är orsaken, och goda bevis för farmakologisk behandling av problemet är begränsat. Därför är familjeläkarens unika färdigheter i patientcentrerad vård ovärderlig för att hjälpa patienter att följa det enda beprövade botemedlet: långvarig analgetisk avhållsamhet., Även med intensiv utbildning och stöd är abstinensfrekvensen låg och huvudvärk förbättring för avstående patienter är relativt långsam och inte universell.
När vi diskuterar alternativ för att hjälpa till med avgiftning måste vi vara ärliga om gränserna för vår kunskap och klargöra att förbättring, snarare än botemedel, är målet. Identifiering och behandling av samtidig ångest, depression och substansanvändning är viktigt, liksom identifiering av psykosociala stressorer som kan ha utlöst ökad huvudvärk frekvens., Eftersom även måttliga mängder regelbunden analgetisk användning kan orsaka detta svåra att behandla syndrom, är förebyggande rådgivning med migränpatienter, särskilt de med ökande huvudvärkfrekvens, avgörande.
