död efter ett massivt subkutant emfysem

subkutant emfysem är ett relativt vanligt fynd i klinisk praxis. Det leder sällan till dödsfall. De få rapporterade dödsfallen i litteraturen har alla förknippats med pneumothorax. Vi presenterar fallet med en 61-årig man som utvecklade ett dödligt massivt subkutant emfysem på en bakgrund av slutstadiet kronisk obstruktiv lungsjukdom med typ 2 andningsfel., Detta fall belyser det faktum att subkutant emfysem kan vara dödligt även i frånvaro av pneumothorax.

introduktion

subkutant emfysem är vanligtvis en vanlig, godartad och självbegränsande komplikation av bröstprocedurer. Det kräver vanligtvis inte aktiv förvaltning. Massiv subkutan emfysem å andra sidan kräver vanligtvis aktiv hantering för att begränsa obehag och minimera risken för andningskompromiss. ändå leder det mycket sällan till döden., Vi presenterar fallstudien av en 61-årig man som hade ett dödligt utfall efter ett massivt subkutant emfysem.

Fall

en 61-årig man med känd historia av slutstadiet kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt och ångest presenteras för akutmottagningen med akut respiratorisk nöd och förvirring. Hans GCS var 8, hans andningsfrekvens var 40 och syremätningar var 70% på rumsluft. Hans arteriella blodgaser avslöjade en acidemi med typ 2 andningsfel., Efter att ha misslyckats med en studie av BiPAP intuberades han via snabb sekvensinduktion och överfördes till intensivvården där en stor vänstersidig pneumothorax diagnostiserades (Figur 1).

omedelbar nåldekompression utfördes följt av placering av en interkostal kateter (ICC) som är ansluten till ett undervattenstätningsavlopp. ICC var genom bubblande och svängande, vilket tyder på adekvat placering av avloppet. Ett EKG visade inga ischemiska förändringar, men biokemiska analyser avslöjade förhöjda nivåer av troponiner, i överensstämmelse med ett akut koronarsyndrom., Han förbättrades över natten och extuberades till BIPAP följande morgon. Han verkade förbättra kliniskt under de närmaste dagarna som endast krävde intermittent positivt ventilatorstöd (BiPAP). Hans lungröntgen bekräftade lungreinflation.

med fortsatt förbättring påbörjade han självförsök att mobilisera med bröstet dränera in-situ. Efter ett sådant försök utvecklade han plötsligt andningsbesvär. Vidare noterades han att han har utvecklat omfattande svullnad i bröstet, händerna, ansiktet och bilaterala palpebrala sprickor. Han kunde inte öppna ögonen och munnen., De kliniska egenskaperna överensstämde med ett massivt subkutant emfysem, vilket ytterligare bekräftades på lungröntgen. Figur 2 visar en bild av patienten vid tidpunkten för försämring (vänster), samt en bild av lungröntgen med massiv subkutan emfysem (höger).

alla indikationer tyder på att det subkutana emfysemet kan ha utvecklats på grund av att bröstet lossnar, troligen efter patientens försök till självmobilisering. Vidare visade utforskning av bröstavloppet att det också var igensatt med fibrinproppar., Omedelbara försök gjordes för att aspirera fibrinpropparna, och patienten påbörjades omedelbart på positiv tryckventilation, medan ett formellt nytt bröstavlopp infördes. Lågtryckssugning applicerades på avloppet och trots kontinuerlig bubbling hindrade det massiva subkutana emfysemet patienten från att öppna ögonen och munnen.

det fanns ingen förbättring under de närmaste dagarna. Patienten vägrade konsekvent att ligga i sängen, eftersom han kände sig mycket bekvämare att spendera hela dagen och natten i en sovande stol i stativpositionen., Han klagade över oförmåga att andas och att öppna munnen och ögonen. Oförmågan att öppna munnen möjliggjorde inte intubation eller användning av luftvägstillägg. Han hölls därför på BiPAP.

både patienten och hans familj avböjde ytterligare aggressiv hantering. Han blev därmed pallierad och gick bort några timmar senare.

diskussion

utvecklingen av subkutant emfysem hos vår patient var troligen en direkt följd av att bröstet dränerades medan det mobiliserades., Subkutant emfysem är typiskt en godartad, självbegränsande tillstånd, som uppstår när penetrerande eller trubbigt våld trauma orsakar luft att spåra från de interstitiella vävnader som omger pulmonell vaskulatur och in i hilum, vilket leder till utveckling av pneumomediastinum. Härifrån kan luften sedan spåra in i mjuka vävnader i nacke, ansikte och bröstvägg, vilket leder till kliniska komplikationer som signifikant svullnad, dyspné, dysfagi och dysfoni ., Emfysem kan uppstå på grund av någon av tre situationer, nämligen: (a) Gasformande mikroorganismer under en infektion, (b) direkt införande av luft i mjuka vävnader efter traumatisk störning av kutana eller mukosala barriärer, och (C) spontant, när det finns en tillräcklig tryckskillnad mellan luftfyllda alveolus och det omgivande interstitiella utrymmet som leder till alveolär bristning .

nackens mjuka vävnader är uppdelade i tre fack av den djupa cervikala fascia. Det viscerala utrymmet investerar luftstrupen och matstrupen., Detta skapar en direkt kommunikation mellan nacken och bröstet. Inferiort kommunicerar det viscerala utrymmet med det retroperitoneala mjukvävnadsutrymmet genom att följa matstrupen genom den diafragmatiska hiatusen .

det finns därför ett kontinuum som förbinder nacke, bröst och buk .

en genomgång av litteraturen tyder på att döden från subkutant emfysem är extremt sällsynt, med de få rapporterade dödsfallen i samband med pneumothorax. I synnerhet Johnson, et al., granskade flera fall av subkutant emfysem, inklusive de hanteringstekniker som används och de efterföljande resultaten. Inga dödsfall rapporterades efter behandling av dessa patienter.

död från subkutant emfysem i närvaro av pneumothorax har hänförts till 2 möjliga mekanismer. Luft kan komprimera de stora kärlen och luftvägarna i hypofarynx, vilket leder till hemodynamisk instabilitet och därefter döden., Alternativt, om det subkutana emfysemet uppträder i samband med en pneumotorax, kan den efterföljande utvecklingen av en spänning i pneumotoraxen leda till minskad hjärtproduktion och slutligen död .

flera studier har utforskat optimala metoder för behandling av omfattande subkutant emfysem . De vanligaste tillvägagångssätten inkluderar infraklavikulära snitt, subkutan dränering och Sug på in-situ Bröst avlopp . Högflödessyrebehandling kan också användas för att underlätta resorption av kväve från distenderade vävnader ., I vårt fall var intubation inte möjlig eftersom patienten inte kunde öppna munnen och hade utvecklat omfattande nacksvullnad. Kombinationen av pågående andningsfel, hemodynamiska instabiliteter och ångest ledde till kontinuerlig nöd för patienten, därför fattades beslutet att påbörja honom på positiv tryckventilation och placera ett formellt bröstdränering. Han förbättrades tyvärr inte under dagarna efter starten av det massiva emfysemet. Både han och hans familj vägrade att ha ytterligare invasiv hantering av hans andningssvikt och massivt subkutant emfysem.,

slutsats

subkutant emfysem är ett relativt vanligt fynd i klinisk praxis och leder sällan till dödsfall. De mycket få rapporterade subkutana emfysemrelaterade dödsfallen i litteraturen har alla förknippats med pneumothorax. Denna fallrapport belyser det faktum att subkutant emfysem kan vara dödligt, även i avsaknad av pneumothorax. Klinisk vaksamhet är berättigad.

författarens bidrag

manuskriptet har lästs och godkänts av alla författare, att kraven på författarskap som tidigare nämnts i detta dokument har uppfyllts., Varje författare tror att manuskriptet representerar ärligt arbete.

1. O ’ Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) hantering av omfattande subkutant emfysem med subkutan avlopp. Respirol Fall Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) Subkutant och mediastinal emfysem. Patofysiologi, diagnos och ledning. Arch Praktikant Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) hos patienter med omfattande subkutant emfysem, vilken teknik uppnår maximal klinisk upplösning: Infraklavikulära snitt, subkutan avloppsinföring eller sugning på in situ-bröstdränering? Interaktiv Thorac Cardiovasc Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) Två oväntade dödsfall från pneumothorax. Lancet 1: 356-358.
5. O ’ Neill tj, Johnson MC, Edwards da, et al. (1979) Ventilation med 100 procent syre för livshotande mediastinal och subkutan emfysem. Bröst 76: 492-493.