par Josef G. Thundiyil, MD

Introduction

l’utilisation médicale du lithium a considérablement évolué depuis qu’il a été utilisé pour la goutte et les rhumatismes dans les années 1800. Dans les années 1970, la FDA américaine a approuvé l’utilisation du lithium pour le traitement de la manie aiguë à la suite d’études menées dans les années 1950 par Cade et Schou., Actuellement, le lithium est utilisé pour traiter une variété de troubles, y compris les maux de tête en grappe, l’alcoolisme et la maladie de Grave. Le Lithium est le plus couramment utilisé, cependant, comme traitement de choix pour le trouble bipolaire récurrent (maladie maniaco-dépressive).

présentation du cas

Un homme de 46 ans a présenté une somnolence et des troubles de la parole après une ingestion intentionnelle de ses capsules de lithium à libération prolongée. Son colocataire a décrit plusieurs épisodes de vomissements et de diarrhée avec des fragments de pilule vus dans le vomi., Le pouls du patient était de 105 battements/min, la pression artérielle était de 140/73 mmHg et la respiration de 18 / min. Il n’a pas répondu à la naloxone (Narcan). Sa glycémie était normale, il n’a donc pas reçu de dextrose, mais les ambulanciers ont administré du charbon actif en route vers l’hôpital. Aux urgences, sa température orale était de 98 F et l’oxymétrie de pouls était de 100% Sur l’air ambiant. Il n’y avait pas de tremblement et il était complètement orienté, bien que légèrement somnolent. Son ECG initial semblait normal., Une solution saline normale intraveineuse a été introduite avec un bolus d’un litre suivi de 150 mL/heure pour maintenir un débit urinaire adéquat. L’irrigation intestinale entière a été réalisée à l’aide d’une solution de polyéthylène glycol – électrolyte (GoLytely) à 2 litres/heure par sonde nasogastrique pendant plusieurs heures. Les valeurs de laboratoire initiales du patient ont révélé un nombre de globules blancs de 15 000, une hémoglobine et des plaquettes normales, du sodium 142, du potassium 4,3, du chlorure 105, du bicarbonate 23, de L’azote uréique sanguin 17, de la créatinine 1,5 et un taux initial de lithium de 3,4 mEq/L., Le patient a été admis à la télémétrie et des niveaux de lithium en série ont été obtenus. Son niveau de lithium a culminé à 4,0 mEq / L, puis a commencé à descendre. Bien qu’une consultation en néphrologie ait été obtenue, le patient n’a pas reçu d’hémodialyse car son état mental s’est progressivement amélioré. Le troisième jour de l’hôpital, le taux de lithium du patient était de 1,0 mEq / L, il était asymptomatique et a été transféré dans un établissement psychiatrique.

Questions

1. quelles sont les caractéristiques pharmacocinétiques importantes du lithium?
2. Quels sont les signes cliniques et les symptômes d’une intoxication au lithium?,
3. Dans quelle mesure les taux sériques de lithium sont-ils corrélés avec la toxicité?
4. quelles sont les options de traitement pour la toxicité du lithium? Quel est le rôle de l’hémodialyse?
5. Qu’est-ce qui peut causer un taux de lithium sérique faussement positif ou élevé?

épidémiologie

chaque année, environ quatre à cinq mille cas d’exposition au lithium sont signalés aux centres antipoison. Environ les trois quarts d’entre eux demandent de l’aide dans un établissement de soins de santé., Le système de Surveillance des expositions toxiques (Tess) de L’American Association of Poison Control Centers (Aapcc) a signalé 4954 cas d’exposition au lithium en 2002. Environ un tiers de ces expositions étaient non intentionnelles. Une intoxication modérée à sévère a été signalée dans 1527 cas et 15 patients sont décédés. Bien que le nombre de décès soit faible, une prise en charge appropriée est essentielle pour éviter la morbidité et l’hospitalisation prolongée.

physiopathologie

Le Lithium, le métal alcalin le plus léger (d’autres incluent le sodium et le potassium), n’a aucun rôle physiologique connu dans le corps., Son mécanisme d’action n’est pas bien compris, mais on pense qu’il implique une diminution de la réactivité neuronale aux neurotransmetteurs. Une fois ingérées, les préparations à libération régulière produisent des niveaux de lithium sérique maximaux en 1 à 3 heures, comparativement à 4 à 12 heures après l’ingestion de préparations à libération prolongée (telles que le LithobidR). Le Lithium occupe initialement un volume de distribution de 0,4 litre par kg de poids corporel (approximativement équivalent à l’espace vasculaire). Ensuite, au cours des 6 à 8 heures suivantes, le médicament se déplace progressivement intracellulairement et atteint un volume final de distribution de 0,6 à 0.,9 L / kg (équivalent à l’eau totale du corps). Les niveaux les plus élevés se trouvent dans le cerveau et le rein où le lithium exerce la plupart de ses effets toxiques.

Le Lithium est excrété presque entièrement par le rein. Cependant, de 60 à 75% de la charge filtrée est réabsorbée dans le tubule proximal. Puisque le lithium est manipulé par le rein d’une manière très semblable au sodium, toute condition sous-jacente avec le volume ou la déplétion de sodium aura comme conséquence la réabsorption accrue de lithium., Par exemple, les patients souffrant de vomissements, de diarrhée, de déshydratation, d’insuffisance cardiaque congestive, d’exercice excessif ou même d’un régime pauvre en sodium sont à risque de toxicité du lithium via une réabsorption accrue du cation au niveau du tubule proximal.

la toxicité du Lithium se produit généralement dans l’un des trois scénarios suivants: surdosage aigu chez un patient qui ne prend pas normalement le médicament, surdosage aigu chez un patient qui prend du lithium de façon chronique (aiguë sur chronique) ou toxicité chronique résultant de l’accumulation du médicament pendant l’utilisation thérapeutique., Les expositions aiguës et aiguës sur chroniques au lithium résultent de l’ingestion accidentelle ou suicidaire de quantités excessives de lithium. Généralement, la toxicité résultant de l’accumulation chronique de lithium est plus sévère. En plus de l’épuisement du sodium, d’autres facteurs pouvant contribuer à la toxicité chronique comprennent un traitement médicamenteux concomitant avec des médicaments qui diminuent le taux de filtration glomérulaire (DFG) tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, et le développement du diabète insipide néphrogénique., Le Lithium est la cause la plus fréquente de diabète insipide néphrogénique induit par un médicament qui se caractérise par une polyurie, une polydipsie, une hypernatrémie et une faible osmolalité urinaire. Cette condition entraîne une diminution du volume, ce qui entraîne une réabsorption accrue du lithium et une toxicité ultérieure.

présentation clinique

bien que la toxicité du lithium affecte principalement les reins et le système nerveux central, d’autres systèmes organiques peuvent également être affectés négativement., En particulier dans les contextes aigus ou aigus sur chroniques, les symptômes gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhée et ballonnements abdominaux sont courants. Les effets secondaires cardiovasculaires sont généralement légers et se manifestent par des changements ECG non spécifiques, tels que l’aplatissement ST-T et l’inversion de l’onde T. Cependant, en cas de surdosage sévère, un allongement de L’intervalle QT et des tachyarythmies telles que la torsade de pointes ont été rapportés., Les symptômes neurologiques vont des tremblements, dysarthrie, ataxie, nystagmus, troubles de la parole, hyperréflexie et myoclonie à des altérations du niveau de conscience, y compris une légère confusion, délire, agitation, convulsions et coma. Les symptômes neurologiques sont couramment utilisés pour évaluer le degré de gravité de l’intoxication au lithium: milles symptômes comprennent les nausées, les vomissements, la léthargie, les tremblements et la fatigue. Les symptômes d’intoxication modérée sont la confusion, l’agitation, le délire, la tachycardie, les blocages cardiaques occasionaux et l’hypertonie. Coma, convulsions, hyperthermie et hypotension caractérisent une intoxication sévère.,

comme mentionné précédemment, la toxicité rénale est plus fréquente chez les patients sous traitement chronique au lithium. La toxicité comprend la capacité de concentration urinaire altérée, le diabète insipide néphrogénique et la néphropathie perdant du sodium.

diagnostic

le diagnostic d’intoxication au lithium peut être difficile parce que les symptômes sont souvent non spécifiques, et jusqu’à un tiers des patients sont victimes d’intoxication chronique au lithium et ignorent généralement que leurs symptômes sont liés au lithium., Il est important d’obtenir un historique complet en se concentrant sur l’utilisation d’autres médicaments, les maladies récentes et le niveau de fonctionnement de base. Lors de l’examen physique, une attention particulière doit être portée sur les signes vitaux, l’état cardiovasculaire et l’atteinte neurologique.

Les tests de laboratoire initiaux doivent inclure une numération formule sanguine complète, des électrolytes, de l’azote uréique sanguin, de la créatinine et des taux sériques de lithium. Une leucocytose légère et un faible écart d’anions peuvent être présents initialement. La plupart des laboratoires indiquent que les taux sériques normaux de lithium se situent entre 0,6 mEq/L et 1,2 mEq/L., Remarque: ne mesurez pas les niveaux de lithium sérique à partir de tubes contenant de l’héparine de lithium, des tubes supérieurs verts, car cela peut faussement élever les niveaux. Les taux sériques de lithium devraient idéalement être prélevés au moins 6 à 12 heures après la dernière dose thérapeutique pour éviter des résultats faussement élevés. Étant donné que le lithium subit une phase de distribution, les taux sériques de lithium prélevés trop tôt après une ingestion aiguë peuvent être trompeurs. Il existe des cas rapportés de patients peu symptomatiques avec des taux sériques de 10,6 mEq/L, reflétant des taux sériques élevés mais de faibles taux tissulaires., Il existe une corrélation relativement faible entre les taux sériques initiaux et la toxicité systémique, en particulier après un surdosage aigu ou aigu sur chronique. Actuellement, la plupart des auteurs conviennent que les symptômes cliniques sont plus fiables que les niveaux de lithium sérique.

traitement

Les mesures de traitement initiales comprennent une gestion appropriée des voies respiratoires, une évaluation des signes vitaux et une surveillance cardiaque continue. Chez les patients dont l’état mental est altéré, vérifiez le doigtcollez le glucose et utilisez le dextrose et la naloxone, le cas échéant. Traiter l’hypothermie ou l’hyperthermie de manière appropriée., Si des crises se développent, traitez d’abord avec des benzodiazépines, suivies de barbituriques si nécessaire.

comme le charbon actif se lie très mal au lithium, son utilisation doit être réservée aux patients soupçonnés d’ingérer d’autres substances. Pensez au lavage gastrique pour une ingestion très récente (moins d’une heure) et à l’irrigation intestinale complète si de très grandes quantités ont été ingérées ou si un produit à libération prolongée a été utilisé., Bien que quelques études suggèrent que le polystérène sulfonate de sodium (Kayexelate) peut lier le lithium ingéré, l’ampleur du bénéfice était faible et les preuves d’efficacité clinique font défaut. La thérapie par liquide intraveineuse est très importante. Remplacez les pertes de volume par des bolus Salins isotoniques, suivis d’une perfusion pour maintenir un bon débit urinaire. Le remplacement du liquide aidera à prévenir la réabsorption continue du lithium par le rein. Cependant, il n’y a aucune preuve que la diurèse forcée avec de très grands volumes est plus efficace, et elle peut conduire à des perturbations liquides et électrolytiques.,

L’hémodialyse est une méthode efficace pour améliorer l’élimination du lithium. Le Lithium a un petit volume de distribution et une liaison minimale aux protéines, et les machines de dialyse modernes peuvent atteindre des taux de clairance assez élevés pour l’ion. Cependant, il y a un faible accord sur la sélection des patients pour la dialyse, en particulier les niveaux de lithium sérique précis auxquels dialyser. Comme mentionné précédemment, les patients présentant des niveaux très élevés après un surdosage aigu peuvent rester asymptomatiques, tandis que les patients présentant une intoxication chronique peuvent être gravement malades avec des niveaux seulement modestes., En général, les toxicologues conviennent que les patients présentant des symptômes de toxicité sévère, d’insuffisance rénale ou de détérioration clinique doivent être dialysés. Pendant l’hémodialyse, les niveaux de lithium sérique chutent rapidement, mais les symptômes persistent souvent pendant des heures ou des jours, et les niveaux sériques rebondissent souvent à mesure que le médicament se rééquilibre lentement de l’espace intracellulaire à l’espace extracellulaire. Pour cette raison, des séances d’hémodialyse répétées sont généralement nécessaires., Bien que l’hémodialyse puisse améliorer l’élimination du lithium, il reste une controverse dans la littérature disponible quant à savoir si l’hémodialyse confère des avantages à court ou à long terme au patient empoisonné au lithium.

des rapports d’élimination réussie du lithium avec l’utilisation d’un traitement de remplacement rénal continu (CRRT, également connu sous le nom d’hémofiltration veino-veineuse continue ou CVVH) existent., Bien que le CRRT n’atteigne pas des taux de clairance aussi élevés que ceux avec hémodialyse, il a l’avantage d’être plus facile à mettre en œuvre et nécessitant moins de personnel et d’installations spécialisés, et peut être effectué en continu 24 heures par jour. À ce jour, il n’y a pas d’études contrôlées démontrant un avantage de CRRT par rapport à l’hémodialyse.

Tous les patients présentant des symptômes d’intoxication au lithium non attribuables à une autre cause doivent être admis dans un établissement surveillé. Si les symptômes sont modérés ou sévères, ils doivent être admis dans une unité de soins intensifs., Après une ingestion aiguë chez les patients asymptomatiques, les taux sériques de lithium doivent être obtenus toutes les 6 heures jusqu’à ce qu’il y ait une tendance à la baisse, les taux sériques sont inférieurs à 1,5 mEq/L et les patients restent asymptomatiques.

Discussion des questions de cas

1. Le Lithium a un volume de distribution à deux compartiments. Il occupe initialement un volume de distribution de 0,4 L/kg dans l’espace extracellulaire mais se déplace ensuite progressivement intracellulairement et occupe un volume final de distribution de 0,9 L/kg. Une fois à l’intérieur de la cellule, le lithium exerce ses effets thérapeutiques et toxiques.,
2. Les signes cliniques de toxicité du lithium comprennent nausées, vomissements, diarrhée, tremblements, dysarthrie, nystagmus, ataxie et troubles de la parole. Les Patients présenteront également des altérations du niveau de conscience, qui peuvent varier de la confusion à l’agitation, au délire et au coma.
3. Les taux sériques de lithium ne sont pas bien corrélés avec la toxicité systémique, en particulier après un surdosage aigu.
4. étant donné que le charbon de bois est inefficace pour lier le lithium, les mesures de traitement comprennent l’irrigation intestinale entière, le remplacement du volume et les soins de soutien., L’hémodialyse doit être envisagée chez les patients présentant une insuffisance rénale, une détérioration clinique ou des symptômes de toxicité sévère.
5. collecte du sang dans un tube supérieur vert contenant de l’héparine de lithium. Les spécimens doivent être collectés dans un tube supérieur rouge uni. Consultez le laboratoire local pour les variations possibles.