Zpracování

PATOFYZIOLOGIE

Většina objemu ztrátě dehydratace je extracelulární tekutiny. Prostor extracelulární tekutiny má dvě složky: plazmu a lymfu jako systém dodávky a intersticiální tekutinu pro výměnu rozpuštěné látky.,13 cílem rehydratační terapie je nejdříve k obnovení cirkulujícího objemu krve, pokud je to nutné, pak k obnovení objemu intersticiální tekutiny; a konečně udržovat hydrataci a nahradit pokračující ztráty, jako je průjem a zvýšená bezvědomí, ztráty způsobené horečkou.

perorální rehydratační terapie

Americká akademie pediatrie doporučuje orální rehydratační terapii (ORT) jako preferovanou léčbu ztrát tekutin a elektrolytů způsobených průjmem u dětí s mírnou až střední dehydratací.,14 ORT je stejně účinný jako intravenózní tekutiny v rehydrataci dětí s mírnou až středně těžkou dehydrataci—není žádný rozdíl v poruchovosti nebo přijetí do nemocnice míru mezi oběma způsoby léčby.15 navíc má ORT mnoho výhod ve srovnání s intravenózní tekutinovou terapií. Může být podáván doma, což snižuje potřebu ambulantních a nouzových návštěv; vyžaduje méně času pracovníků pohotovostního oddělení; a vede k k kratším pobytům na pohotovostním oddělení. Rodiče jsou také více spokojeni s návštěvou, když byl ORT použit.,16 s ORT může být stejná tekutina použita pro rehydrataci, údržbu a výměnu ztrát stolice; a ORT může být zahájeno rychleji než intravenózní tekutinová terapie.17

principy ORT k léčbě dehydratace z gastroenteritidy se vztahují na léčbu dehydratace z jiných příčin. Změněný duševní stav s rizikem aspirace, břišního ileusu a základní střevní malabsorpce jsou kontraindikace., Náklady pro rodiny, může být odstrašující, aby se domů ORT; proto, ORT řešení poskytována ordinaci lékaře nebo pohotovost zvyšuje pravděpodobnost, že rodiče budou používat ORT a snižuje neplánované navazujících návštěv.16

nasogastrická rehydratační terapie roztokem ORT je alternativou k intravenózní tekutinové terapii u pacientů se špatným perorálním příjmem. Nasogastrická hydratace pomocí perorálního rehydratačního roztoku je tolerována stejně jako ORT., Míra selhání umístění nasogastrické trubice je výrazně nižší než u intravenózních linií a významné komplikace umístění nasogastrické trubice jsou vzácné. Nasogastrická rehydratační terapie je také levnější než intravenózní tekutinová terapie.18

jakmile jsou děti s akutní gastroenteritidou rehydratovány, měla by být zahájena pravidelná strava vhodná pro věk. To nezhoršuje příznaky mírného průjmu a může snížit jeho trvání.14

přípravky. Použití vhodného roztoku ORT, jako jsou například komerční roztoky elektrolytů pro děti (např.,, Pedialyt), koriguje a pomáhá předcházet poruchám elektrolytů způsobeným gastroenteritidou.17-19 roztok Světové zdravotnické organizace ORT obsahuje 90 mEq na L sodíku, napodobující obsah sodíku průjem způsobený cholerou. Komerční přípravky ORT obvykle obsahují přibližně 50 mEq na L sodíku, což je více v souladu s obsahem sodíku průjmu způsobeným rotavirem.,20 komerčních roztoků ORT obsahuje 25 g na L dextrózy,což pomáhá předcházet hypoglykémii, aniž by došlo k osmotické diuréze, 21 a 30 mEq na L hydrogenuhličitanu, což vede k menšímu zvracení a účinnější korekci acidózy.19 komerčních řešení ORT se doporučuje u domácích řešení kvůli riziku chyb při přípravě.22 čisté sodovky a džusy by neměly být používány pro ORT, protože může dojít k hyponatrémii. Tabulka 1 porovnává složení elektrolytů komerčních roztoků elektrolytů s jinými čirými kapalinami.,“>Zobrazit/Vytisknout Tabulku

podání. Pro mírné dehydratace, 50 mL na kg ORT roztok by měl být podáván přes čtyři hodiny lžičkou, stříkačkou, nebo lék cup14; toho lze dosáhnout tím, že 1 mL / kg roztoku, aby dítě každých pět minut. Pacienti mohou být léčeni doma.14 pokud dítě zvrací, léčba by měla být obnovena po 30 minutách.,15 Po čtyřhodinové období léčby, údržba tekutin by měla být dána a pokračující ztráty posouzen a vyměnit každé dvě hodiny. Udržovací terapie zahrnuje poskytování očekávaných potřeb vody a elektrolytů pro příštích 24 hodin u dítěte, které je nyní euvolemické s očekávaným normálním výkonem moči. Metoda Holliday-Segar (tabulka 223) je jednoduchý a spolehlivý vzorec pro odhad potřeb vody.,24 na Základě průměrné hmotnosti kojenců a dětí, tato metoda může být dále zjednodušena poskytovat údržbu ORT doma: 1 oz za hodinu pro kojence, 2 oz za hodinu pro batolata, a 3 oz za hodinu pro starší děti. K nahrazení probíhajících ztrát by mělo být podáno 10 mL na kg pro každou volnou stolici a 2 mL na kg pro každou epizodu zvracení., kg

40 mL + 2 mL / kg za každý kg mezi 11 a 20 kg

> 44 lb (20 kg)

1500 mL, plus 20 mL na kg za každý kg nad 20 kg

60 mL, plus 1 mL na kg za každý kg nad 20 kg

Pro středně těžkou dehydrataci, 100 mL na kg ORT řešení by měla být dána více než čtyři hodiny v ordinaci lékaře nebo pohotovostní oddělení.14 pokud je léčba úspěšná a pokračující ztráty nejsou nadměrné, může být dítě posláno domů. Doma by pečovatelé měli poskytovat udržovací terapii a nahrazovat probíhající ztráty každé dvě hodiny, jak je popsáno pro mírnou dehydrataci., ORT je považován za neúspěšný, pokud je zvracení závažné a trvalé (tj. nejméně 25 procent hodinového orálního požadavku) nebo pokud ORT nemůže držet krok s objemem ztrát stolice.17

těžká dehydratace by měla být léčena intravenózními tekutinami, dokud není pacient stabilizován(tj. Léčba by měla zahrnovat 20 mL na kg isotonický krystaloidní (normální fyziologický roztok nebo laktátového Ringerův roztok) více než 10 až 15 minut.25 žádný jiný typ tekutiny se v současné době nedoporučuje pro objemovou resuscitaci u dětí.,26 léčba by měla být opakována podle potřeby se sledováním pulzní síly pacienta, doby kapilární náplně, duševního stavu a výstupu moči. Stabilizace často vyžaduje až 60 mL na kg tekutiny během jedné hodiny.25 Elektrolytu měření by měla být provedena u všech dětí s těžkou dehydratací a zvážena u pacientů se středně těžkou dehydrataci, protože to může být obtížné předpovědět, které děti mají významné abnormality elektrolytů.,27 po dokončení resuscitace a dosažení normálních hladin elektrolytů by měl pacient dostávat 100 mL na kg roztoku ORT po dobu čtyř hodin, poté udržovací tekutinu a náhradu probíhajících ztrát. Pokud ORT selže po počáteční resuscitaci dítěte s těžkou dehydratací, měla by být zahájena intravenózní tekutinová terapie. Za prvé, 100 mL na kg izotonického krystaloidu by mělo být podáno po dobu čtyř hodin, následované udržovacím roztokem. Tato metoda může být také použita, když dítě s mírnou dehydratací selže ORT.,

elektrolytu obsah intravenózní udržovací tekutiny pro kojence a děti s normální sérové hladiny elektrolytu by měla být 5% dextróza a 25 procent normální fyziologický roztok, plus 20 mEq / L draslíku.23,28,29 Příjem, výstup a vitální funkce musí být kontrolována každé čtyři hodiny, a úpravy terapie dle potřeby (např. v nastavení průběžných ztrát, např. přílišné stolice výstup, nebo přetrvávající horečka)., Pokud stolice výstup přesahuje 30 mL na kg za den, to by mělo být nahrazeno stejným objemem každé čtyři hodiny s intravenózní řešení srovnatelné v elektrolytů s stolice (50% fyziologického roztoku plus 20 až 30 mmol / L draslíku), kromě objemu údržby tekutiny, dokud ORT může být tolerováno. Děti s přetrvávající horečkou mohou kromě vypočtené udržovací terapie vyžadovat 1 mL na kg na stupeň Celsia každou hodinu., Po operaci a u dětí s centrální nervový systém, infekce nebo poranění, 20 až 50 procent méně tekutiny a tekutiny s vyšším obsahem sodíku, může být potřeba, protože abnormální sekrece antidiuretického hormonu.28 tyto úpravy rychlosti tekutin se řídí pravidelným měřením výstupu moči a vitálních funkcí.

léky

farmakologické látky se nedoporučují snižovat průjem kvůli omezeným důkazům a obavám z toxicity. Přestože Lactobacillus nemá žádné závažné toxické účinky, jeho účinnost u pacientů s průjmem nebyla prokázána.,14 bylo prokázáno, že jedna dávka ondansetronu (Zofranu) usnadňuje ORT snížením incidentů a frekvence zvracení, a tím i snížením selhání ORT a potřeby intravenózní fluidní terapie.30 opakované dávkování ondansetronu nebylo studováno.