Af Josef G. Thundiyil, MD

Indledning

Den medicinske brug af lithium har udviklet sig markant siden det første gang blev anvendt til gigt og reumatisme i 1800-tallet. Det blev også brugt som et salt erstatning hos patienter med hypertension, og var på et tidspunkt er til stede i sodavand 7-Up. I 1970 ‘erne godkendte den amerikanske FDA brugen af lithium til behandling af akut mani efter undersøgelser i 1950’ erne af Cade og Schou., I øjeblikket bruges lithium til at behandle en række lidelser, herunder klyngehovedpine, alkoholisme og Graves sygdom. Lithium er mest almindeligt anvendt, imidlertid, som behandling af valg for tilbagevendende bipolar lidelse (manisk-depressiv sygdom).

Case præsentation

en 46 år gammel mand præsenteret med døsighed og sløret tale efter en forsætlig indtagelse af hans lithiumkapsler med langvarig frigivelse. Hans værelseskammerat beskrev flere episoder med opkast og diarr.med nogle pillefragmenter set i opkastningen., Patientens puls var 105 slag / min, blodtrykket var 140/73 mmHg og åndedræt 18 / min. Han reagerede ikke på Nalo .on (Narcan). Hans fingerspidsglukose var normal, så han fik ikke de .trose, men paramedikerne administrerede aktivt kul på vej til hospitalet. I akuttafdelingen var hans orale temperatur 98 F, og pulso .imetri var 100% på rumluft. Der var ingen tremor, og han var fuldt orienteret, selvom han var lidt døsig. Hans oprindelige EKG optrådte normalt., Intravenøs normal saltvand blev initieret med en bolus på en liter efterfulgt af 150 mL/time for at opretholde tilstrækkelig urinproduktion. Hel tarmvanding blev udført under anvendelse af polyethylenglycol-elektrolytopløsning (GoLytely) ved 2 liter/time ved nasogastrisk rør i flere timer. Patientens oprindelige laboratorium værdier afsløret en hvide blodlegemer 15.000, normal hæmoglobin i blodet, natrium 142 -, kalium-og 4.3, chlorid 105, bikarbonat 23, blod urea nitrogen 17, kreatinin 1.5, og en indledende lithium niveau på 3,4 mEq/L., Patienten blev optaget til telemetri, og serielle lithiumniveauer blev opnået. Hans litiumniveau toppede ved 4.0 me. / L og begyndte derefter at falde ned. Selvom der blev opnået en nefrologikonsultation, modtog patienten ikke hæmodialyse, fordi hans mentale status gradvist blev forbedret. På hospitalsdag nummer tre var patientens lithiumniveau 1, 0 me. / L, han var asymptomatisk og blev overført til en psykiatrisk facilitet.

spørgsmål

1. hvad er de vigtige farmakokinetiske egenskaber ved lithium?
2. hvad er de kliniske tegn og symptomer på lithiumforgiftning?,
3. hvor godt korrelerer serum-lithiumniveauer med toksicitet?
4. hvad er behandlingsmuligheder for lithium toksicitet? Hvad er rollen for hæmodialyse?
5. hvad kan forårsage et falsk positivt eller forhøjet serumlithiumniveau?

Epidemiologi

hvert år rapporteres cirka fire til fem tusinde tilfælde af lithiumeksponering til giftkontrolcentre. Cirka tre fjerdedele af disse søger hjælp på en sundhedsfacilitet., Den Amerikanske Association af Poison Control Centers (AAPCC) Giftige Engagementer Surveillance System (TESS) rapporterede, 4954 tilfælde af lithium eksponering i 2002. Ca. en tredjedel af disse var utilsigtede eksponeringer. Moderat til svær forgiftning blev rapporteret i 1527 tilfælde, og 15 patienter døde. Selvom antallet af dødsfald er lille, er passende behandling vigtig for at undgå sygelighed og langvarig indlæggelse.

Patofysiologi

Lithium, det letteste alkalimetal (andre inkluderer natrium og kalium), har ingen kendt fysiologisk rolle i kroppen., Dens virkningsmekanisme er ikke godt forstået, men menes at involvere et fald i neuronal lydhørhed over for neurotransmittere. Når de er indtaget, producerer regelmæssige frigivelsespræparater maksimale serum-lithiumniveauer på 1-3 timer sammenlignet med 4-12 timer efter indtagelse af præparater med vedvarende frigivelse (såsom LithobidR). Lithium optager oprindeligt et fordelingsvolumen på 0, 4 liter pr. Derefter bevæger lægemidlet i løbet af de næste 6-8 timer gradvist intracellulært og opnår et endeligt distributionsvolumen på 0,6-0.,9 L / kg (svarende til det samlede kropsvand). De højeste niveauer findes i hjernen og nyrerne, hvor lithium udøver de fleste af sine toksiske virkninger.

Lithium udskilles næsten udelukkende af nyrerne. Hvor som helst fra 60-75% af den filtrerede belastning reabsorberes imidlertid i den proksimale tubule. Da lithium håndteres af nyrerne på en måde, der ligner natrium, vil enhver underliggende tilstand med volumen eller natriumudtømning resultere i øget lithiumreabsorption., For eksempel, patienter med opkastning, diarré, dehydrering, kongestiv hjerteinsufficiens, overdreven motion, eller endda en lav natrium diæt er i risiko for lithium toksicitet via øget reabsorption af kation på niveau med de proksimale tubuli.

Lithium toksicitet forekommer typisk i en af tre scenarier: akut overdosis hos en patient, der normalt ikke tager lægemidlet, akut overdosis hos en patient kronisk tager lithium (akut-på-kronisk), eller kronisk toksicitet som følge af ophobning af lægemidlet under terapeutisk brug., Akut og akut-på-kronisk lithiumeksponering forekommer som følge af utilsigtet eller selvmorderisk indtagelse af for store mængder lithium. Generelt er toksicitet som følge af kronisk ophobning af lithium mere alvorlig. I tillæg til natriumdepletering, andre faktorer, der kan bidrage til kronisk toksicitet omfatter samtidig medicinsk behandling med lægemidler, der sænker glomerular filtration rate (GFR) som angiotensin konverterende enzym (ACE) – hæmmere eller ikke-steroide anti inflammatoriske lægemidler, og udviklingen af nefrogen diabetes insipidus., Lithium er den mest almindelige årsag til medikamentinduceret nefrogen diabetes insipidus, som er kendetegnet ved polyuri, polydipsi, hypernatremi og osmolalitet med lav urin. Denne tilstand forårsager volumenudtømning, hvilket igen resulterer i øget lithiumreabsorption og efterfølgende toksicitet.

klinisk præsentation

selvom lithiumtoksicitet overvejende påvirker nyrerne og centralnervesystemet, kan andre organsystemer også blive påvirket negativt., Især i de akutte eller akutte kroniske indstillinger er gastrointestinale symptomer såsom kvalme, opkast, diarr.og oppustethed i maven almindelige. Kardiovaskulære bivirkninger er normalt milde og manifesterer sig som uspecifikke EKG-ændringer, såsom St-t-udfladning og T-bølgeinversion. Ved alvorlig overdosering er der imidlertid rapporteret prolongationt-forlængelse og takyarytmier såsom torsade de pointes., Neurologiske symptomer spænder fra tremor, dysartri, ataksi, nystagmus, utydelig tale, hyperrefleksi og myoklonus til ændringer i bevidsthedsniveau, herunder mild forvirring, delirium, uro, kramper og koma. Neurologiske symptomer er almindeligt anvendt til at bedømme graden af sværhedsgraden af lithium forgiftning: Mildsymptomer omfatter kvalme, opkastning, sløvhed, tremor, og træthed. Symptomer på moderat forgiftning er forvirring, agitation, delirium, takykardi, occaisional hjerteblokke og hypertoni. Koma, anfald, hypertermi og hypotension karakteriserer alvorlig forgiftning.,

som tidligere nævnt er nyretoksicitet mere almindelig hos patienter i kronisk lithiumbehandling. Toksicitet omfatter nedsat urin koncentrere evne, nefrogen diabetes insipidus, og natrium-tabende nefropati.

diagnose

diagnosen lithiumforgiftning kan være vanskelig, fordi symptomerne ofte er uspecifikke, og så mange som en tredjedel af patienterne er ofre for kronisk lithiumforgiftning og er normalt ikke klar over, at deres symptomer er relateret til lithium., Det er vigtigt at få en grundig historie med fokus på brugen af andre medikamenter, seneste sygdomme, og baseline niveau af funktion. Under fysisk undersøgelse skal der lægges særlig vægt på vitale tegn, kardiovaskulær status og neurologisk involvering.indledende laboratorieundersøgelser bør omfatte komplet blodtælling, elektrolytter, urinstofnitrogen i blodet, kreatinin og serum-lithiumniveauer. Mild leukocytose og et lavt aniongab kan oprindeligt være til stede. De fleste laboratorier rapporterer normale serum lithium niveauer til at være mellem 0.6 me me/l – 1.2 me me / L., Bemærk: mål ikke serum-lithiumniveauer fra prøverør, der indeholder lithiumheparin, grønne toprør, da dette fejlagtigt kan hæve niveauerne. Serum-lithiumniveauer bør ideelt set trækkes mindst 6-12 timer efter den sidste terapeutiske dosis for at undgå falsk forhøjede resultater. Da lithium gennemgår en fordelingsfase, kan serum-lithiumniveauer, der trækkes for hurtigt efter en akut indtagelse, være vildledende. Rapporterede tilfælde af minimalt symptomatiske patienter med serumniveauer på 10, 6 me./L findes, hvilket afspejler høje serum, men lave vævsniveauer., Der er relativt dårlig sammenhæng mellem indledende serumniveauer og systemisk toksicitet, især efter en akut eller akut-på-kronisk overdosis. I øjeblikket er de fleste forfattere enige om, at kliniske symptomer er mere pålidelige end serum-lithiumniveauer.

behandling

indledende behandlingsforanstaltninger inkluderer passende luftvejshåndtering, vurdering af vitale tegn og kontinuerlig hjerteovervågning. Hos patienter med ændret mental status skal du kontrollere fingerspidsens glukose og bruge de .trose og Nalo .on efter behov. Behandle hypotermi eller hypertermi korrekt., Hvis anfald udvikler sig, skal du først behandle med ben .odia .epiner, efterfulgt af barbiturater om nødvendigt.

da aktivt kul binder meget dårligt til lithium, bør dets anvendelse forbeholdes patienter, der mistænkes for at indtage andre stoffer. Overvej gastrisk skylning til meget nylig indtagelse (mindre end 1 time) og hel tarmvanding, hvis der er indtaget meget store mængder, eller hvis der blev anvendt et produkt med langvarig frigivelse., Selvom nogle få undersøgelser antyder, at natriumpolysterensulfonat (Kaye .elat) kan binde indtaget lithium, var fordelens størrelse lille, og der mangler bevis for klinisk effektivitet. Intravenøs væsketerapi er meget vigtig. Udskift volumentab med isotoniske saltvandsboluser efterfulgt af en infusion for at opretholde god urinproduktion. Væskeudskiftning hjælper med at forhindre den fortsatte reabsorption af lithium ved nyrerne. Der er dog ingen tegn på, at tvungen diurese med meget store mængder er mere effektiv, og det kan føre til væske-og elektrolytforstyrrelser.,

hæmodialyse er en effektiv metode til forbedret fjernelse af lithium. Lithium har et lille distributionsvolumen og minimal proteinbinding, og moderne dialysemaskiner kan opnå forholdsvis høje frigivelseshastigheder for ionen. Der er dog ringe enighed om udvælgelsen af patienter til dialyse, især de præcise serum-lithiumniveauer, hvorpå man kan dialysere. Som tidligere nævnt kan patienter med meget høje niveauer efter en akut overdosis forblive asymptomatiske, mens patienter med kronisk forgiftning kan være alvorligt syge med kun beskedne niveauer., Generelt er toksikologer enige om, at patienter, der har symptomer på alvorlig toksicitet, nyresvigt eller klinisk forringelse, skal dialyseres. Under hæmodialyse falder serum-lithiumniveauer hurtigt, men symptomerne vedvarer ofte i timer eller dage, og serumniveauer rebound ofte, når lægemidlet re-ækvilibrerer langsomt fra det intracellulære rum til det ekstracellulære rum. Af denne grund kræves der normalt gentagne hæmodialysesessioner., Mens hæmodialyse kan forbedre elimineringen af lithium, er der stadig kontrovers i den tilgængelige litteratur om, hvorvidt hæmodialyse giver nogen fordele på kort eller lang sigt til den lithiumforgiftede patient.

rapporter om vellykket lithiumfjernelse ved brug af kontinuerlig nyreerstatningsterapi (CRRT, også kendt som kontinuerlig veno-venøs hæmofiltrering eller CVVH) findes., Selvom CRRT ikke opnår clearance så høj som dem med hæmodialyse, har den fordelen ved at være lettere at implementere og kræve mindre specialiseret personale og faciliteter og kan udføres kontinuerligt 24 timer i døgnet. Til dato er der ingen kontrollerede undersøgelser, der viser en fordel ved CRRT i forhold til hæmodialyse.

alle patienter med symptomer på lithiumforgiftning, der ikke kan henføres til en anden årsag, skal indlægges i en overvåget indstilling. Hvis symptomerne er moderate eller svære, skal de indlægges på en intensivafdeling., Efter en akut indtagelse hos asymptomatiske patienter skal serielle serum-lithiumniveauer opnås hver 6. time, indtil der er en nedadgående tendens, serumniveauer er mindre end 1, 5 me./L, og patienterne forbliver asymptomatiske.

diskussion af sagsspørgsmål

1. Lithium har et to rumfordelingsvolumen. Det optager oprindeligt et fordelingsvolumen på 0, 4 l/kg i det ekstracellulære rum, men bevæger sig derefter gradvist intracellulært og optager et endeligt fordelingsvolumen på 0, 9 l / kg. Når det først er inde i cellen, udøver lithium dets terapeutiske og toksiske virkninger.,
2. Kliniske tegn på lithium-toksicitet omfatter kvalme, opkastning, diarré, tremor, dysartri, nystagmus, ataksi, og sløret tale. Patienter vil også udvise ændringer i bevidsthedsniveauet, som kan variere fra forvirring til agitation, delirium og koma.
3. serum-lithiumniveauer korrelerer ikke godt med systemisk toksicitet, især efter en akut overdosis.
4. da trækul er ineffektivt ved binding af lithium, omfatter behandlingstiltag hel tarmvanding, volumenudskiftning og understøttende pleje., Hæmodialyse bør overvejes til patienter, der har nyreinsufficiens, klinisk forringelse eller symptomer på alvorlig toksicitet.
5. opsamling af blod i et grønt toprør, der indeholder lithiumheparin. Prøver skal opsamles i et almindeligt rødt overrør. Kontakt det lokale laboratorium for mulige variationer.