Wir präsentieren einen Fall eines makulopapulösen Hautausschlags bei einer chronisch belüfteten Frau mit neurodegenerativer Erkrankung im Endstadium, die sich in einer Langzeitpflegeeinrichtung aufhält. Der Ausschlag entwickelte sich 4 Tage nach Beginn der enteralen Vancomycin-Behandlung bei C. difficile Diarrhoe., Es wurden mehrere Fälle von oralen Vancomycin-Hautreaktionen berichtet, alle in Akutkrankenhäusern (siehe Tabelle 1) , die meisten bei Patienten über 60 Jahren.

Zu den Reaktionen gehörten Anaphylaxie, Red-Man-Syndrom, lineare IgA-bullöse Dermatitis und makulopapulöser Hautausschlag. Das Red-Man-Syndrom ist gekennzeichnet durch einen roten Hautausschlag, vorwiegend am Kopf und Oberkörper nach Vancomycin-Verabreichung. Es wird eher durch Mastzelldegranulation als durch IgE-vermittelte Allergie verursacht., Vancomycin-induzierte lineare IgA-bullöse Dermatose ist durch angespannte gruppierte Bullae gekennzeichnet und wird durch IgA-Ablagerungen an der dermo-epidermalen Verbindung verursacht .

Andere als IgA bullöse Dermatose, andere nicht sofortige Vancomycin-Überempfindlichkeitsreaktionen können DRESS-Syndrom (Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen), akute interstitielle Nephritis und Stevens-Johnson-Syndrom umfassen . Diese anderen Überempfindlichkeitsreaktionen wurden nach enteraler Vancomycin-Anwendung nicht berichtet., Es wurde nur ein Fall einer IgE-vermittelten Reaktion auf enterales Vancomycin berichtet , aber es kann schwierig sein, IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen vom Red-Man-Syndrom zu unterscheiden .

Studien haben bei gesunden Populationen, die orales Vancomycin erhielten, keine Vancomycinspiegel im Serum nachgewiesen; Mehrere Studien haben jedoch nachweisbare Vancomycinspiegel bei Personen mit C. difficile-Infektion identifiziert, was vermutlich die Auswirkungen einer Entzündung des Gastrointestinaltrakts widerspiegelt., Obwohl die enterale Verabreichung von Vancomycin die systemische Resorption minimiert, hatten 58 von 85 Teilnehmern, die enterales Vancomycin in einer Studie mit Patienten mit C. difficile erhielten, einen nachweisbaren Serumvancomycinspiegel ≥ 0, 05 µg/ml . Die Häufigkeit nachweisbarer Serumvancomycinspiegel bei Patienten, die eine orale Behandlung erhielten, variierte in veröffentlichten Studien zwischen 2% und 68%.

Risikofaktoren für die systemische Resorption von oralem Vancomycin in einer Studie umfassen Niereninsuffizienz, schwere C., alter 65 und höher ist ein kriterium für diese kategorie, nach einigen definitionen), hohe vancomycin dosis (> 500 mg/Tag), verlängerte therapie (> 10 tage), ICU aufnahme, verwendung von vancomycin retention einläufe, und GI trakt entzündung . Unter den veröffentlichten Fällen von oralen Vancomycin-Reaktionen hatten die meisten Patienten mindestens einen dieser Risikofaktoren. Mehrere Patienten hatten auch eine Geschichte von anderen Überempfindlichkeiten oder Mukoviszidose, sowohl allgemeine Risikofaktoren für Arzneimittelüberempfindlichkeit., In einer Studie waren verlängertes Fasten und massiver Durchfall Risikofaktoren für die systemische Resorption .

Systemisches Vancomycin wurde mit kutanen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Jüngeres Alter und längere Therapiedauer waren Risikofaktoren für kutane Nebenwirkungen in einer älteren Studie und machten in einem Bericht fast die Hälfte der Nebenwirkungen von systemischem Vancomycin aus .

Weil C. difficile Infektionen sowie C., difficile Infektionsschweregrad beide scheinen zuzunehmen, orales Vancomycin wird wahrscheinlich häufiger verschrieben und es werden mehr Nebenwirkungen beobachtet. Dennoch wird ein routinemäßiger Serum-Vancomycin-Test für Patienten, die orales Vancomycin erhalten, nicht empfohlen, da es unwahrscheinlich ist, dass Serumspiegel in einem toxischen Bereich gefunden werden.

Rechallenge mit einer vermuteten Quelle eines Arzneimittelausschlags ist hilfreich, um die Ursache der Überempfindlichkeit zu bestätigen., Bei unserem Patienten und in vielen anderen klinischen Fällen wurde die Rechallenge nicht durchgeführt, da eine alternative Pharmakotherapie verfügbar, sicher und wirksam war; Daher rechtfertigte das Risiko–Nutzen-Verhältnis die Rechallenge nicht .

Bei kutanen Vancomycinreaktionen ist das Absetzen des Arzneimittels der wichtigste erste Behandlungsschritt . Bei einem Patienten ohne systemische Reaktion und ohne Hinweis auf sofortige Überempfindlichkeit kann die Behandlung eines makulopapulösen Hautausschlags mit Antihistaminika unter Fortsetzung von Vancomycin eine vernünftige Strategie sein, wenn keine alternativen Behandlungen verfügbar sind., Dieser Ansatz wurde erfolgreich mit anderen antimikrobiellen Wirkstoffen angewendet .

Managementoptionen für Patienten mit C. difficile-Infektion und einer Intoleranz gegenüber oralem Vancomycin könnten die Vancomycin-Desensibilisierung umfassen (die intravenöse Dosen oder orale Verabreichung verwenden kann . Ein erfolgreicher Fall einer oralen Vancomycin-Desensibilisierung über 5 h zur Behandlung einer schweren C. difficile-Kolitis wurde berichtet . Eine weitere Option ist die Verwendung anderer Behandlungen wie Metronidazol, Fidaxomicin oder Fäkaltransplantation .,

Orales Vancomycin wird häufig in der klinischen Praxis in Krankenhäusern sowie in Langzeitpflegeeinrichtungen angewendet, und Kliniker sollten sich der Möglichkeit systemischer Nebenwirkungen, einschließlich Anaphylaxie, bewusst sein.