presentamos un caso de erupción maculopapular en una mujer con ventilación crónica con enfermedad neurodegenerativa terminal, residente en un centro de atención de larga duración. La erupción se desarrolló 4 días después del inicio del tratamiento con vancomicina enteral para la diarrea por C. difficile., Se han notificado varios casos de reacciones cutáneas de vancomicina oral, todos en hospitales de cuidados intensivos (Ver Tabla 1) , la mayoría en pacientes mayores de 60 años.

Las reacciones han incluido anafilaxia, síndrome del hombre rojo, dermatitis bullosa de IgA Lineal y erupción maculopapular. El síndrome del hombre rojo se caracteriza por una erupción roja, predominantemente en la cabeza y la parte superior del cuerpo después de la administración de vancomicina. Es causada por la degranulación de mastocitos en lugar de por la alergia mediada por IgE., La dermatosis bullosa de IgA lineal inducida por vancomicina se caracteriza por Bullas agrupadas tensas y es causada por depósitos de IgA en la Unión dermo-epidérmica .

aparte de la dermatosis bullosa IgA, otras reacciones de hipersensibilidad No inmediatas a la vancomicina pueden incluir el síndrome DRESS (reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos), nefritis intersticial aguda y síndrome de Stevens-Johnson . Estas otras reacciones de hipersensibilidad no se han notificado después del uso de vancomicina enteral., Solo se ha notificado un caso de reacción mediada por IgE a vancomicina enteral, pero puede ser difícil diferenciar las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE del síndrome del hombre rojo .

Los estudios no han detectado niveles séricos de vancomicina en poblaciones sanas que reciben vancomicina oral; sin embargo, varios estudios han identificado niveles detectables de vancomicina en individuos con infección por C. difficile, presumiblemente reflejando el impacto de la inflamación del tracto gastrointestinal., Aunque la administración enteral de vancomicina minimiza la absorción sistémica, 58 de los 85 participantes que recibieron vancomicina enteral en un estudio de pacientes con C. difficile tenían un nivel sérico detectable de vancomicina ≥ 0,05 mcg / mL . La frecuencia de niveles séricos detectables de vancomicina en pacientes que reciben tratamiento oral ha variado del 2% al 68% en estudios publicados .

los factores de riesgo para la absorción sistémica de vancomicina oral en un estudio incluyen insuficiencia renal grave C., difficile (65 años o más es uno de los criterios para esa categoría, según algunas definiciones), dosis alta de vancomicina (> 500 mg/día), terapia prolongada (> 10 días), admisión en la UCI, uso de enemas de retención de vancomicina e inflamación del tracto gastrointestinal . Entre los casos publicados de reacciones a la vancomicina oral, la mayoría de los pacientes presentaron al menos uno de estos factores de riesgo. Varios pacientes también tenían antecedentes de otras hipersensibilidades o fibrosis quística, ambos factores generales de riesgo de hipersensibilidad al fármaco., En un estudio, el ayuno prolongado y la diarrea masiva fueron factores de riesgo para la absorción sistémica .

la vancomicina sistémica se ha asociado con reacciones adversas cutáneas. La edad más joven y la duración prolongada del tratamiento fueron factores de riesgo de reacciones adversas cutáneas en un estudio más antiguo , y representaron casi la mitad de las reacciones adversas de vancomicina sistémica en un informe .

porque las infecciones por C. difficile así como C., la gravedad de la infección por difficile parece estar aumentando, es probable que la vancomicina oral se prescriba con más frecuencia y se observen más reacciones adversas. Sin embargo, no se recomienda realizar pruebas rutinarias de vancomicina sérica en pacientes que reciben vancomicina oral porque es poco probable que se encuentren niveles séricos en un rango tóxico.

la reexposición con una fuente sospechosa de una erupción medicamentosa es útil para confirmar la causa de la hipersensibilidad., En nuestro paciente y en muchos otros casos clínicos, no se realizó la reexposición porque la farmacoterapia alternativa estaba disponible, era segura y eficaz; por lo tanto, la relación riesgo–beneficio no justificó la reexposición .

en los casos de reacciones cutáneas de vancomicina, detener el medicamento es el primer paso clave del tratamiento . En un paciente sin reacción sistémica y sin indicación de hipersensibilidad inmediata, tratar una erupción maculopapular con antihistamínicos mientras se continúa con vancomicina puede ser una estrategia razonable cuando no hay tratamientos alternativos disponibles., Este enfoque se ha utilizado con éxito con otros agentes antimicrobianos .

las opciones de manejo para pacientes con infección por C. difficile y una intolerancia a la vancomicina oral podrían incluir la desensibilización de vancomicina (que puede utilizar dosis intravenosas o administración oral . Se ha reportado un caso exitoso de desensibilización oral de vancomicina durante 5 h para tratar la colitis grave por C. difficile . Otra opción es el uso de otros tratamientos como metronidazol, fidaxomicina o trasplante fecal .,

la vancomicina Oral se usa comúnmente en la práctica clínica en hospitales, así como en centros de atención a largo plazo, y los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de efectos adversos sistémicos, incluida la anafilaxia.