discusión

nuestro estudio demostró que el tratamiento con amiodarona y sotalol es más eficaz que ningún tratamiento para el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular sintomática recurrente. Nuestros hallazgos también amplían y completan los de un informe preliminar anterior19, mostrando que la amiodarona es la más efectiva de las dos drogas para este propósito, pero causa más efectos secundarios., Amiodarona y sotalol son dos agentes antiarrítmicos que pertenecen a la clase III, según la clasificación Singh–Vaughan Williams. Sin embargo, ninguno de los dos fármacos es un agente selectivo de clase III. La amiodarona también tiene Clase I, efectos de bloqueo del canal de calcio y una acción anti-adrenérgica, mientras que el sotalol también es un bloqueador β No selectivo. Estas propiedades adicionales podrían influir no solo en la eficacia, sino también en la seguridad de los dos fármacos cuando se utilizan para el tratamiento de la fibrilación auricular.,

eficacia de amiodarona

Este es el primer estudio aleatorizado, ciego único que muestra que el tratamiento con amiodarona es más eficaz que ningún tratamiento para mantener el ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular sintomática recurrente. De acuerdo con nuestros hallazgos, aunque el porcentaje de pacientes que recibieron amiodarona que permanecieron en ritmo sinusal y libres de efectos secundarios disminuyó con el tiempo, después de dos años este porcentaje fue más del doble que para el placebo., Cabe señalar que, incluso durante la fase de carga, cuando no se había alcanzado la plena acción de la amiodarona, hubo significativamente menos recaídas que en los pacientes que recibieron placebo.

un factor que reduce el beneficio a largo plazo de la amiodarona es la aparición de varios efectos secundarios. En nuestro estudio de dos años de tratamiento, cuando la recurrencia de arritmias y los efectos adversos fueron considerados como fracaso del tratamiento, la eficacia global de amiodarona fue baja (26,17% de los pacientes en ritmo sinusal y sin eventos) mientras que fue mucho mayor (42.,6% en ritmo sinusal) cuando se pasaron por alto los efectos adversos. Esta última observación podría sugerir una base para la opinión de que los efectos secundarios deben tratarse en la medida de lo posible y que no debe interrumpirse el tratamiento con amiodarona cuando se considere esencial mantener el ritmo sinusal.122223

en cuanto a la tasa de éxito, nuestros resultados son comparables con los de la mayoría de los estudios no controlados con placebo.2-589111524solo el estudio de Chun y colegas encontró porcentajes mucho más altos.,11 Sin embargo, en ese estudio se censuró a los pacientes que recayeron en fibrilación auricular durante el primer mes de tratamiento y, como mostró nuestro análisis adicional, esto habría tenido un efecto inflador en las tasas de éxito.

Nuestros hallazgos sugieren que el único factor que afecta el mantenimiento del ritmo sinusal con amiodarona es el sexo del paciente. Las mujeres tienen una probabilidad mucho mayor de permanecer en ritmo sinusal normal durante un período más largo, siempre que puedan tolerar el tratamiento con amiodarona. Este hallazgo fue inesperado y es difícil de explicar., Solo un estudio anterior ha reportado que el sexo juega un papel y en ese caso los hallazgos fueron lo contrario a los nuestros.25 sin embargo, nuestros hallazgos con respecto a los predictores deben ser vistos con cautela, ya que en nuestro grupo control no hubo factores predictivos aparentes, a diferencia de otros informes. Esto se debió probablemente a que en nuestro presente estudio el tiempo desde el diagnóstico inicial de fibrilación auricular fue corto, mientras que la mayoría de los pacientes tenían dimensiones auriculares izquierdas y tamaño cardíaco normales.,

eficacia de SOTALOL

nuestro estudio también demuestra que sotalol es más eficaz que ningún tratamiento en el mantenimiento del ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular sintomática recurrente.

de acuerdo con nuestros hallazgos, después de un año los pacientes tratados con sotalol tienen una probabilidad 70% mayor que los pacientes no tratados de permanecer en ritmo sinusal y libres de efectos secundarios (36% v21%). Sin embargo, después de dos años, casi todos nuestros pacientes habían vuelto a la fibrilación auricular. Esta última observación es nueva, ya que nuestro estudio duró más que cualquier otro anterior., El hecho de que nuestros resultados sobre la eficacia de sotalol en el seguimiento de un año fueron comparables con los de estudios previos controlados con placebo y no controlados con placebo con la misma duración de seguimiento tiende a confirmar la validez de nuestros hallazgos a largo plazo.2-58-101317

con respecto a los factores que afectan la eficacia de sotalol, nuestros hallazgos parecen indicar que solo la edad (< 65 años) juega un papel importante. Sin embargo, se aplica la misma advertencia que en el caso de la amiodarona., Estudios previos han reportado que factores como el tamaño auricular, la duración de la fibrilación auricular y el número de episodios de fibrilación auricular paroxística afectan la progresión a fibrilación auricular durante el tratamiento con sotalol.2-51013

seguridad

nuestros hallazgos sobre la seguridad de la amiodarona están de acuerdo con los de estudios previos.311-131823 a pesar de que utilizamos una dosis de mantenimiento baja, encontramos que la amiodarona causó varios efectos secundarios no cardíacos, cuya incidencia aumentó con el tiempo., Esto puede deberse a que muchos efectos secundarios están relacionados con la dosis total administrada, o con la dosis total administrada a lo largo del tiempo, es decir, con la cantidad de medicamento que se ha acumulado.

sin embargo, la observación de que los efectos secundarios son más comunes en las mujeres es nueva. Como el efecto secundario más frecuente en nuestra población fue el hipotiroidismo, y como es bien sabido que las mujeres que tienen anticuerpos tiroideos preexistentes tienen un mayor riesgo de hipotiroidismo inducido por amiodarona (13.,5 veces la de los hombres sin tales anticuerpos), 2223 es posible que nuestra población de pacientes femeninos contuviera una alta proporción de pacientes con tales anticuerpos. Desafortunadamente, no hicimos pruebas de anticuerpos tiroideos antes de la administración de amiodarona y por lo tanto esta hipótesis no pudo ser verificada.

con respecto al sotalol, nuestro estudio muestra que es relativamente seguro. Un pequeño número de pacientes mostraron efectos secundarios al principio, durante la fase de titulación. Estudios previos, sin embargo, han reportado un efecto proarrítmico significativo, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente.,3-58-1013 el hecho de que los pacientes con cardiopatía grave, como infarto de miocardio, shock cardiogénico, fracción de eyección inferior al 40%, etc., fueran excluidos de nuestro estudio obviamente tuvo un efecto significativo en los hallazgos relativos a la seguridad del sotalol.

comparación entre amiodarona y SOTALOL

estudios previos no aleatorizados sugieren que la amiodarona es más eficaz que el sotalol en el tratamiento de la fibrilación auricular y que conlleva un menor riesgo de proarritmia, aunque provoca más efectos secundarios no cardíacos.,3-58-13 sin embargo, hasta ahora no ha habido ningún estudio que haya comparado directamente a los dos agentes (aparte de nuestros propios hallazgos preliminares que ya se han publicado19). En este estudio comparamos por primera vez la eficacia y seguridad de los dos fármacos para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular refractaria, y nuestros resultados confirman la hipótesis anterior.

la superioridad del sotalol durante los primeros meses de nuestro estudio fue, como lo demuestra el análisis adicional, causada por la acción retardada de la amiodarona., Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad de que la dosis de carga que utilizamos fuera inadecuada. Queda por investigar en estudios futuros si un mejor régimen de carga reduciría la diferencia en la eficacia temprana de los dos fármacos.

Los resultados anteriores no son sorprendentes. Como ya se mencionó, aunque los dos agentes pertenecen a la misma clase (III), ambos muestran otras propiedades farmacológicas que los diferencian.,13 – 15one diferencia fundamental en sus acciones es que amiodarone no ejerce efectos dependientes de frecuencia en repolarización, en contraste con sotalol que se caracteriza por una pérdida progresiva de efecto a mayores tasas de estimulación, también conocido como «dependencia de uso inverso». Esta diferencia entre sotalol y amiodarona podría explicar los diferentes efectos antiarrítmicos y proarrítmicos de los dos compuestos y, por extensión, la mejor eficacia de la amiodarona.,

consideraciones metodológicas

cualquier estudio diseñado para evaluar la eficacia del tratamiento de la fibrilación auricular debe abordar varios problemas metodológicos. De importancia crítica es la documentación del ritmo cardíaco antes y después del tratamiento. En el presente ensayo, las recidivas se determinaron por recaída de los síntomas o por evaluación del ECG en ciertos momentos. Por lo tanto, las recurrencias de arritmias que fueron asintomáticas debido a una respuesta ventricular reducida a la fibrilación auricular causada por el tratamiento pueden haber pasado desapercibidas., Aunque la modificación de la recurrencia de la arritmia de sintomática a asintomática podría considerarse como una respuesta terapéutica beneficiosa, esta sigue siendo una limitación del estudio. Sin embargo, estudios previos han demostrado que pocos pacientes (menos del 10%) tienen recurrencias asintomáticas de fibrilación auricular, por lo que el efecto probable en nuestros resultados es relativamente pequeño.,826 Además, esta limitación no tiene nada que ver con la superioridad de amiodarona sobre sotalol: más bien, tendería a subestimar la diferencia, ya que el porcentaje de recaídas no detectadas podría esperarse que sea mayor en los pacientes que toman sotalol, que tiene un mayor efecto cronotrópico negativo que la amiodarona.

otro problema metodológico al que se enfrenta cualquier estudio de eficacia farmacológica en la supresión de la fibrilación auricular es si utilizar como punto final el número de episodios de fibrilación auricular durante el período de observación o el tiempo hasta la primera recaída., Aunque el número y la gravedad de las recaídas de fibrilación auricular son fundamentales en la evaluación de la eficacia de un agente, en nuestro estudio solo se estudió el tiempo hasta la primera recaída. Esto se debió a que no se disponía de tasas fiables de recaída previa al tratamiento para todos los pacientes y no son aplicables a los pacientes con fibrilación auricular crónica.

finalmente, cabe señalar que los pacientes con una fracción de eyección inferior al 40% fueron excluidos de nuestro estudio. Decidimos hacer esto debido a la alta probabilidad de que tales pacientes desarrollen efectos secundarios del sotalol., Sin embargo, como resultado, no sabemos si nuestros resultados—particularmente para amiodarona—se aplican a pacientes con mala función ventricular izquierda. Dado que la amiodarona es bien tolerada por estos pacientes, sería interesante en futuros estudios investigar la efectividad del fármaco en ese contexto.

implicaciones del estudio

en este estudio utilizamos dosis bajas de amiodarona para el mantenimiento del ritmo sinusal y comparamos los resultados con los de las dosis más grandes posibles de sotalol y con placebo., Esta decisión fue diseñada para evitar la mayoría de los efectos secundarios de la amiodarona, que se sabe que dependen de la dosis.

nuestros resultados mostraron que tanto la amiodarona como el sotalol pueden ser utilizados para el mantenimiento del ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular sintomática recurrente, pero que la amiodarona en dosis bajas es más efectiva que las dosis altas de sotalol. Desafortunadamente, a pesar de la dosis baja de amiodarona, no pudimos evitar los efectos secundarios después del tratamiento a largo plazo, tal vez porque muchos de estos efectos están relacionados con la dosis total administrada o con la dosis total administrada a lo largo del tiempo., Sin embargo, en los casos en que el mantenimiento del ritmo sinusal se considere esencial, se debe considerar el tratamiento con amiodarona, en combinación con el tratamiento de cualquier efecto adverso.