G&H ¿Cuánto tiempo permanecen los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico en la terapia con inhibidores de la bomba de protones?

JP los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que es grave (es decir, los síntomas se presentan de 2 a 3 veces por semana) generalmente terminan recibiendo terapia de mantenimiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) de por vida a menos que se sometan a cirugía. La ERGE es una enfermedad crónica que no desaparece a menos que el defecto anatómico se arregle (mediante cirugía)., Sin embargo, muchos pacientes reciben terapia empírica con IBP para cualquier síntoma que pueda ser reflujo y nunca se les dice que dejen de tomar IBP a pesar de que no necesitan IBP; solo los pacientes con ERGE real necesitan tratamiento con IBP a largo plazo.

G&H ¿hay alguna preocupación asociada con el uso a largo plazo de los IBP?

JP los datos de estudios observacionales así como la experiencia de la práctica clínica muestran que los IBP alteran las bacterias gastrointestinales, haciendo al paciente más susceptible al desarrollo de gastroenteritis o colitis por Clostridium difficile., Si un paciente sigue una dieta estricta o es propenso a la desnutrición, la terapia con IBP puede afectar la absorción de algunas vitaminas (en particular, las vitaminas B) y algunos minerales (como el hierro y, potencialmente, el calcio), todo lo cual debe tenerse en cuenta si el paciente está en terapia con IBP a largo plazo. Por lo tanto, los pacientes que toman IBP deben ser alentados a comer una dieta bien equilibrada y asegurarse de que están comiendo una cantidad suficiente de alimentos ricos en vitaminas., Si los pacientes son propensos a la osteoporosis o problemas óseos, deben asegurarse de tener suficiente calcio soluble en su dieta, así como el ejercicio y deben consultar con su médico de atención primaria para asegurarse de que no se están quedando atrás en términos de osteopenia y la prevención de la osteoporosis. Por lo tanto, hay algunos riesgos a largo plazo de la terapia con IBP, pero al evaluar la relación riesgo/beneficio de una persona con ERGE significativa, los beneficios superan claramente a los riesgos.,

el problema surge cuando los pacientes están en terapia con IBP cuando no deben serlo; esto incluye a los pacientes que no tienen ERGE significativa o un riesgo grave de úlcera (es decir, pacientes que no están en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o aspirina con anticoagulación concomitante o que no tienen antecedentes de úlcera). En estos pacientes, la relación riesgo / beneficio es casi todo el riesgo porque realmente no hay beneficio al tomar IBP., Los pacientes que necesitan profilaxis ulcerosa porque tienen un alto riesgo de desarrollar una hemorragia ulcerosa, lo que podría ser catastrófico si tienen otras comorbilidades, deben tomar IBP porque hay un claro beneficio de hacerlo.

G&H ¿Cuál es el proceso habitual para interrumpir los IBP en pacientes que no requieren tratamiento a largo plazo?

JP es razonable tratar de destetar a los pacientes en terapia con IBP a largo plazo que tienen enfermedad por reflujo no complicada o no erosiva (es decir, sin evidencia endoscópica de esofagitis severa o estenosis) hasta la dosis más baja efectiva de IBP., Por ejemplo, un paciente con una dosis dos veces al día puede bajar a una dosis una vez al día. Si el paciente responde bien a este cambio, él o ella puede ir más abajo a la mitad de la dosis una vez al día, que es la dosis de mantenimiento curativa estándar. Una vez que el paciente se mantiene con esta dosis, él o ella puede intentar—si está dispuesto—la terapia bajo demanda, en la cual el uso de IBP se interrumpe completamente a menos que los síntomas vuelvan; en ese punto, el paciente toma IBP hasta 24 horas después de que sus síntomas estén controlados., A los pacientes les gusta la terapia bajo demanda porque les da cierto control, pero en mi experiencia, no parece ser óptima en términos de cómo los pacientes la usan. La terapia PPI es algo difícil de usar bajo demanda porque lleva tiempo trabajar. Si los pacientes terminan necesitando terapia bajo demanda muy a menudo, deben volver a la terapia estándar PPI. La duración de este proceso de destete varía según el médico; no hay un tiempo establecido para cada etapa. Normalmente dejo de tomar la medicina y les pido a los pacientes que me informen.,

ha habido cierta preocupación con respecto al rebote ácido al destetar a los pacientes de los IBP. Sin embargo, este no es un problema clínico significativo, excepto en los pacientes que realmente tienen ERGE, que no deben ser destetados y deben permanecer en tratamiento con IBP a largo plazo.

G&H ¿se pueden utilizar pruebas de función esofágica para ayudar a determinar cuándo suspender los IBP?,

JP si las pruebas de función esofágica que monitorean el ácido en el esófago (es decir, pH, impedancia de pH o pruebas Bravo) son negativas y el paciente sigue experimentando síntomas a pesar de la terapia con IBP, el paciente debe ser retirado de la terapia con IBP y debe ser evaluado para una causa alternativa. Una prueba negativa es tan importante como una prueba positiva; si la prueba de monitoreo de reflujo es negativa, entonces el médico tiene más evidencia de que el paciente necesita un diagnóstico alternativo y debe interrumpir el tratamiento con IBP.,

G& H ¿qué tan eficaces son estas pruebas para evaluar los síntomas de ERGE?

Las pruebas esofágicas de JP son muy efectivas para evaluar los síntomas de ERGE, ya que los niveles altos de exposición al ácido en pacientes con buena correlación de reflujo sintomático son evidencia bastante buena de que la ERGE está presente en un paciente. El problema es que una población de pacientes sustancial con niveles anormales límite y/o una correlación de reflujo síntoma sospechoso cae en un área gris. En estos pacientes, las pruebas esofágicas no son útiles., En el otro extremo del espectro, algunos pacientes tienen pruebas completamente normales, lo que significa que su exposición al ácido es normal y que no tienen correlación de reflujo sintomático. El médico debe estar seguro de que estos pacientes no tienen ERGE.

G&H en la práctica clínica, ¿con qué frecuencia los médicos usan estas pruebas para determinar cuándo suspender el uso de IBP y con qué frecuencia los pacientes se adhieren a las recomendaciones de la prueba?

los médicos de Atención Primaria de JP, que tratan a muchos pacientes con ERGE, no suelen utilizar pruebas de pH., La mayor parte de la utilización de estas pruebas es realizada por gastroenterólogos y tal vez médicos de oído, nariz y garganta y cirujanos generales que realizan procedimientos antirreflujo. Si estas pruebas se utilizaran más a menudo, no habría tantas personas que toman IBP que no los necesitan porque en realidad no tienen ERGE., Si los médicos estudiaran cuidadosamente a estos pacientes por adelantado y les mostraran que no tienen reflujo ácido anormal, los pacientes tendrían más probabilidades de interrumpir el tratamiento con IBP y, por lo tanto, serían menos propensos a experimentar los eventos adversos de leves a moderados que se han asociado con el uso de IBP en un pequeño número de pacientes.

con más pruebas esofágicas, los médicos estarían más inclinados a alentar a los pacientes a detener el uso de IBP, que a menudo es necesario para convencer a los pacientes para que lo hagan., Hemos encontrado que, incluso cuando las pruebas son negativas, los pacientes generalmente están nerviosos por suspender el medicamento porque les preocupa que pueda tener algún beneficio incluso si sus síntomas no mejoran. Otra razón común por la que los pacientes permanecen en la terapia de IBP cuando no deben es porque los pacientes a menudo no reciben consejos muy bien después de que se les dice que su prueba es negativa. Con frecuencia solo se les dice que no tienen reflujo; no necesariamente se les dice que deben suspender su medicamento., En un estudio reciente publicado por mis colegas y yo, el 60% de los pacientes con una prueba esofágica negativa en realidad permanecieron en terapia con IBP, generalmente por 1 de estas 2 razones.

G& H ¿es rentable utilizar pruebas esofágicas para este propósito?

JP mis colegas y yo publicamos un artículo que mostró que el uso de pruebas esofágicas por adelantado en pacientes con ERGE que están en terapia con IBP sería costo-neutral a 1 año., Por lo tanto, si los pacientes van a continuar la terapia con IBP por el resto de sus vidas, lo que hacen los pacientes con ERGE, el uso de pruebas esofágicas para evaluar a los pacientes sería rentable. El problema es que muchos pacientes no quieren someterse a estas pruebas. Preferirían simplemente tomar IBP porque es más fácil. Sin embargo, debido a que hay algunas complicaciones reales, aunque no catastróficas, asociadas con los IBP, es importante tratar de mantener a los pacientes fuera de la terapia con IBP si no la necesitan.

G&H Cuáles son las limitaciones de estas pruebas?,

Las pruebas esofágicas de JP comprometen las actividades normales de los pacientes durante 24 a 96 horas. Las pruebas basadas en catéter, como el electrodo de pH y la prueba combinada de impedancia de pH o MII, requieren que los pacientes usen un catéter transnasal durante 24 horas, lo que a menudo les resulta embarazoso. El electrodo de pH Bravo, Un electrodo inalámbrico que se coloca durante la endoscopia, se asocia con dolor torácico significativo en aproximadamente 1 de cada 20 pacientes y tiene que ser eliminado en aproximadamente 1 de cada 100 a 200 pacientes., Sin embargo, la eliminación es cada vez menos común porque los pacientes son más conscientes de la posibilidad de esta complicación, que desaparece una vez que la cápsula se cae (en aproximadamente 4 a 5 días).

G&H ¿hay otras herramientas que se puedan usar para ayudar a determinar si los PPIs deben suspenderse?

JP aparte de las pruebas esofágicas, se necesita un buen juicio clínico para evaluar si se pueden suspender o no los IBP en los pacientes., Los médicos deben tomarse el tiempo para hablar con los pacientes porque pueden tener una buena idea de si un paciente tiene o no una alta probabilidad de ERGE, en lugar de un problema funcional. Las pruebas esofágicas deben utilizarse para corroborar este juicio clínico y ayudar a definir las opciones de tratamiento.