por Josef G. Thundiyil, MD

Introducción

el uso médico del litio ha evolucionado considerablemente desde que se utilizó por primera vez para la gota y el reumatismo en la década de 1800. también se utilizó como sustituto de la sal en pacientes con hipertensión, y en un momento estuvo presente en el refresco 7-Up. En la década de 1970, la FDA de EE.UU. aprobó el uso de litio para el tratamiento de la manía aguda después de estudios en la década de 1950 por Cade y Schou., Actualmente, el litio se usa para tratar una variedad de trastornos, incluyendo dolores de cabeza en racimo, alcoholismo y enfermedad de Grave. Sin embargo, el litio se usa más comúnmente como el tratamiento de elección para el trastorno bipolar recurrente (enfermedad maníaco-depresiva).

presentación del caso

un hombre de 46 años presentó somnolencia y dificultad para hablar después de la ingestión intencional de sus cápsulas de litio de liberación sostenida. Su compañero de cuarto describió múltiples episodios de vómitos y diarrea con algunos fragmentos de píldoras vistos en el vómito., El pulso del paciente fue de 105 latidos/min, la presión arterial fue de 140/73 mmHg y las respiraciones de 18 / min. No respondió a la naloxona (Narcan). Su pinchazo de dedo de la glucosa era normal por lo que no estaba dado de dextrosa, pero los paramédicos se administra carbón activado en ruta al hospital. En urgencias su temperatura oral fue de 98 F, y la oximetría de pulso fue del 100% en el aire ambiente. No había temblor y estaba totalmente orientado, aunque ligeramente somnoliento. Su ECG inicial parecía normal., La solución salina normal intravenosa se inició con un bolo de un litro seguido de 150 mL / hora para mantener la producción de orina adecuada. La irrigación intestinal completa se realizó con solución electrolítica de polietilenglicol (GoLytely) a 2 litros/hora por sonda nasogástrica durante varias horas. Los valores iniciales de laboratorio del paciente revelaron un recuento de glóbulos blancos de 15.000, hemoglobina y plaquetas normales, sodio 142, potasio 4,3, cloruro 105, bicarbonato 23, nitrógeno ureico en sangre 17, creatinina 1,5 y un nivel inicial de litio de 3,4 mEq/L., El paciente fue ingresado a telemetría y se obtuvieron niveles seriados de litio. Su nivel de litio alcanzó un máximo de 4.0 mEq/L y luego comenzó a descender. Aunque se obtuvo una consulta de Nefrología, el paciente no recibió hemodiálisis debido a que su estado mental mejoró gradualmente. En el tercer día hospitalario, el nivel de litio del paciente era de 1,0 mEq / L, estaba asintomático y fue trasladado a un centro psiquiátrico.

preguntas

1. ¿Cuáles son las características farmacocinéticas importantes del litio?
2. ¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos de la intoxicación por litio?,
3. ¿Qué tan bien se correlacionan los niveles séricos de litio con la toxicidad?
4. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la toxicidad del litio? ¿Cuál es el papel de la hemodiálisis?
5. ¿Qué puede causar un nivel de litio sérico falsamente positivo o elevado?

Epidemiología

cada año se reportan aproximadamente de cuatro a cinco mil casos de exposición al litio a los centros de control de intoxicaciones. Alrededor de las tres cuartas partes de ellos buscan ayuda en un centro de atención médica., El sistema de vigilancia de exposiciones tóxicas (Tess) de la Asociación Americana de centros de control de intoxicaciones (Aapcc) reportó 4954 casos de exposición al litio en 2002. Aproximadamente un tercio de ellas fueron exposiciones no intencionales. Se notificó intoxicación moderada a grave en 1.527 casos y 15 pacientes fallecieron. Aunque el número de muertes es pequeño, el manejo adecuado es esencial para evitar la morbilidad y la hospitalización prolongada.

Fisiopatología

El litio, el metal alcalino más ligero (otros incluyen sodio y potasio), no tiene un papel fisiológico conocido en el cuerpo., Su mecanismo de acción no se conoce bien, pero se cree que implica una disminución en la respuesta neuronal a los neurotransmisores. Una vez ingeridas, las preparaciones de liberación regular producen niveles máximos de litio sérico en 1-3 horas, en comparación con 4-12 horas después de la ingestión de preparaciones de liberación sostenida (como LithobidR). El litio ocupa inicialmente un volumen de distribución de 0,4 litros por kg de peso corporal (aproximadamente equivalente al espacio vascular). Luego, durante las siguientes 6-8 horas, el medicamento se mueve gradualmente intracelularmente y logra un volumen final de distribución de 0.6-0.,9 L / kg (equivalente al agua corporal total). Los niveles más altos se encuentran en el cerebro y el riñón, donde el litio ejerce la mayoría de sus efectos tóxicos.

El litio se excreta casi en su totalidad por el riñón. Sin embargo, entre el 60-75% de la carga filtrada se reabsorbe en el túbulo proximal. Dado que el litio es manejado por el riñón de una manera muy similar al sodio, cualquier condición subyacente con depleción de volumen o sodio resultará en un aumento de la reabsorción de litio., Por ejemplo, los pacientes con vómitos, diarrea, deshidratación, insuficiencia cardíaca congestiva, ejercicio excesivo o incluso una dieta baja en sodio están en riesgo de toxicidad por litio a través de una mayor reabsorción del catión a nivel del túbulo proximal.

La toxicidad del litio ocurre típicamente en uno de tres escenarios: sobredosis aguda en un paciente que normalmente no toma el medicamento, sobredosis aguda en un paciente que toma litio crónicamente (agudo sobre crónico), o toxicidad crónica resultante de la acumulación del medicamento durante el uso terapéutico., Las exposiciones agudas y agudas sobre crónicas de litio ocurren como resultado de la ingestión accidental o suicida de cantidades excesivas de litio. En general, la toxicidad resultante de la acumulación crónica de litio es más grave. Además de la depleción de sodio, otros factores que pueden contribuir a la toxicidad crónica incluyen el tratamiento farmacológico concomitante con fármacos que disminuyen la tasa de filtración glomerular (TFG), como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los agentes antiinflamatorios no esteroideos, y el desarrollo de diabetes insípida nefrogénica., El litio es la causa más común de diabetes insípida nefrogénica inducida por medicamentos, que se caracteriza por poliuria, polidipsia, hipernatremia y baja osmolalidad urinaria. Esta condición causa el agotamiento del volumen, que a su vez da lugar a la reabsorción creciente del litio y a la toxicidad subsecuente.

presentación clínica

aunque la toxicidad por litio afecta predominantemente a los riñones y al sistema nervioso central, otros sistemas de órganos también pueden verse afectados de forma adversa., Particularmente en los entornos agudos o agudos sobre crónicos, los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y distensión abdominal son comunes. Los efectos secundarios cardiovasculares son generalmente leves y se manifiestan como cambios inespecíficos en el ECG, como aplanamiento ST-T e inversión de la onda T. Sin embargo, en sobredosis graves, se ha notificado prolongación del intervalo QT y taquiarritmias como torsade de pointes., Los síntomas neurológicos van desde temblor, disartria, ataxia, nistagmo, dificultad para hablar, hiperreflexia y mioclonía hasta alteraciones en el nivel de conciencia incluyendo confusión leve, delirio, agitación, convulsiones y coma. Los síntomas neurológicos se usan comúnmente para calificar el grado de gravedad de la intoxicación por litio: los síntomas leves incluyen náuseas, vómitos, letargo, temblor y fatiga. Los síntomas de intoxicación moderada son confusión, agitación, delirio, taquicardia, bloqueos cardíacos ocasionales e Hipertonía. Coma, convulsiones, hipertermia e hipotensión caracterizan intoxicación severa.,

como se mencionó anteriormente, la toxicidad renal es más común en pacientes en tratamiento crónico con litio. La toxicidad incluye deterioro de la capacidad de concentración urinaria, diabetes insípida nefrogénica y nefropatía por pérdida de sodio.

diagnóstico

el diagnóstico de intoxicación por litio puede ser difícil porque los síntomas a menudo son inespecíficos, y hasta un tercio de los pacientes son víctimas de intoxicación crónica por litio y generalmente desconocen que sus síntomas están relacionados con el litio., Es importante obtener una historia completa que se centre en el uso de otros medicamentos, enfermedades recientes y el nivel básico de funcionamiento. Durante el examen físico, se debe prestar especial atención a los signos vitales, el estado cardiovascular y la afectación neurológica.

Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir conteo sanguíneo completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y niveles séricos de litio. Leucocitosis leve y una brecha aniónica baja pueden estar presentes inicialmente. La mayoría de los laboratorios informan que los niveles séricos normales de litio están entre 0,6 mEq/L – 1,2 mEq / L., Nota: no mida los niveles séricos de litio de tubos de muestras que contienen heparina de litio, tubos superiores verdes, porque esto puede elevar falsamente los niveles. Los niveles séricos de litio deben extraerse idealmente al menos 6-12 horas después de la última dosis terapéutica para evitar resultados falsamente elevados. Debido a que el litio experimenta una fase de distribución, los niveles séricos de litio extraídos demasiado pronto después de una ingestión aguda pueden ser engañosos. Existen casos notificados de pacientes mínimamente sintomáticos con niveles séricos de 10,6 mEq/L, lo que refleja niveles séricos altos pero bajos en los tejidos., Existe una correlación relativamente pobre entre los niveles séricos iniciales y la toxicidad sistémica, especialmente después de una sobredosis aguda o aguda sobre crónica. Actualmente, la mayoría de los autores coinciden en que los síntomas clínicos son más confiables que los niveles séricos de litio.

tratamiento

las medidas de tratamiento inicial incluyen el manejo adecuado de las vías respiratorias, la evaluación de los signos vitales y la monitorización cardíaca continua. En pacientes con estado mental alterado, compruebe la glucosa en la punción del dedo y use dextrosa y naloxona según corresponda. Trate la hipotermia o hipertermia apropiadamente., Si se desarrollan convulsiones, tratar inicialmente con benzodiacepinas, seguido de barbitúricos si es necesario.

dado que el carbón activado se une muy poco al litio, su uso debe reservarse para pacientes sospechosos de ingerir otras sustancias. Considere el lavado gástrico para la ingestión muy reciente (menos de 1 hora), y la irrigación intestinal completa si se han ingerido cantidades muy grandes o si se utilizó un producto de liberación sostenida., Aunque algunos estudios sugieren que el sulfonato de poliestereno sódico (Kayexelato) puede unirse al litio ingerido, la magnitud del beneficio fue pequeña y no hay evidencia de eficacia clínica. La fluidoterapia intravenosa es muy importante. Reemplace las pérdidas de volumen con bolos salinos isotónicos, seguidos de una infusión para mantener una buena producción de orina. El reemplazo de líquidos ayudará a prevenir la reabsorción continua de litio por el riñón. Sin embargo, no hay evidencia de que la diuresis forzada con volúmenes muy grandes sea más efectiva, y puede conducir a alteraciones de líquidos y electrolitos.,

La hemodiálisis es un método eficaz para mejorar la eliminación del litio. El litio tiene un pequeño volumen de distribución y una unión mínima a proteínas, y las máquinas modernas de diálisis pueden lograr tasas de aclaramiento bastante altas para el ion. Sin embargo, hay poca concordancia en la selección de pacientes para diálisis, particularmente en los niveles séricos precisos de litio a los que se debe dializar. Como se mencionó anteriormente, los pacientes con niveles muy altos después de una sobredosis aguda pueden permanecer asintomáticos, mientras que los pacientes con intoxicación crónica pueden estar gravemente enfermos con solo niveles modestos., En general, los toxicólogos están de acuerdo en que los pacientes que tienen síntomas de toxicidad grave, insuficiencia renal o deterioro clínico deben ser dializados. Durante la hemodiálisis, los niveles séricos de litio caen rápidamente, pero los síntomas a menudo persisten durante horas o días, y los niveles séricos a menudo rebotan a medida que el fármaco se reequilibra lentamente desde el espacio intracelular hasta el espacio extracelular. Por esta razón, generalmente se requieren sesiones de hemodiálisis repetidas., Si bien la hemodiálisis puede mejorar la eliminación del litio, sigue habiendo controversia en la literatura disponible sobre si la hemodiálisis confiere algún beneficio a corto o largo plazo al paciente envenenado con litio.

existen informes de eliminación exitosa de litio con el uso de terapia de reemplazo renal continua (CRRT, también conocida como hemofiltración veno-venosa continua o CVVH)., Aunque la TRCR no alcanza tasas de aclaramiento tan altas como las de hemodiálisis, tiene la ventaja de ser más fácil de implementar y requerir personal e instalaciones menos especializados, y puede realizarse de forma continua las 24 horas del día. Hasta la fecha, no hay estudios controlados que demuestren una ventaja de la TRCR sobre la hemodiálisis.

Todos los pacientes con síntomas de intoxicación por litio no atribuibles a otra causa deben ser admitidos en un entorno monitorizado. Si los síntomas son moderados o graves, deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos., Después de una ingestión aguda en pacientes asintomáticos, se deben obtener niveles seriados de litio sérico cada 6 horas hasta que haya una tendencia a la baja, los niveles séricos sean inferiores a 1,5 mEq/L y los pacientes permanezcan asintomáticos.

discusión de preguntas de casos

1. El litio tiene un volumen de distribución de dos compartimentos. Inicialmente ocupa un volumen de distribución de 0,4 L/kg en el espacio extracelular, pero luego se mueve gradualmente intracelular y ocupa un volumen final de distribución de 0,9 L/kg. Una vez dentro de la célula, el litio ejerce sus efectos terapéuticos y tóxicos.,
2. Los signos clínicos de toxicidad por litio incluyen náuseas, vómitos, diarrea, temblor, disartria, nistagmo, ataxia y dificultad para hablar. Los pacientes también exhibirán alteraciones en el nivel de conciencia, que pueden variar desde confusión hasta agitación, delirio y coma.
3. Los niveles séricos de litio no se correlacionan bien con la toxicidad sistémica, especialmente después de una sobredosis aguda.
4. dado que el carbón es ineficaz para unir el litio, las medidas de tratamiento incluyen irrigación intestinal completa, reemplazo de volumen y cuidados de apoyo., Se debe considerar la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal, deterioro clínico o síntomas de toxicidad grave.
5. recogida de sangre en un tubo superior verde que contiene heparina de litio. Las muestras deben recogerse en un tubo superior rojo liso. Consulte con el laboratorio local para posibles variaciones.