Josef G. Thundiyil, MD

Johdanto

lääketieteellinen käyttö litium on kehittynyt huomattavasti koska se oli ensimmäinen käytetään kihti ja reuma 1800-luvulla. Sitä käytettiin myös suola korvike potilailla, joilla on korkea verenpaine, ja oli jossain vaiheessa läsnä virvoitusjuoma 7-Up. Yhdysvaltain FDA hyväksyi 1970-luvulla litiumin käytön akuutin manian hoitoon Caden ja Schoun 1950-luvulla tekemien tutkimusten perusteella., Tällä hetkellä litiumilla hoidetaan erilaisia sairauksia, kuten klusteripäänsärkyä, alkoholismia ja Grave ’ s-tautia. Litiumia käytetään kuitenkin yleisimmin toistuvan kaksisuuntaisen mielialahäiriön (maanis-depressiivisen sairauden) hoitona.

Jos esittely

46-vuotias mies esitteli uneliaisuutta ja epäselvä puhe sen jälkeen, kun on tahallista nielemistä hänen pitkävaikutteinen litium-kapselit. Hänen kämppäkaverinsa kuvaili useita oksentelun ja ripulin jaksoja, joissa oli oksennuksessa nähtyjä pillerinpalasia., Potilaan pulssi oli 105 lyöntiä / min, verenpaine 140/73 mmHg ja hengitys 18 / min. Hän ei reagoinut naloksoniin (Narcan). Hänen fingerstick-glukoosinsa oli normaali, joten hänelle ei annettu dekstroosia, vaan ensihoitajat antoivat lääkehiiltä matkalla sairaalaan. Päivystyspoliklinikalla suullisen lämpötila oli 98 F, ja pulssioksimetrian oli 100% huoneen ilmaa. Ei ollut vapinaa ja hän oli täysin suuntautunut, vaikka hieman unelias. EKG näytti normaalilta., Laskimonsisäinen normaali suolaliuos aloitettiin yhden litran boluksella, jota seurasi 150 mL/tunti riittävän virtsanerityksen ylläpitämiseksi. Koko suoliston kastelu suoritettiin käyttäen polyetyleeniglykoli – elektrolyyttiliuosta (GoLytely) 2 litraa/tunti nenä-mahaletkun useita tunteja. Potilaan alkuvaiheen laboratorio-arvot paljasti veren valkosolujen määrä 15000, normaali hemoglobiini ja verihiutaleet, natrium -, 142 -, kalium -, 4.3 -, kloridi-105, bikarbonaatti 23, veren urea-typpi 17 -, kreatiniini-1.5, ja alkuperäinen litium-tasolla 3,4 mmol/L., Potilas otettiin telemetriaan ja saatiin sarjavalmisteisia litiumpitoisuuksia. Hänen litiumtasonsa oli korkeimmillaan 4,0 mEq / L ja alkoi sitten laskeutua. Vaikka nefrologia kuuleminen oli saatu, potilas ei saanut hemodialyysi, koska hänen henkinen tila parani vähitellen. Kolmantena sairaalapäivänä potilaan litiumpitoisuus oli 1,0 mEq / L, hän oli oireeton ja hänet siirrettiin psykiatriseen laitokseen.

kysymykset

1. mitkä ovat litiumin tärkeät farmakokineettiset ominaisuudet?
2. mitkä ovat litiummyrkytyksen kliiniset oireet?,
3. kuinka hyvin seerumin litiumpitoisuus korreloi toksisuuden kanssa?
4. mitkä ovat litiumtoksisuuden hoitovaihtoehdot? Mikä on hemodialyysin rooli?
5. mikä voi aiheuttaa valheellisen positiivisen tai kohonneen seerumin litiumpitoisuuden?

Epidemiologia

vuosittain noin neljä-viisi tuhatta tapauksia litium-altistuminen raportoidaan myrkytystietokeskukset. Heistä noin kolme neljäsosaa hakee apua terveysasemalta., American Association of myrkytystietokeskukset (AAPCC) Myrkyllisiä Vastuisiin valvontajärjestelmä (TESS) kertoi 4954 tapauksissa litium-altistuminen vuonna 2002. Näistä noin kolmannes oli tahattomia altistuksia. Kohtalaista tai vaikeaa päihtymystä raportoitiin 1527 tapauksessa ja 15 potilasta kuoli. Vaikka kuolleiden määrä on pieni, asianmukainen hoito on välttämätöntä sairastuvuuden ja pitkittyneen sairaalahoidon välttämiseksi.

Opiskelija

Litium, kevyin alkalimetalli (muut ovat natrium ja kalium), ei ole tiedossa fysiologinen rooli kehon., Sen vaikutusmekanismia ei tunneta hyvin, mutta uskotaan liittyy lasku hermosolujen reagoivuus välittäjäaineiden. Kun nautitaan, säännöllinen julkaisu valmisteet tuottaa huippu seerumin litiumpitoisuuden 1-3 tuntia, verrattuna 4-12 tunnin kuluttua nauttimisesta pitkävaikutteisten valmisteiden (kuten LithobidR). Litiumilla on aluksi jakautumistilavuus 0,4 litraa painokiloa kohti (vastaa suunnilleen verisuonitilaa). Sitten seuraavien 6-8 tunnin aikana lääke liikkuu vähitellen sisäänpäin ja saavuttaa lopullisen jakautumistilavuuden 0,6-0.,9 L / kg (vastaa kehon kokonaisvettä). Korkeimmat pitoisuudet ovat aivoissa ja munuaisissa, joissa litium aiheuttaa suurimman osan sen myrkyllisistä vaikutuksista.

litium erittyy lähes kokonaan munuaisten kautta. Kuitenkin kaikkialla 60-75% suodatetusta kuormituksesta imeytyy proksimaaliseen tubulukseen. Koska litium on hoitaa munuaisten tavalla, hyvin samanlainen natrium, tilansa tilavuus tai suolavajaus johtaa lisääntynyt litium reabsorption., Esimerkiksi, potilaat, joilla on oksentelu, ripuli, kuivuminen, sydämen vajaatoiminta, liiallinen liikunta, tai vaikka vähän natriumia sisältävä ruokavalio ovat vaarassa litium myrkyllisyys kautta lisääntynyt takaisinimeytyminen ointi tasolla proksimaalisen tubulussolujen.

Litium myrkyllisyys esiintyy tyypillisesti yksi kolme skenaariota: akuutti yliannostus potilas ei yleensä ota lääkettä, akuutti yliannostus potilas kroonisesti ottaen litium (akuutti-on-krooninen), tai krooninen myrkyllisyys johtuvat kertyminen lääkkeen aikana terapeuttinen käyttö., Akuutti ja akuutti-on-krooninen litium vastuut esiintyä seurauksena vahingossa tai itsemurha-nieleminen liiallisia määriä litiumia. Yleensä litiumin kroonisesta kertymisestä johtuva toksisuus on vakavampaa. Lisäksi suolavajaus, muita tekijöitä, jotka voivat edistää krooninen toksisuus ovat samanaikainen hoito lääkkeillä, jotka vähentävät glomerulusten suodatusnopeus (GFR), kuten angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjiä tai ei-steroidiset anti-inflammatoriset aineet, ja kehitys nefrogeeninen diabetes insipidus., Litium on yleisin syy lääkkeen aiheuttama nefrogeenisen diabetes insipidus, joka on ominaista polyuria, polydipsia, hypernatremia, ja alhainen virtsan osmolaliteetti. Tämä ehto aiheuttaa volyymivajetta, joka puolestaan johtaa lisääntyneeseen litiumin takaisinimeytymiseen ja myöhempään toksisuuteen.

Kliininen esittely

Vaikka litium myrkyllisyys pääasiassa vaikuttaa munuaisiin ja keskushermostoon, muiden elinjärjestelmien voi olla myös haitallisesti., Erityisesti akuutissa tai akuutti-on-krooninen asetukset, ruoansulatuskanavan oireet, kuten pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja vatsan turvotus ovat tavallisia. Sydän-haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ja ilmetä epäspesifinen EKG-muutoksia, kuten ST-T madaltuminen ja T-aallon inversio. Vakavassa yliannostuksessa on kuitenkin raportoitu QT-ajan pitenemistä ja takyarytmioita, kuten kääntyvien kärkien takykardiaa., Neurologiset oireet vaihtelevat vapina, dysartria, ataksia, nystagmus, puheen puuroutuminen, hyperrefleksia ja myoklonus muutokset tajunnan taso, mukaan lukien lievä sekavuus, delirium, kiihtyneisyys, kouristukset ja kooma. Neurologisia oireita käytetään yleisesti luokan vakavuusaste litiummyrkytys: Lieveoireita ovat pahoinvointi, oksentelu, letargia, vapina, ja väsymys. Keskivaikean myrkytyksen oireita ovat sekavuus, kiihtyneisyys, delirium, takykardia, okkaisionaaliset sydänlohkot ja hypertonia. Kooma, kouristukset, hypertermia ja hypotensio ovat ominaisia vaikealle päihtymykselle.,

kuten aiemmin mainittiin, munuaistoksisuus on yleisempää kroonista litiumpotilailla. Myrkyllisyys sisältää heikentynyt virtsan keskittyen kyky, nefrogeeninen diabetes insipidus, ja natrium-menettää nefropatia.

Diagnoosi

diagnoosi litium myrkytys voi olla vaikeaa, koska oireet ovat usein epäspesifisiä, ja peräti kolmasosa potilaista kärsivät krooninen litium-myrkytyksen ja ovat yleensä tiedä, että niiden oireet liittyvät litium., On tärkeää saada perusteellinen historia, jossa keskitytään muiden lääkkeiden käyttöön, viimeaikaisiin sairauksiin ja toiminnan lähtötasoon. Aikana lääkärintarkastus, erityistä huomiota olisi kiinnitettävä elintoiminnot, kardiovaskulaarinen tila ja neurologisia osallistuminen.

Alkuperäisen lab testit pitäisi kuulua täydellinen verenkuva, elektrolyytit, veren ureatyppi -, kreatiniini-ja seerumin litiumpitoisuuden. Aluksi voi esiintyä lievää leukosytoosia ja vähäistä anionivajetta. Useimmat laboratoriot ilmoittavat seerumin litiumpitoisuuden olevan 0,6 mEq / L-1,2 mEq/L., Huom: älä mittaa seerumin litiumpitoisuuden alkaen näyte putket, jotka sisältävät litium-hepariini, vihreä top putket, koska tämä voi virheellisesti nostaa tasoa. Seerumin litiumpitoisuudet on mieluiten vedettävä vähintään 6-12 tunnin kuluttua viimeisestä hoitoannoksesta, jotta vältettäisiin virheellisesti kohonneet tulokset. Koska litium läpäisee jakautumisvaiheen, liian pian akuutin nauttimisen jälkeen vedetyt seerumin litiumpitoisuudet voivat olla harhaanjohtavia. Raportoidut tapaukset, joissa potilaalla on vain vähän oireilevia potilaita, joiden seerumipitoisuus on 10,6 mekv/L, kuvastavat korkeita seerumin mutta alhaisia kudospitoisuuksia., Seerumin alkutasojen ja systeemisen toksisuuden välinen korrelaatio on suhteellisen huono erityisesti akuutin tai kroonisen yliannostuksen jälkeen. Tällä hetkellä useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että kliiniset oireet ovat luotettavampia kuin seerumin litiumpitoisuudet.

Hoito

Alustava hoito toimenpiteet sisältävät asianmukaiset hengitysteiden hallinta, arviointi elintoimintojen, ja jatkuva sydämen seuranta. Jos potilaan psyykkinen tila on muuttunut, tarkista fingerstick-glukoosi ja käytä tarvittaessa dekstroosia ja naloksonia. Hoida hypotermia tai hypertermia asianmukaisesti., Jos potilaalla ilmenee kouristuskohtauksia, hoidetaan aluksi bentsodiatsepiineilla ja tarvittaessa barbituraateilla.

koska aktiivihiili sitoutuu erittäin huonosti litiumiin, sen käyttö on varattava potilaille, joiden epäillään nauttivan muita aineita. Harkittava mahahuuhtelua hyvin viime nieleminen (alle 1 tunti), ja koko suoliston kastelu, jos suuria määriä on nielty tai jos pitkävaikutteinen tuote on käytetty., Vaikka muutamat tutkimukset viittaavat siihen, että natrium polysterene sulfonaatti (Kayexelate) voi sitoa nautitaan litium, suuruus hyöty oli pieni ja näyttöä kliinisestä tehosta puuttuu. Suonensisäinen nestehoito on erittäin tärkeää. Korvaa tilavuushäviöt isotonisilla keittosuolaliuoksoboluksilla, minkä jälkeen annetaan infuusio hyvän virtsanerityksen ylläpitämiseksi. Nestekorvaus auttaa estämään litiumin uusiutumista munuaisissa. Kuitenkin, ei ole näyttöä siitä, että tehostettu diureesi, joissa on hyvin suuria määriä on yhtään tehokkaampi, ja se voi johtaa neste-ja elektrolyyttitasapainon häiriöitä.,

hemodialyysi on tehokas menetelmä litiumin poiston tehostamiseksi. Litiumin jakautumistilavuus on pieni ja proteiineihin sitoutuminen vähäistä, ja nykyaikaiset dialyysikoneet voivat saavuttaa melko korkean puhdistuman Ionille. Dialyysipotilaiden valinnasta, erityisesti seerumin litiumpitoisuuksista, ollaan kuitenkin melko yksimielisiä. Kuten edellä mainittiin, potilaat, joilla on erittäin korkea taso akuutin yliannostuksen jälkeen, voivat jäädä oireettomiksi, kun taas kroonista myrkytystapausta sairastavat potilaat voivat olla vakavasti sairaita vain vaatimattomasti., Yleensä toksikologit ovat yhtä mieltä siitä, että potilaat, joilla on vakavan toksisuuden, munuaisten vajaatoiminnan tai kliinisen tilan heikkenemisen oireita, on dialysoitava. Hemodialyysin aikana, seerumin litiumpitoisuuksia pudota nopeasti, mutta oireet usein kestää tunnin tai päivän, ja seerumin usein rebound koska lääke uudelleen equilibrates hitaasti solunsisäinen tilaa ekstrasellulaaritilaan. Tästä syystä tarvitaan yleensä toistuvia hemodialyysikertoja., Kun hemodialyysi voi parantaa poistaminen litium on edelleen kiistaa kirjallisuutta siitä, onko hemodialyysi annetaan tahansa lyhyen tai pitkän aikavälin hyötyjä litium-myrkytyksen potilaan.

Raportit onnistuneen litium poisto käyttää jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa (CRRT, joka tunnetaan myös nimellä jatkuva veno-laskimoiden hemofiltraatio tai CVVH) on olemassa., Vaikka CRRT ei saavuteta puhdistuma hinnat niin korkealle kuin ne, joilla on hemodialyysiä, se on etu, että se on helpompi toteuttaa ja vaatii vähemmän erikoistunut henkilökunta ja tilat, ja voidaan suorittaa jatkuvasti, 24 tuntia päivässä. Tähän mennessä ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia, jotka osoittaisivat CRRT: n edun hemodialyysiin verrattuna.

Kaikki potilaat, joiden oireet litium-myrkytyksen ei johdu toinen syy olisi otettu seurataan asetus. Jos oireet ovat keskivaikeita tai vaikeita, ne olisi otettu tehohoidossa., Sen jälkeen, kun akuutti nauttiminen oireettomille potilaille, serial seerumin litiumpitoisuutta on saatavissa 6 tunnin välein, kunnes on laskusuunnassa, seerumin tasot ovat alle 1,5 mmol/L, ja potilaat ovat oireettomia.

Keskustelu tapauksessa kysymyksiä

1. Litium on kahden osaston jakautumistilavuus. Sen jakautumistilavuus on aluksi 0,4 L/kg solunulkoisessa tilassa, mutta se liikkuu vähitellen solunsisäisesti ja vie lopullisen jakautumistilavuuden 0,9 L/kg. Kun se on solun sisällä, litium vaikuttaa sen terapeuttisiin ja toksisiin vaikutuksiin.,
2. Kliiniset oireet litium myrkyllisyys ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vapina, dysartria, nystagmus, ataksia, ja epäselvä puhe. Potilailla esiintyy myös tajunnantason muutoksia, jotka voivat vaihdella sekavuudesta kiihtyneisyyteen, deliriumiin ja koomaan.
3. seerumin litiumpitoisuus ei korreloi hyvin systeemisen toksisuuden kanssa, etenkään akuutin yliannostuksen jälkeen.
4. koska hiili ei sido litiumia, hoitotoimenpiteitä ovat koko suolen kastelu, volyymikorjaus ja tukihoito., Hemodialyysia tulee harkita potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta, kliininen huononeminen tai vaikean toksisuuden oireita.
5. kerää verta vihreässä yläputkessa, joka sisältää litiumheariinia. Näytteet on kerättävä tavalliseen punaiseen yläputkeen. Ota yhteyttä paikalliseen laboratorioon mahdollisten muutosten varalta.