Vita

Vizsgálatunk kimutatta, hogy az amiodaron és a sotalol kezelés hatásosabb, mint a normál sinus ritmus hosszú távú fenntartása a visszatérő tünetekkel járó pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Megállapításaink kiterjednek és kiegészítik egy korábbi előzetes jelentés 19-ét is, amely azt mutatja, hogy az amiodaron a két gyógyszer közül a hatékonyabb, de több mellékhatást okoz., Az amiodaron és a szotalol két antiarrhythmiás szer, amelyek a Singh–Vaughan Williams osztályozás szerint a III.osztályba tartoznak. Azonban egyik gyógyszer sem szelektív III. osztályú szer. Az amiodaron I. osztályú, kalciumcsatorna-blokkoló hatásokkal és anti-adrenerg hatással is rendelkezik, míg a sotalol szintén nem szelektív β-blokkoló. Ezek az extra tulajdonságok nemcsak a két gyógyszer hatékonyságát, hanem biztonságosságát is befolyásolhatják, ha pitvarfibrilláció kezelésére használják.,

amiodaron hatásossága

Ez az első randomizált, egyetlen vak vizsgálat, amely kimutatta, hogy az amiodaron-kezelés hatásosabb, mint a normál sinus ritmus fenntartása a visszatérő tüneti pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Eredményeink szerint, bár az amiodaront kapó betegek aránya, akik sinus ritmusban maradtak és mellékhatásoktól mentesek, idővel csökkent, két év elteltével ez a százalék több mint kétszerese volt a placebónak., Meg kell jegyezni, hogy még a telítő fázisban is, amikor az amiodaron teljes hatását nem sikerült elérni, szignifikánsan kevesebb relapszus volt, mint a placebót kapó betegeknél.

az amiodaron hosszú távú előnyeit csökkentő tényező a különböző mellékhatások megjelenése. A két évig tartó kezelés során, amikor az aritmia kiújulását és a káros hatásokat egyaránt kezelési kudarcnak tekintették, az amiodaron általános hatékonysága alacsony volt (a sinus ritmus és eseménymentes betegek 26,17% – a), míg sokkal magasabb volt (42.,6% a sinus ritmusban), amikor a káros hatásokat figyelmen kívül hagyták. Ez utóbbi megfigyelés arra utalhat, hogy a mellékhatásokat a lehető legnagyobb mértékben kezelni kell, és hogy az amiodaront nem szabad abbahagyni, ha a sinus ritmus fenntartását elengedhetetlennek ítélik.122223

a sikerességi arány tekintetében eredményeink összehasonlíthatók a legtöbb nem placebo-kontrollos vizsgálat eredményeivel.2-589111524csak a chun és a kollégák tanulmánya sokkal magasabb százalékokat talált.,11 Azonban ebben a vizsgálatban a betegek, akik visszaesett a pitvarfibrilláció során a kezelés első hónapjában volt cenzúrázva, valamint a további elemzés azt mutatta, hogy ez volna a megemelve hatása a siker árak.

eredményeink azt sugallják, hogy az egyetlen tényező, amely befolyásolja a sinus ritmus fenntartását amiodaronnal, a beteg neme. A női betegeknek sokkal nagyobb esélyük van arra, hogy hosszabb ideig normál sinus ritmusban maradjanak, feltéve, hogy tolerálják az amiodaron kezelést. Ez a megállapítás váratlan volt, és nehéz megmagyarázni., Csak egy korábbi tanulmány számolt be arról, hogy a szex szerepet játszik, ebben az esetben az eredmények ellentétesek voltak a miénkkel.25 a prediktorokkal kapcsolatos megállapításainkat azonban óvatosan kell tekinteni, mivel kontrollcsoportunkban nem voltak prediktív tényezők, ellentétben más jelentésekkel. Ez valószínűleg azért volt, mert jelen tanulmányunkban a pitvarfibrilláció kezdeti diagnózisától eltelt idő rövid volt, míg a legtöbb betegnek normális bal pitvarmérete és szívmérete volt.,

a SOTALOL hatásossága

Vizsgálatunk azt is bizonyítja, hogy a sotalol hatékonyabb, mint a kezelés a normál sinus ritmus fenntartásában visszatérő tüneti pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.

eredményeink szerint egy év elteltével a sotalollal kezelt betegek 70% – kal nagyobb eséllyel maradnak sinus ritmusban és mellékhatásoktól mentesen (36% v21%). Két év elteltével azonban szinte minden betegünk visszatért a pitvarfibrillációhoz. Ez utóbbi megfigyelés Új, mivel tanulmányunk hosszabb ideig tartott, mint bármelyik korábbi., Az a tény, hogy a sotalol hatékonyságára vonatkozó eredményeink az egy éves követés során összehasonlíthatók voltak a korábbi placebo-és nem placebo-kontrollos vizsgálatokéval, ugyanolyan hosszúságú nyomon követéssel, általában megerősíti hosszú távú eredményeink érvényességét.2-58-101317

a sotalol hatékonyságát befolyásoló tényezők tekintetében megállapításaink azt mutatják, hogy csak az életkor (< 65 év) játszik fontos szerepet. Azonban ugyanaz a figyelmeztetés érvényes, mint az amiodaron esetében., Korábbi vizsgálatok arról számoltak be, hogy olyan tényezők, mint a pitvarméret, a pitvarfibrilláció időtartama, valamint a paroxysmális pitvarfibrilláció epizódjainak száma befolyásolják a pitvarfibrilláció progresszióját a sotalol-kezelés alatt.2-51013

biztonságosság

az amiodaron biztonságosságára vonatkozó megállapításaink összhangban vannak a korábbi vizsgálatok eredményeivel.311-131823 annak ellenére, hogy alacsony fenntartó dózist alkalmaztunk, azt találtuk, hogy az amiodaron különböző nem-szív mellékhatásokat okozott, amelyek előfordulása idővel nőtt., Ennek oka lehet, hogy sok mellékhatás kapcsolódik a megadott teljes dózishoz, vagy az idő múlásával adott teljes dózishoz—vagyis a felhalmozódott gyógyszer mennyiségéhez.

azonban az a megfigyelés, hogy a mellékhatások gyakoribbak a nőknél, új. Mivel populációnkban a leggyakoribb mellékhatás a hypothyreosis volt, és mivel köztudott, hogy azoknál a nőknél, akiknél már meglévő pajzsmirigy antitest van, fokozott az amiodaron által kiváltott hypothyreosis kockázata (13.,5-ször, mint az ilyen antitestek nélküli férfiak), 2223 lehetséges, hogy női betegpopulációnk nagy arányban tartalmazott ilyen antitestekkel rendelkező betegeket. Sajnos az amiodaron beadása előtt nem teszteltük a pajzsmirigy antitesteket, ezért ezt a hipotézist nem lehetett ellenőrizni.

a sotalol tekintetében tanulmányunk azt mutatja, hogy viszonylag biztonságos. A betegek kis száma már a titrálási fázisban, a kezelés korai szakaszában mellékhatásokat mutatott. A korábbi vizsgálatok azonban jelentős proarrhythmiás hatást jelentettek, különösen az alapbetegségben szenvedő betegeknél.,3-58-1013 az a tény, hogy a súlyos szívbetegségben szenvedő betegek, mint például a miokardiális infarktus, a kardiogén sokk, a 40% – nál kisebb ejekciós frakció stb., nyilvánvalóan jelentős hatással voltak a sotalol biztonságosságára vonatkozó megállapításokra.

az amiodaron és a SOTALOL összehasonlítása

korábbi, nem randomizált vizsgálatok arra utalnak, hogy az amiodaron hatékonyabb, mint a sotalol a pitvarfibrilláció kezelésében, és alacsonyabb a proarrhythmia kockázata, bár több nem-szív mellékhatást okoz.,3-58-13 eddig azonban nem volt olyan tanulmány, amely közvetlenül összehasonlította volna a két ügynököt (a már közzétett előzetes megállapításainkon kívül19). Ebben a vizsgálatban először hasonlítottuk össze a két gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát a sinus ritmus fenntartására refrakter pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, eredményeink megerősítik a fenti hipotézist.

a sotalol felsőbbrendűségét tanulmányunk első hónapjaiban-amint azt a kiegészítő elemzés is mutatja-az amiodaron késleltetett hatása okozta., Nem zárhatjuk ki azonban annak lehetőségét, hogy az általunk alkalmazott telítő adag nem volt megfelelő. A jövőbeli vizsgálatokban meg kell vizsgálni, hogy a jobb terhelési rend csökkenti-e a két gyógyszer korai hatékonyságának különbségét.

a fenti eredmények nem meglepőek. Mint már említettük, bár a két ágens ugyanabba az osztályba tartozik (III), mindkettő más farmakológiai tulajdonságokat mutat, amelyek megkülönböztetik őket.,13-15One alapvető különbség, hogy a tetteik az amiodaron nem fejt ki frekvencia-függő hatások repolarisation, ellentétben sotalol, amely jellemzi fokozatos elvesztése hatása a magasabb stimuláció árak, más néven a “fordított használja függőség”. Ez a különbség a szotalol és az amiodaron között megmagyarázhatja a két vegyület különböző antiarrhythmiás és proarrhythmiás hatásait, és kiterjesztéssel az amiodaron jobb hatékonyságát.,

módszertani megfontolások

a pitvarfibrilláció kezelésének hatékonyságát értékelő vizsgálatoknak több módszertani problémával kell foglalkozniuk. Ezek közül kritikusan fontos a szívritmus dokumentálása a kezelés előtt és után. A jelen vizsgálatban az ismétlődéseket a tünetek visszaesése vagy az EKG bizonyos időpontokban történő értékelése határozta meg. Ezért a kezelés által okozott pitvarfibrillációra adott csökkent kamrai válasz miatt tünetmentes aritmia ismétlődése észrevétlen maradt., Bár az aritmia megismétlődésének módosítása tüneti tünetmentességről tünetmentesre kedvező terápiás válasznak tekinthető, ez továbbra is a vizsgálat korlátozása. A korábbi vizsgálatok azonban kimutatták, hogy kevés beteg (kevesebb, mint 10%) tünetmentes pitvarfibrillációval rendelkezik, így az eredményeinkre gyakorolt valószínű hatás viszonylag kicsi.,826 Továbbá, ez a korlátozás nem befolyásolta a fölényét amiodaron át sotalol: inkább hajlamosak vezet alábecsült a különbség, mint a százalékos észrevétlenül visszaesés várható magasabb szedő betegeknél a sotalol, amely egy nagyobb negatív chronotropic hatása, mint amiodaron.

egy másik módszertani probléma, amellyel a pitvarfibrilláció elnyomásában a gyógyszerhatékonyság bármely vizsgálata szembesül, az, hogy végpontként használják-e a pitvarfibrilláció epizódjainak számát a megfigyelés ideje alatt vagy az első visszaesésig., Bár a pitvarfibrilláció relapszusainak száma és súlyossága alapvető fontosságú az ágens hatékonyságának értékelésében, tanulmányunkban csak az első relapszusig eltelt időt tanulmányozták. Ennek oka az volt, hogy megbízható pretrialis relapszus arány nem állt rendelkezésre minden beteg esetében, és nem alkalmazható a krónikus pitvarfibrillációban szenvedőkre.

végül meg kell jegyezni, hogy a 40% – nál kisebb ejekciós frakcióval rendelkező betegeket kizárták a vizsgálatból. Úgy döntöttünk, hogy ezt azért tesszük, mert az ilyen betegek nagy valószínűséggel alakulnak ki a sotalol mellékhatásai., Ennek eredményeként azonban nem tudjuk, hogy eredményeink—különösen az amiodaron esetében-vonatkoznak-e a gyenge bal kamrai funkciójú betegekre. Tekintettel arra, hogy az amiodaront ezek a betegek jól tolerálják, érdekes lenne a jövőbeli vizsgálatokban a gyógyszer hatékonyságának vizsgálata ebben az összefüggésben.

vizsgálati következmények

ebben a vizsgálatban az amiodaron alacsony dózisait alkalmaztuk a sinus ritmus fenntartásához, és összehasonlítottuk az eredményeket a lehető legnagyobb sotalol dózissal és placebóval., Ezt a döntést úgy tervezték, hogy elkerülje az amiodaron legtöbb mellékhatását, amelyekről ismert, hogy dózisfüggőek.

eredményeink azt mutatták, hogy mind az amiodaron, mind a sotalol alkalmazható a normál sinus ritmus fenntartására visszatérő tüneti pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, de az alacsony dózisú amiodaron hatékonyabb, mint a nagy dózisú sotalol. Sajnos, annak ellenére, hogy az alacsony amiodaron dózis nem tudtuk elkerülni a mellékhatások hosszú távú kezelés után, talán azért, mert sok ilyen hatások kapcsolódnak a teljes adag adott vagy a teljes adag adott idővel., Azokban az esetekben azonban, amikor a sinus ritmus fenntartása elengedhetetlennek tekinthető, az amiodaron kezelést meg kell fontolni, bármilyen mellékhatás kezelésével kombinálva.