Josef G. Thundiyil, MD

Bevezetés

a lítium orvosi alkalmazása jelentősen fejlődött, mivel először köszvény és reuma kezelésére használták az 1800-as években. magas vérnyomásban szenvedő betegeknél sópótlóként is alkalmazták, és egy ponton jelen volt a 7-Up üdítőitalban. Az 1970-es években az amerikai FDA jóváhagyta a lítium használatát akut mánia kezelésére az 1950-es években Cade and Schou tanulmányai után., Jelenleg lítium kezelésére használják a különböző betegségek, beleértve a klaszter fejfájás, alkoholizmus, súlyos betegség. Lítium leggyakrabban használt, azonban, mint a kezelés a választás visszatérő bipoláris zavar (mániás-depressziós betegség).

Case presentation

egy 46 éves férfi álmosságot és elmosódott beszédet mutatott be tartós felszabadulású lítium kapszulájának szándékos lenyelése után. Szobatársa több hányásos és hasmenéses epizódot írt le, néhány pirulatörmelékkel a hányásban., A beteg pulzusa 105 ütés/perc, a vérnyomás 140/73 Hgmm, a légzés 18 / perc volt. Nem reagált a Naloxonra (Narcan). Az ujjaival normális volt a glükóz, így nem kapott dextrózt, de a mentők aktív szenet adtak be a kórházba. A sürgősségi osztályon az orális hőmérséklete 98 F volt, a pulzoximetria pedig 100% volt a helyiség levegőjén. Nem volt remegés, teljesen orientált volt, bár kissé álmos. Kezdeti EKG normálisnak tűnt., Az intravénás normál sóoldatot egy literes bolussal indították, amelyet 150 mL/óra követett a megfelelő vizeletmennyiség fenntartása érdekében. Az egész bél öntözését polietilénglikol – elektrolit oldattal (GoLytely) 2 liter / óra sebességgel hajtottuk végre nasogasztrikus csővel több órán keresztül. A beteg kezdeti laboratóriumi értékei 15 000, normál hemoglobin és vérlemezkék, nátrium-142, kálium-4,3, klorid 105, bikarbonát 23, vér karbamid-nitrogén 17, kreatinin 1,5, és kezdeti lítium szintje 3,4 mEq/l volt., A beteget telemetriába vitték, és sorozatszintű lítiumszintet állapítottak meg. Lítium szintje 4,0 mEq/L-nél tetőzött, majd elkezdett leereszkedni. Bár nephrológiai konzultációt kaptak, a beteg nem kapott hemodialízist, mert mentális állapota fokozatosan javult. A harmadik kórházi napon a beteg lítiumszintje 1,0 mEq/L volt, tünetmentes, és pszichiátriai intézetbe szállították.

kérdések

1. mik a lítium fontos farmakokinetikai jellemzői?
2. mik a lítium mérgezés klinikai tünetei?,
3. mennyire korrelálnak a szérum lítiumszintek a toxicitással?
4. mik a lítium-toxicitás kezelési lehetőségei? Mi a szerepe a hemodialízisnek?
5. mi okozhat hamisan pozitív vagy emelkedett szérum lítium szintet?

Epidemiológia

évente körülbelül négy-ötezer lítium expozíciós esetet jelentenek a méregkontroll központoknak. Ezek mintegy háromnegyede egy egészségügyi intézményben kér segítséget., Az American Association of Poison Control Centers (Aapcc) toxikus expozíciós felügyeleti rendszer (Tess) 2002-ben 4954 lítium expozíciós esetet jelentett. Ezek körülbelül egyharmada nem szándékos expozíció volt. Mérsékelt vagy súlyos mérgezést 1527 esetben jelentettek, és 15 beteg halt meg. Bár a halálesetek száma kicsi, a megfelelő kezelés elengedhetetlen a morbiditás és az elhúzódó kórházi kezelés elkerüléséhez.

patofiziológia

lítium, a legkönnyebb alkálifém (más néven nátrium és kálium), Nincs ismert élettani szerepe a szervezetben., Hatásmechanizmusa nem jól ismert, de úgy gondolják, hogy a neurotranszmitterekkel szembeni neuronális reakcióképesség csökkenésével jár. Lenyelés után a rendszeres felszabadulású készítmények 1-3 órán belül a szérum lítiumszint csúcsértékét eredményezik, szemben a tartós felszabadulású készítmények (például a LithobidR) bevétele után 4-12 órával. A lítium kezdetben 0,4 liter / testtömeg kg eloszlási térfogatot foglal el (megközelítőleg egyenértékű az érrendszeri térrel). Ezután a következő 6-8 órában a gyógyszer fokozatosan intracellulárisan mozog, 0,6-0 végső eloszlási térfogatot ér el.,9 L / kg (egyenértékű a teljes testvízzel). A legmagasabb szint az agyban és a vesében található, ahol a lítium a legtöbb toxikus hatást kifejti.

A lítium szinte teljes egészében a vesén keresztül ürül. A szűrt terhelés 60-75% – át azonban a proximális tubulusban újra felszívják. Mivel a lítiumot a vese a nátriumhoz nagyon hasonló módon kezeli, a térfogat-vagy nátriumdeplécióval járó bármely alapbetegség fokozott lítium reabszorpciót eredményez., Például hányás, hasmenés, kiszáradás, pangásos szívelégtelenség, túlzott testmozgás vagy akár alacsony nátriumtartalmú betegek veszélyeztetik a lítium toxicitást a kation fokozott reabszorpciója révén a proximális tubulus szintjén.

Lítium-toxicitás általában akkor fordul elő, az egyik három forgatókönyv: akut túladagolás az a beteg, aki általában nem a gyógyszer, akut túladagolás esetén a beteg krónikusan szedett lítium (akut-a-krónikus), vagy krónikus toxicitás eredő felhalmozódása a kábítószer során terápiás használatra., Akut és akut-on-krónikus lítium expozíció a túlzott mennyiségű lítium véletlen vagy öngyilkossági lenyelése következtében alakul ki. Általában a lítium krónikus felhalmozódásából eredő toxicitás súlyosabb. Amellett, hogy a nátrium kimerülése, egyéb tényezők, amelyek hozzájárulhatnak ahhoz, hogy krónikus toxicitás tartalmazza egyidejű gyógyszeres kezelés, a kábítószer, amely csökkenés glomeruláris filtrációs ráta (GFR), például angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) – gátlók vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, a fejlesztés, a nephrogen diabetes insipidus., Lítium a leggyakoribb oka a gyógyszer által kiváltott nephrogén diabetes insipidus, amely jellemzi polyuria, polydipsia, hypernatremia, valamint az alacsony vizelet ozmolalitás. Ez az állapot mennyiségi kimerülést okoz, ami viszont fokozott lítium reabszorpciót és későbbi toxicitást eredményez.

klinikai kiszerelés

bár a lítium-toxicitás túlnyomórészt a vesére és a központi idegrendszerre hat, más szervrendszereket is hátrányosan érinthet., Különösen az akut vagy akut krónikus környezetben gyakori a gyomor-bélrendszeri tünetek, például hányinger, hányás, hasmenés és hasi puffadás. A cardiovascularis mellékhatások általában enyhék, és nem specifikus EKG-változásként jelentkeznek, mint például az ST-t laposodás és a T-hullám inverzió. Súlyos túladagolás esetén azonban QT-megnyúlást és tachyarrhythmiákat, például torsade de pointes-t jelentettek., A neurológiai tünetek a tremor, dysarthria, ataxia, nystagmus, elmosódott beszéd, hyperreflexia és myoclonus-tól a tudatszint megváltozásáig terjednek, beleértve az enyhe zavartságot, delíriumot, izgatottságot, görcsrohamokat és kómát. Neurológiai tünetek gyakran használják, hogy fokozzák a súlyosságát lítium mérgezés: Mildstünetek közé tartozik a hányinger, hányás, levertség, remegés, fáradtság. A mérsékelt intoxikáció tünetei: zavartság, izgatottság, delírium, tachycardia, okkaizionális szívblokkok és hypertonia. Kóma, rohamok, hipertermia, hipotenzió jellemzi súlyos mérgezés.,

mint korábban említettük, a krónikus lítium-kezelésben részesülő betegeknél gyakoribb a vesetoxicitás. A toxicitás magában foglalja a vizelet koncentráló képességének károsodását, a nefrogén diabetes insipidust és a nátriumveszteséges nephropathiát.

diagnózis

a lítium-mérgezés diagnosztizálása nehéz lehet, mivel a tünetek gyakran nem specifikusak, és a betegek egyharmada krónikus lítium-mérgezés áldozata, és általában nem tudják, hogy tüneteik lítiummal kapcsolatosak., Fontos, hogy alapos történelmet kapjunk, amely más gyógyszerek alkalmazására, a közelmúltbeli betegségekre, valamint a működés alapszintjére összpontosít. A fizikális vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a létfontosságú jelekre, a kardiovaszkuláris állapotra és a neurológiai beavatkozásra.

a kezdeti laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a teljes vérképet, az elektrolitokat, a vér karbamid-nitrogént, a kreatinint és a szérum lítiumszintet. Kezdetben enyhe leukocitózis és alacsony anionhiány léphet fel. A legtöbb laboratórium szerint a szérum lítiumszintje 0,6 mEq/L – 1,2 mEq/l között van., Megjegyzés: ne mérje meg a lítium-heparint, a zöld felső csöveket tartalmazó mintacsövek szérum lítiumszintjét, mert ez hamisan növelheti a szintet. A szérum lítiumszintet ideális esetben az utolsó terápiás adag után legalább 6-12 órával kell levonni, hogy elkerüljük a hamisan emelkedett eredményeket. Mivel a lítium eloszlási fázison megy keresztül, az akut lenyelés után túl hamar lehívott szérum lítiumszint félrevezető lehet. A minimális tünetekkel járó, 10, 6 mEq/L szérumszinttel rendelkező betegek jelentett esetei a magas szérumszintet, de az alacsony szöveti szintet tükrözik., Viszonylag gyenge a korreláció a kezdeti szérumszintek és a szisztémás toxicitás között, különösen akut vagy akut-on-krónikus túladagolás esetén. Jelenleg a legtöbb szerző egyetért abban, hogy a klinikai tünetek megbízhatóbbak, mint a szérum lítiumszint.

kezelés

a kezdeti kezelési intézkedések közé tartozik a légutak megfelelő kezelése, a létfontosságú jelek értékelése és a folyamatos szívmonitorozás. Megváltozott mentális állapotú betegeknél ellenőrizze az ujjak vércukorszintjét, és adott esetben dextrózt és naloxont használjon. Kezelje megfelelően a hipotermiát vagy a hipertermiát., Ha rohamok alakulnak ki, először benzodiazepinekkel kell kezelni,majd szükség esetén barbiturátokkal.

mivel az aktív szén nagyon rosszul kötődik a lítiumhoz, annak alkalmazását olyan betegek számára kell fenntartani, akiknél gyanítható, hogy más anyagokat fogyasztanak. Fontolja meg a gyomormosást a legutóbbi lenyelésnél (kevesebb, mint 1 óra), valamint a teljes bél öntözését, ha nagyon nagy mennyiségben fogyasztották, vagy ha tartós felszabadulású terméket alkalmaztak., Bár néhány tanulmány arra utal, hogy a nátrium-polisztirol-szulfonát (kayexelát) képes megkötni a lenyelt lítiumot, az előny nagysága kicsi volt, és a klinikai hatékonyság bizonyítéka hiányzik. Az intravénás folyadékterápia nagyon fontos. Cserélje ki a térfogatveszteségeket izotóniás sóoldatokkal, majd infúziót a jó vizeletmennyiség fenntartása érdekében. A folyadékpótlás segít megelőzni a lítium vese általi folyamatos felszívódását. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy a nagyon nagy térfogatú kényszerített diurézis hatékonyabb lenne, és folyadék-és elektrolitzavarokhoz vezethet.,

a hemodialízis hatékony módszer a lítium fokozott eltávolítására. A lítium kis eloszlású és minimális fehérjekötő képességgel rendelkezik, a modern dialízisgépek pedig meglehetősen magas clearance-t érhetnek el az ion számára. A dialízisre szánt betegek kiválasztásában azonban gyenge az egyetértés, különösen a dialízisre szánt szérum lítiumszintek tekintetében. Mint korábban említettük, az akut túladagolás után nagyon magas szintű betegek tünetmentesek maradhatnak, míg a krónikus mérgezésben szenvedő betegek súlyosan betegek lehetnek, csak szerény szintekkel., Általában a toxikológusok egyetértenek abban, hogy a súlyos toxicitás, veseelégtelenség vagy klinikai romlás tüneteit mutató betegeket dialízisre kell helyezni. A hemodialízis során a szérum lítiumszint gyorsan csökken, de a tünetek gyakran órákon vagy napokon is fennállnak, és a szérumszint gyakran visszapattan, amikor a gyógyszer lassan egyensúlyba kerül az intracelluláris térből az extracelluláris térbe. Emiatt általában ismételt hemodialízisre van szükség., Míg a hemodialízis fokozhatja a lítium eliminációját, a rendelkezésre álló szakirodalomban továbbra is vita folyik arról, hogy a hemodialízis rövid vagy hosszú távú előnyökkel jár-e a lítium-mérgezett beteg számára.

folyamatos vesepótló terápia (CRRT, más néven folyamatos veno-vénás hemofiltráció vagy CVVH) alkalmazásával történő sikeres lítium eltávolításról szóló jelentések léteznek., Bár a CRRT nem ér el olyan magas clearance-t, mint a hemodialízissel rendelkezők, előnye, hogy könnyebben megvalósítható, és kevesebb speciális személyzetet és létesítményt igényel, és napi 24 órában folyamatosan elvégezhető. A mai napig nincs olyan kontrollos vizsgálat, amely a CRRT előnyeit bizonyítaná a hemodialízissel szemben.

minden olyan beteget, akinek más okból nem tulajdonítható lítium-intoxikációs tünete van, monitorozni kell. Ha a tünetek mérsékeltek vagy súlyosak, azokat intenzív osztályba kell vinni., Tünetmentes betegek akut lenyelése után 6 óránként szérum lítium-szintet kell elérni, amíg csökkenő tendencia nem következik be, a szérumszint kevesebb, mint 1, 5 mEq/L, és a betegek tünetmentesek maradnak.

Esetkérdések megvitatása

1. a Lítiumnak két területi megoszlási térfogata van. Kezdetben 0,4 L/kg eloszlási térfogatot foglal el az extracelluláris térben, majd fokozatosan intracellulárisan mozog, és 0,9 l / kg végső eloszlási térfogatot foglal el. Amint a sejten belül van, a lítium terápiás és toxikus hatást fejt ki.,
2. a lítiummérgezés klinikai tünetei közé tartozik a hányinger, hányás, hasmenés, tremor, dysarthria, nystagmus, ataxia és az elmosódott beszéd. A betegeknél a tudatszint is megváltozik, ami zavartságtól izgatottságig, delíriumig és kómáig változhat.
3. a szérum lítiumszint nem korrelál jól a szisztémás toxicitással, különösen akut túladagolás esetén.
4. mivel a szén hatástalan a lítium kötésében, a kezelési intézkedések közé tartozik a teljes bél öntözése, a térfogatpótlás és a szupportív kezelés., Veseelégtelenségben, klinikai romlásban vagy súlyos toxicitás tüneteiben szenvedő betegek esetében mérlegelni kell a hemodialízist.
5. vér gyűjtése egy zöld felső csőben, amely lítium-heparint tartalmaz. A mintákat egy sima piros felső csőben kell összegyűjteni. Forduljon a helyi laboratóriumhoz a lehetséges variációkhoz.