G&H Per quanto tempo i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo di solito rimangono in terapia con inibitori della pompa protonica?

JP Pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) che è grave (cioè, i sintomi si verificano 2 a 3 volte a settimana) di solito finiscono per rimanere sulla terapia di mantenimento inibitore della pompa protonica (PPI) per tutta la vita a meno che non subiscono un intervento chirurgico. GERD è una malattia cronica che non va via a meno che il difetto anatomico è fisso (tramite chirurgia)., Tuttavia, molti pazienti sono posti sulla terapia empirica di PPI per tutto il sintomo che potrebbe essere reflusso e non sono mai detto di smettere di prendere PPIs anche se non hanno bisogno di PPIs; soltanto i pazienti con GERD reale hanno bisogno del trattamento a lungo termine di PPI.

G&H Ci sono dubbi associati all’uso a lungo termine di PPI?

JP I dati provenienti da studi osservazionali e dall’esperienza della pratica clinica mostrano che i PPI alterano i batteri gastrointestinali, rendendo il paziente più suscettibile allo sviluppo di gastroenterite o colite da Clostridium difficile., Se un paziente segue una dieta rigorosa o è soggetto a malnutrizione, la terapia PPI può influenzare l’assorbimento di alcune vitamine (in particolare le vitamine del gruppo B) e alcuni minerali (come ferro e, potenzialmente, calcio), che dovrebbero essere presi in considerazione se il paziente è in terapia PPI a lungo termine. Pertanto, i pazienti che assumono PPI dovrebbero essere incoraggiati a seguire una dieta equilibrata e assicurarsi che stiano mangiando una quantità sufficiente di alimenti ricchi di vitamine., Se i pazienti sono inclini a osteoporosi o problemi ossei, dovrebbero assicurarsi di avere abbastanza calcio solubile nella loro dieta e nell’esercizio fisico e dovrebbero conferire con il loro medico di base per assicurarsi che non rimangano indietro in termini di osteopenia e prevenzione dell’osteoporosi. Pertanto, ci sono alcuni rischi a lungo termine della terapia PPI, ma quando si valuta il rapporto rischio/beneficio di una persona con GERD significativo, i benefici superano chiaramente i rischi.,

Il problema sorge quando i pazienti sono in terapia PPI quando non dovrebbero essere; questo include i pazienti che non hanno GERD significativo o un grave rischio di ulcera (cioè, i pazienti che non sono in farmaci anti-infiammatori non steroidei o aspirina con anticoagulante concomitante o che non hanno una storia di ulcera). In questi pazienti, il rapporto rischio / beneficio è quasi tutto il rischio perché non c’è davvero alcun beneficio nell’assunzione di PPI., I pazienti che hanno bisogno della profilassi dell’ulcera perché sono ad alto rischio per lo sviluppo di un’emorragia dell’ulcera, che potrebbe essere catastrofica se hanno altre comorbidità, dovrebbero prendere i PPI perché c’è un chiaro beneficio per farlo.

G&H Qual è la procedura usuale per l’interruzione della PPI nei pazienti che non richiedono un trattamento a lungo termine?

JP È ragionevole cercare di svezzare i pazienti in terapia PPI a lungo termine che hanno una malattia da reflusso non complicata o non erosiva (cioè nessuna evidenza endoscopica di esofagite grave o stenosi) fino alla dose PPI efficace più bassa., Ad esempio, un paziente con una dose due volte al giorno può scendere a una dose una volta al giorno. Se il paziente risponde bene a questo cambiamento, può scendere ulteriormente fino alla metà della dose giornaliera, che è la dose standard di mantenimento della guarigione. Una volta che il paziente è mantenuto su questa dose, lui o lei può tentare—se disposto—la terapia su richiesta, in cui l’uso di PPI è completamente interrotto a meno che i sintomi ritornino; a quel punto, il paziente prende PPI fino a 24 ore dopo che i suoi sintomi sono controllati., I pazienti tendono ad apprezzare la terapia on-demand perché dà loro un certo controllo, ma nella mia esperienza, non sembra essere ottimale in termini di come i pazienti lo usano. La terapia PPI è un po ‘ difficile da usare su richiesta perché richiede tempo per lavorare. Se i pazienti finiscono per aver bisogno di terapia on-demand molto spesso, dovrebbero tornare alla terapia PPI standard. La lunghezza di questo processo di svezzamento varia in base al medico; non c’è tempo impostato per ogni fase. Di solito smetto la medicina e chiedo ai pazienti di fare rapporto.,

C’è stata una certa preoccupazione per quanto riguarda il rimbalzo acido quando i pazienti di svezzamento fuori di PPI. Tuttavia, questo non è un problema clinico significativo tranne nei pazienti che hanno effettivamente GERD, che non dovrebbero essere svezzati e dovrebbero rimanere in terapia PPI a lungo termine.

G&H È possibile utilizzare i test di funzionalità esofagea per determinare quando interrompere i PPI?,

JP Se i test di funzionalità esofagea che monitorano l’acido nell’esofago (cioè, pH, impedenza di pH o test Bravo) sono negativi e il paziente presenta ancora sintomi nonostante la terapia PPI, il paziente deve essere rimosso dalla terapia PPI e deve essere valutato per una causa alternativa. Un test negativo è importante quanto un test positivo; se il test di monitoraggio del reflusso è negativo, il medico ha più prove che il paziente ha bisogno di una diagnosi alternativa e deve interrompere la terapia PPI.,

G&H Quanto sono efficaci questi test per valutare i sintomi di GERD?

I test esofagei JP sono molto efficaci per valutare i sintomi di GERD, in quanto alti livelli di esposizione acida in pazienti con una buona correlazione di reflusso dei sintomi sono prove abbastanza buone che GERD è presente in un paziente. Il problema è che una popolazione di pazienti sostanziale con livelli anormali borderline e/o una correlazione di reflusso sintomo sospetto cade in una zona grigia. In questi pazienti, il test esofageo non è utile., Dall’altra parte dello spettro, alcuni pazienti hanno test completamente normali, il che significa che la loro esposizione agli acidi è normale e che non hanno alcuna correlazione con il reflusso dei sintomi. Il medico deve sentirsi sicuro che questi pazienti non hanno GERD.

G&H Nella pratica clinica, quanto spesso i medici utilizzano questi test per determinare quando interrompere l’uso di PPI e quanto spesso i pazienti aderiscono alle raccomandazioni del test?

I medici di assistenza primaria JP, che trattano molti pazienti con GERD, in genere non utilizzano il test del pH., La maggior parte dell’utilizzo di questi test è fatto da gastroenterologi e forse orecchio, naso e gola medici e chirurghi generali che eseguono procedure antireflusso. Se questi test sono stati utilizzati più spesso, non ci sarebbero così tante persone che assumono PPI che non ne hanno bisogno perché in realtà non hanno GERD., Se i medici studiassero attentamente questi pazienti in anticipo e mostrassero loro che non hanno un reflusso acido anormale, i pazienti avrebbero maggiori probabilità di interrompere la terapia con PPI e, quindi, avrebbero meno probabilità di sperimentare gli eventi avversi da lievi a moderati che sono stati associati all’uso di PPI in un piccolo numero di pazienti.

Con più test esofagei, i medici sarebbero più inclini a incoraggiare i pazienti a interrompere l’uso di PPI, che è spesso necessario per convincere i pazienti a farlo., Abbiamo scoperto che, anche quando i test sono negativi, i pazienti sono solitamente nervosi per interrompere il farmaco perché temono che possa avere qualche beneficio anche se i loro sintomi non stanno migliorando. Un altro motivo comune per cui i pazienti rimangono in terapia PPI quando non dovrebbero è perché i pazienti spesso non vengono consigliati molto bene dopo essere stati informati che il loro test è negativo. Essi sono spesso appena detto che non hanno il reflusso; essi non sono necessariamente detto che dovrebbero interrompere la loro medicina., In un recente studio pubblicato dai miei colleghi e io, il 60% dei pazienti con un test esofageo negativo è rimasto effettivamente in terapia PPI, generalmente per 1 di questi 2 motivi.

G&H È conveniente utilizzare i test esofagei per questo scopo?

JP I miei colleghi ed io abbiamo pubblicato un documento che ha dimostrato che l’utilizzo di test esofagei in anticipo su pazienti che presentano GERD che sono in terapia PPI sarebbe costo-neutro a 1 anno., Così, se i pazienti stanno per continuare la terapia PPI per il resto della loro vita—che i pazienti con GERD fare—utilizzando test esofagei per valutare i pazienti sarebbe conveniente. Il problema è che molti pazienti non vogliono sottoporsi a questi test. Preferirebbero solo prendere PPI perché è più facile. Tuttavia, poiché ci sono alcune complicazioni reali—anche se non catastrofiche-associate a PPI, è importante cercare di mantenere i pazienti fuori dalla terapia PPI se non ne hanno bisogno.

G&H Quali sono i limiti di questi test?,

I test esofagei JP compromettono le normali attività dei pazienti per 24-96 ore. I test basati sul catetere, come l’elettrodo pH e il test combinato di impedenza pH o MII, richiedono ai pazienti di indossare un catetere transnasale per 24 ore, cosa che i pazienti spesso trovano imbarazzante da fare. L’elettrodo pH Bravo, un elettrodo wireless posizionato durante l’endoscopia, è associato a dolore toracico significativo in circa 1 paziente su 20 e deve essere rimosso in circa 1 paziente su 100-200., Tuttavia, la rimozione sta diventando meno comune perché i pazienti sono più consapevoli della possibilità di questa complicazione, che scompare una volta che la capsula cade (in circa 4-5 giorni).

G&H Esistono altri strumenti che possono essere utilizzati per determinare se i PPI devono essere interrotti?

JP Oltre ai test esofagei, è necessario un buon giudizio clinico per valutare se i PPI possono essere interrotti o meno nei pazienti., I medici dovrebbero prendere il tempo di parlare con i pazienti perché possono ottenere un buon senso sul fatto che un paziente abbia o meno un’alta probabilità di GERD, al contrario di un problema funzionale. I test esofagei dovrebbero essere usati per corroborare questo giudizio clinico e aiutare a definire le opzioni di trattamento.