DISCUSSIONE

Diverticolosi del colon si verifica con alta frequenza in Occidente dove viene consumato cibo contenente basso contenuto di fibre, ma non è comune in Corea. Tuttavia, recentemente, l’incidenza è in aumento anche in Corea., Ciò può essere dovuto non solo alla diverticolosi che si verifica più frequentemente a causa dell’aumento della popolazione anziana e dell’occidentalizzazione della dieta, ma anche al tasso di rilevamento in aumento a causa dello sviluppo della colonscopia, della tomografia computerizzata addominale e di altri metodi diagnostici, nonché all’esame attivo .

In Occidente, con l’invecchiamento, l’incidenza è aumentata. Nel gruppo di età inferiore ai 40 anni, l’incidenza di diverticolosi è stata riportata inferiore al 5%. D’altra parte, nel gruppo di età superiore agli 80 anni, è del 65% ., In Corea, l’incidenza nella popolazione generale non è stata studiata. Tuttavia, tra circa 9.000 pazienti che hanno ricevuto un esame colonscopico, la diverticolosi è stata rilevata nel 7,3% dei pazienti . Circa il 10-20% delle persone con diverticoli sono stati segnalati per progredire a diverticolite, e il 10-20% di quelli sono stati segnalati per richiedere il ricovero in ospedale È stato riportato che il 20-50% dei pazienti ricoverati diverticolite richiesto un intervento chirurgico; così, in definitiva, la chirurgia è stata richiesta in meno dell ‘ 1% di tutti i pazienti con diverticoli ., La chirurgia dovrebbe essere avvisata tipicamente se un episodio di diverticolite complicata è trattato non operativamente e non risponde alla gestione nonoperavtive .

La complicazione della diverticolite colica fistola colovesica è una malattia relativamente rara anche in Occidente. L’incidenza della fistola colovesica nella malattia diverticolare è stata stimata di circa il 2-4%, ma è stato riportato un ampio intervallo tra il 2% e il 23%. La causa più comune di fistola colovesica è la diverticolosi; tuttavia, può essere causata da malattie maligne, morbo di Crohn, radiazioni, ecc., Il meccanismo sottostante è l’estensione diretta di un diverticolo rotto o l’erosione secondaria di un ascesso diverticolare nella vescica . La pneumaturia o la fecaluria sono patognomiche per la diagnosi di fistola colovesicolare, ed è stata rilevata rispettivamente nel 71,4% e nel 51% dei casi, in cui sono stati rilevati tali reclami. D’altra parte, un numero sostanziale di pazienti presenti con minzione frequente, disuria, ematuria e altri sintomi non specifici a causa di infezione del tratto urinario ricorrente o persistente; così, la diagnosi di fistola colovesical può essere ritardata ., Lo scopo della procedura diagnostica per la fistola colovescolare è cercare un’adeguata strategia terapeutica valutando l’esistenza della fistola e l’eziologia sottostante. Per i pazienti che presentano i sintomi non specifici della fistola colovescolare, la presenza di una fistola deve essere valutata in primo luogo. Secondo Kwon et al. , il tasso medio di rilevamento delle fistole è basso: cistoscopia, 42,4%; cistografia, 41,3%; clistere di bario, 35,3%; colonscopia o colonscopia sigmoidea, 6,4%; e tomografia computerizzata addominale, 30,8%., Tuttavia, recentemente, durante un’osservazione per un periodo di 48 ore immediatamente dopo il consumo di semi di papavero, il tasso di diagnosi di fistola è risultato superiore al 90% . Per i casi in cui la presenza di una fistola non è chiara, deve essere presa in considerazione la conferma della presenza di fistola utilizzando il test di semi di papavero poco costoso e semplice, seguito da test per trovare le causative.

Il tasso di diagnosi della fistola colovesicolare utilizzando la colonscopia è pari al 6-8, 5%., Tuttavia, ha vantaggi in quanto diverticolite, cancro o malattie infiammatorie intestinali, che possono essere la causa, può essere esclusa, e stenosi distale può essere valutata. Per quanto riguarda gli interventi chirurgici per la fistola colovesicolare causata da cancro localmente progredito, è necessaria un’ampia resezione della ciotola e una resezione della parete della vescica insieme ai linfonodi adiacenti. Per la fistola colovesicolare causata da malattie benigne, è sufficiente resettare l’intestino infiammato ed eseguire la riparazione primaria della parete della vescica. Pertanto, la colonscopia preoperatoria è un prerequisito ., Con cistoscopia, vengono mostrati solo risultati non specifici, come l’edema bolloso, che suggerisce un tratto fistolare, e la presenza di una fistola è difficile da valutare . Tuttavia, è possibile valutare la relazione tra la fistola e le aperture ureterali. Per i casi con grave infiammazione, in cui la lesione all’uretere è, quindi, una preoccupazione, un catetere a doppia J può essere inserito prima dell’intervento chirurgico. Sebbene raro, una fistola colovesicuar causata dal cancro avanzato della vescica può essere individuata., Se l’aria all’interno della vescica viene rilevata dalla tomografia computerizzata addominale e viene mostrata l’adesione del colon alla vescica e l’ispessimento della parete, è possibile diagnosticare una fistola colovesicolare. Tuttavia, il tasso di diagnosi è in media del 30,8% e varia dall ‘ 11 al 100%, a seconda dell’investigatore. L’ampia variazione dei tassi di rilevazione è probabilmente dovuta alle dimensioni ridotte del campione in ogni studio riportato. Tuttavia, potrebbe essere di grande aiuto nella pianificazione dell’intervento chirurgico perché potrebbe valutare la presenza di un ascesso e il rapporto anatomico con le strutture adiacenti, nonché la causa della fistola .,

Secondo le linee guida di trattamento dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons, la ricorrenza della diverticolite potrebbe essere ridotta se distalmente, il margine di resezione dovesse essere dove la taenia coli splay out sul retto superiore . Nel nostro caso, allo stesso modo, la resezione è stata eseguita includendo quell’area. Nei casi di fistola colovesicolare, il consenso sul trattamento di una fistola sul lato della vescica non è stato ancora raggiunto. Secondo Ferguson et al. , di 74 pazienti che hanno sviluppato una fistola colovesicolare a causa di malattie benigne, per 50 pazienti (67.,6%) la cui fistola era troppo piccola da rilevare, la sutura non è stata eseguita e per i restanti pazienti è stata eseguita la sutura primaria; dopo aver posizionato l’omento tra la vescica e il colon, seguito dall’uso di un catetere di Foley per 1 settimana, una fistola colocutanea e una fistola vescicocutanea si sono sviluppate in un solo caso. Pertanto, per i casi in cui la fistola non può essere vista distintamente, non è richiesta una resezione parziale della vescica in prossimità della fistola e della sutura. Convenzionalmente, i cateteri vengono installati per 2 settimane e vengono rimossi dopo aver valutato la perdita mediante cistografia., Tuttavia, in studi recenti, è stato riportato che l’installazione di un catetere per più di 1 settimana aumenta le complicanze, come l’infezione del tratto urinario, la ritenzione urinaria, l’atonia della vescica, ecc., e un test cistografico non è richiesto . Nel nostro caso, l’infiammazione era grave e la vescica era severamente attaccata al colon su una vasta area; quindi, la fistola non poteva essere trovata. La fistola è stata finalmente rilevata eseguendo una cistotomia. L’infiammazione era grave, un catetere è stato installato per 2 settimane e il giorno 14 è stata eseguita la cistografia., Tuttavia, dopo la cistografia, la sepsi si è sviluppata temporaneamente. Considerando retrospettivamente, se la chirurgia fosse stata eseguita dopo aver atteso che l’infiammazione diminuisse e la fistola maturasse, la cistotomia avrebbe potuto essere evitata e il periodo di Foley catheterizatrion avrebbe potuto essere ridotto.,

In sintesi, come nel nostro caso, per i pazienti che si presentano con fecaluria, pneumaturia e altri sintomi specifici di una colovesicular fistola, clisma opaco o cystography per confermare la presenza della fistola non è richiesto; piuttosto, trovare la causa della fistola e valutare la presenza o l’assenza di ostruzione distale mediante l’esecuzione di tomografia computerizzata addominale, colonscopia, cistoscopia, etc. sono importanti. Durante l’intervento chirurgico, per prevenire il ripetersi della diverticolite, il colon, incluso il retto superiore, deve essere resecato distalmente., Per l’area della fistola vescicale, se l’infiammazione non è grave, come nel nostro caso, si ritiene sufficiente la sutura primaria e il riposo vescicale mediante un catetere urinario interno.