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リチウム毒性

by admin

Josef G.Thundiyil,MD

はじめに

リチウムの医学的使用は、1800年代に痛風やリウマチに初めて使用されて以来、かなり進化しており、高血圧患者の塩代替物としても使用され、清涼飲料7-Upに一時存在していた。 1970年代には、米国FDAはCadeとSchouによる1950年代の研究に続いて急性マニアの治療のためのリチウムの使用を承認しました。, 現在、リチウムがクラスター頭痛、アルコール依存症およびGraveの病気を含むいろいろな無秩序を扱うのに使用されています。 しかし、リチウムは、再発性双極性障害（躁うつ病）のための選択の治療として最も一般的に使用されている。

ケースプレゼンテーション

46歳の男性は、彼の徐放リチウムカプセルの意図的な摂取後に眠気とぼやけたスピーチを提示しました。 彼のルームメイトは嘔吐と下痢の複数のエピソードを説明し、嘔吐に見られるいくつかの丸薬の断片を持つ。, 患者の脈拍は105拍/分であり、血圧は140/73mmHgであり、呼吸は18/分であった。 彼はナロキソン（ナルカン）に反応しなかった。 彼の指のグルコースは正常であったので、彼はデキストロースを与えられませんでしたが、救急隊員は病院に向かう途中で活性炭を投与しました。 救急部では、彼の口腔温度は98Fであり、パルスオキシメトリーは室内空気で100％であった。 振戦はなく、やや眠気があったが、彼は完全に指向していた。 彼の最初のECGは正常に見えた。, 静脈内通常生理食塩水は、十分な尿出力を維持するために150mL/時間が続く一リットルのボーラスで開始されました。 全腸灌漑は、数時間経鼻胃管によって2リットル/時間でポリエチレングリコール電解質溶液（GoLytely）を用いて行われた。 患者の初期検査値は15,000の白血球数、正常なヘモグロビンおよび血小板、ナトリウム142、カリウム4.3、塩化物105、重炭酸塩23、血中尿素窒素17、クレアチニン1.5、および3.4mEq/Lの初期リチウムレベルを明らかにした。, 患者は遠隔測定に入院し、連続リチウムレベルが得られた。 彼のリチウムレベルは4.0mEq/Lでピークに達し、その後降下し始めた。 腎内科診察を受けたが，精神状態が徐々に改善したため血液透析を受けなかった。 病院の日に、患者のリチウムレベルは1.0mEq/Lであり、無症候性であり、精神科施設に移された。

質問

  1. リチウムの重要な薬物動態学的特性は何ですか？li>
  2. リチウム中毒の臨床徴候と症状は何ですか？,
  3. 血清リチウムレベルは毒性とどれくらい相関していますか？
  4. リチウム毒性の治療選択肢は何ですか？ 血液透析の役割は何ですか？
  5. 血清リチウムレベルが誤って陽性または上昇する原因は何ですか？

疫学

毎年約四から五千件のリチウム曝露が毒物管理センターに報告されています。 これらの四分の三については、医療施設での助けを求めます。, アメリカ毒物管理センター協会（AAPCC）毒物暴露監視システム（TESS）は、4954例のリチウム曝露を2002年に報告した。 これらの約三分の一は、意図しない暴露でした。 中等度から重度の中毒が1527例で報告され、15人の患者が死亡した。 死亡者数は少ないが，罹患率や長期入院を避けるためには適切な管理が不可欠である。

病態生理

最も軽いアルカリ金属（ナトリウムとカリウムを含む）であるリチウムは、体内で知られている生理学的役割を持っていません。, その作用機序はよく理解されていないが、神経伝達物質に対する神経応答性の低下を伴うと考えられている。 摂取すると、通常の放出製剤は1-3時間でピーク血清リチウムレベルを産生し、持続放出製剤（リトビドルなど）の摂取後4-12時間と比較している。 リチウムは当初、体重kg当たり0.4リットルの分布量を占める（血管空間にほぼ相当する）。 その後、次の6-8時間にわたって、薬物は徐々に細胞内に移動し、0.6-0の最終分布を達成する。,9のL/kg（総ボディ水と同等）。 最高レベルは、リチウムがその毒性作用のほとんどを発揮する脳および腎臓に見出される。

リチウムは腎臓によってほぼ完全に排泄される。 しかしながら、ろ過された負荷の60-75％のどこからでも近位尿細管に再吸収される。 リチウムはナトリウムと非常によく似た方法で腎臓によって処理されるので、ボリュームまたはナトリウムの枯渇を伴う根本的な条件は、リチウムの再吸収を増加させる。, 例えば、嘔吐、下痢、脱水、鬱血性心不全、過度の運動、または低ナトリウム食を有する患者は、近位尿細管のレベルでの陽イオンの再吸収の増加によるリチウム毒性のリスクがある。

リチウム毒性は、通常、薬物を服用していない患者の急性過量、慢性的にリチウムを服用している患者の急性過量（急性-慢性）、または治療使用中の薬物の蓄積に起因する慢性毒性のいずれかのシナリオで生じる。, 急性および急性の慢性リチウム曝露は、過剰量のリチウムの偶発的または自殺的摂取の結果として生じる。 一般に、リチウムの慢性蓄積に起因する毒性はより深刻である。 ナトリウムの枯渇に加えて、慢性毒性に貢献することができる他の要因は、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤や非ステロイド性抗炎症薬などの糸球, リチウムは、多尿症、多飲症、高ナトリウム血症、および低尿浸透圧によって特徴付けられる薬物誘発性腎性尿崩症の最も一般的な原因である。 この条件により高められたリチウム再吸収およびそれに続く毒性でそれから起因する容積の枯渇を引き起こす。

臨床像

リチウム毒性は主に腎臓および中枢神経系に影響を及ぼすが、他の器官系も悪影響を及ぼす可能性がある。, 特に急性または急性-慢性の設定では、吐き気、嘔吐、下痢および腹部blo満感などの胃腸症状が一般的である。 心血管の副作用は通常穏やかで、st-Tの平らになることおよびT波の逆転のような無指定ECGの変更として明示します。 しかしながら、重度の過剰摂取では、QT延長およびtorsade de pointesのような頻脈性不整脈が報告されている。, 神経学徴候は震え、構音障害、運動失調、眼振、不明瞭なスピーチ、hyperreflexiaおよびmyoclonusから穏やかな混乱、せん妄、撹拌、捕捉および昏睡状態を含む意識のレベルの変化 神経学的症状は、一般的にリチウム中毒の重症度をグレーディングするために使用されます：軽症症状には、吐き気、嘔吐、嗜眠、振戦、および疲労が含まれる。 中等度の中毒の症状は、混乱、激越、せん妄、頻脈、occaisional心臓ブロック、および高緊張である。 昏睡、発作、温熱療法および低血圧は、重度の中毒を特徴付ける。,

前述したように、腎毒性は慢性リチウム療法の患者においてより一般的である。 毒性は損なわれた尿の集中の能力、nephrogenic糖尿病の尿崩症およびナトリウム損失のネフロパシーを含んでいます。

診断

リチウム中毒の診断は、症状が非特異的であることが多く、患者の三分の一ほどが慢性リチウム中毒の犠牲者であり、通常、症状がリチウムに関連していることを認識していないため、困難である可能性がある。, 他の薬の使用、最近の病気、および機能のベースラインレベルに焦点を当てた徹底的な歴史を取得することが重要です。 身体検査の間に、特に注意は生命徴候、心血管の状態および神経学的な介入に焦点を合わせられるべきです。

最初の実験室試験には、完全な血球数、電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、および血清リチウムレベルが含まれるべきである。 軽度の白血球増加症および低い陰イオンギャップが最初に存在し得る。 ほとんどの実験室は0.6meq/L-1.2mEq/Lの間にあるために正常な血清のリチウムレベルを報告します。, 注:これが誤ってレベルを上げることができるので、リチウムヘパリン、緑の上の管を含んでいる標本の管からの血清のリチウムレベルを測定しない 血清中のリチウムレベルの理想的に描かれ少なくとも6-12時間後に治療を避ける虚偽の高ます。 リチウムは分配段階を経るので、急性摂取後にあまりにも早く引き出された血清リチウムレベルは誤解を招く可能性がある。 血清レベルが10.6mEq/Lの最小症候性患者の報告された症例が存在し、血清レベルが高いが組織レベルが低いことを反映している。, 初期血清レベルと全身毒性との間には比較的悪い相関があり、特に急性または急性の慢性過量投与の後である。 現在、多くの著者が同意する臨床症状により信頼性の高い血清中のリチウムます。

治療

初期治療手段には、適切な気道管理、バイタルサインの評価、および継続的な心臓モニタリングが含まれる。 精神状態が変わった患者では、fingerstickのブドウ糖を点検し、右旋糖およびnaloxoneを必要に応じて使用して下さい。 低体温または温熱療法を適切に治療する。, 発作が発症した場合は、最初にベンゾジアゼピンで治療し、その後、必要に応じてバルビツール酸塩で治療する。

活性炭はリチウムと非常に結合しにくいので、他の物質を摂取した疑いのある患者のためにその使用を予約する必要があります。 非常に最近の摂取（1時間未満）のための胃洗浄、および非常に大量に摂取された場合、または徐放性製品が使用された場合の全腸洗浄を考慮する。, いくつかの研究では、ポリステレンスルホン酸ナトリウム（Kayexelate）が摂取したリチウムに結合することが示唆されているが、利益の大きさは小さく、臨床的有効性の証拠は欠けている。 静脈内輸液療法は非常に重要です。 容積損失を等張性食塩水ボーラスに置き換え、その後、良好な尿出力を維持するために注入する。 流体置換は、腎臓によるリチウムの継続的な再吸収を防ぐのに役立ちます。 しかし、非常に大量の強制利尿がもはや効果的であるという証拠はなく、流体および電解質の障害につながる可能性があります。,

血液透析は、リチウムの除去を促進するための有効な方法である。 リチウムに配分および最低蛋白質の結合の小さい容積があり、現代透析機械はイオンのためのかなり高い整理率を達成できます。 しかしながら、透析患者の選択、特に透析時の正確な血清リチウムレベルについては、不十分な一致がある。 前述したように、急性過量後の非常に高いレベルの患者は無症候性のままであり、慢性中毒の患者は軽度のレベルのみで重病である可能性がある。, 一般に、毒物学者は、重度の毒性、腎不全、または臨床的悪化の症状を有する患者を透析すべきであることに同意する。 血液透析の間、血清リチウムレベルは急速に低下するが、症状はしばしば数時間または数日間持続し、血清レベルはしばしば薬物が細胞内空間から細胞外空間にゆっくりと再平衡するにつれてリバウンドする。 このため、通常、血液透析の繰り返しセッションが必要です。, 血液透析はリチウムの除去を高めるかもしれないが、血液透析がリチウム中毒患者に短期または長期の利益を与えるかどうかに関して利用可能な文献に論争が残っている。

連続腎補充療法（CRRT、連続静脈静脈血液ろ過またはCVVHとしても知られている）の使用によるリチウム除去の成功の報告が存在する。, CRRTは血液透析ほど高いクリアランス率を達成していませんが、実施が容易で専門的なスタッフや施設が少なく、24時間連続して行うことができるという利点があります。 今日まで、血液透析に対するCRRTの利点を実証する対照研究はない。

他の原因に起因しないリチウム中毒の症状を有するすべての患者は、監視対象の設定に入院する必要があります。 症状が中等度または重度の場合は、集中治療室に入院する必要があります。, 無症候性患者の急性摂取後、下降傾向があり、血清レベルが1.5mEq/L未満であり、患者が無症候性のままであるまで、連続血清リチウムレベルを6時間

ケースの質問の議論

  1. リチウムは、分布の二つのコンパートメントボリュームを持っています。 それは最初に細胞外空間において0.4l/kgの分布体積を占めるが、その後徐々に細胞内に移動し、0.9L/kgの分布体積の最終体積を占める。 それが細胞の中にあれば、リチウムは治療上および毒性効果を出します。,リチウム毒性の臨床徴候には、吐き気、嘔吐、下痢、振戦、構音障害、眼振、運動失調、および不明瞭な発語が含まれる。 患者はまた、意識のレベルの変化を示し、これは混乱から興奮、せん妄、および昏睡まで変化する可能性があります。
  2. 血清リチウムレベルは、特に急性過量投与の後の全身毒性とよく相関しない。
  3. 木炭はリチウムとの結合に効果がないため、治療手段には腸全体の灌漑、体積置換、および支持療法が含まれる。, 腎不全、臨床的悪化、または重度の毒性の症状を有する患者に対しては、血液透析を考慮すべきである。
  4. ヘパリンリチウムを含む緑色のトップチューブに血液を採取します。 標本は明白で赤い上の管で集められるべきです。 可能な変化のためのローカル実験室に相談しなさい。