議論

私たちの研究は、アミオダロンおよびソタロールによる治療が、再発性症候性心房細動の患者における正常洞調律の長期維持に対して無治療よりも効果的であることを示した。 我々の調査結果はまた、アミオダロンは、この目的のために二つの薬のより効果的であることを示す、以前の予備報告書、19のものを拡張し、完了しますが、より多くの副作用を引き起こします。, アミオダロンとソタロールはＳｉｎｇｈ–Ｖａｕｇｈａｎｗｉｌｌｉａｍｓ分類に従ってクラスＩＩＩに属する二つの抗不整脈薬である。 しかしながら、どちらの薬剤も選択的クラスＩＩＩ剤ではない。 Amiodaroneにまたsotalolはまた非選択的なβのブロッカーであるが、クラスI、効果および反adrenergic行為を妨げるカルシウムチャネルがあります。 これらの余分な特性は、心房細動の治療に使用された場合の有効性だけでなく、二つの薬剤の安全性にも影響を与える可能性があります。,

アミオダロンの有効性

これは、アミオダロンによる治療が、再発症候性心房細動を有する患者における正常な洞調律を維持する上で、無治療よりも有効であることを示す最初の無作為化単一盲検試験である。 洞調律に留まり副作用のないアミオダロンを受けている患者の割合は時間とともに減少したが，二年後にこの割合はプラセボの倍以上であった。, アミオダロンの完全な作用が達成されなかった負荷段階でさえ、プラセボを受けている患者よりも再発が有意に少なかったことに留意すべきであ

アミオダロンの長期的な利益を減少させる要因は、様々な副作用の出現である。 不整脈の再発と副作用の両方が治療失敗と考えられたとき、アミオダロンの全体的な有効性は低かった（洞調律およびイベントフリーの患者の26.17％）が、はるかに高かった（42。,洞調律で6％）副作用が見落とされたとき。 後者の所見は，洞調律の維持が必須であると判断された場合には副作用を可能な限り治療すべきであり，アミオダロンを中止すべきではないという見解の基礎を示唆している。122223

成功率に関しては、我々の結果はほとんどの非プラセボ対照研究の結果と同等である。2-589111524Chunと同僚の研究のみがはるかに高い割合を発見しました。,11しかし、その研究では、治療の最初の月の間に心房細動に再発した患者は検閲され、我々の追加分析が示すように、これは成功率に膨張効果を有してい

我々の知見は、アミオダロンによる洞調律の維持に影響を与える唯一の要因が患者の性別であることを示唆している。 女性患者は、アミオダロン治療に耐えることができれば、より長い期間、正常な洞調律に留まる可能性がはるかに高い。 この発見は予期せぬものであり、説明するのは困難である。, 以前の研究では、性別が役割を果たしていることが報告されており、その場合、調査結果は私たちのものとは反対でした。25しかしながら、他の報告とは対照的に、予測因子に関する我々の知見は、対照群では予測因子が明らかでなかったので、注意して見るべきである。 これは，本研究では心房細動の初期診断からの時間が短かったが，ほとんどの患者は正常な左心房寸法と心臓サイズを有していたためであると考えられた。,

ソタロールの有効性

我々の研究はまた、ソタロールが再発症候性心房細動を有する患者における正常な洞調律を維持するために無治療よりも有効であることを証明している。

我々の調査結果によると、一年後ソタロール治療患者は、洞調律に残り、副作用のない未治療の患者よりも70％大きなチャンスを持っている（36％v21％）。 しかし，二年後にはほぼすべての患者が心房細動に戻っていた。 私たちの研究は以前のものよりも長く続いたので、後者の観察は新しいものです。, 一年間のフォローアップにおけるソタロールの有効性に関する結果は、同じフォローアップの長さを有する以前のプラセボおよび非プラセボ対照研究のそれらと同等であったという事実は、我々の長期的所見の妥当性を確認する傾向がある。2-58-101317

ソタロールの有効性に影響を与える要因に関しては、我々の調査結果は、年齢（<65歳）のみが重要な役割を果たしていることを示している しかし、アミオダロンの場合と同じ警告が適用されます。, これまでの研究では、心房の大きさ、心房細動の持続時間、発作性心房細動のエピソード数などの要因が、ソタロール治療中の心房細動への進行に影響することが報告されている。2-51013

安全性

アミオダロンの安全性に関する我々の知見は、以前の研究のものと一致している。311-131823私達は低い維持の線量を使用したのに、私達はamiodaroneにより発生がそのうちに増加したさまざまな非心臓副作用を引き起こしたことが分りました。, これは、多くの副作用が、与えられた総投与量、または経時的に与えられた総投与量、すなわち蓄積された薬物の量に関連しているためであり得る。

しかし、副作用が女性でより一般的であるという観察は新しいものです。 私たちの集団で最も頻繁な副作用は甲状腺機能低下症であり、既存の甲状腺抗体を有する女性がアミオダロン誘発性甲状腺機能低下症（13.,このような抗体のない男性の5倍）、2223私たちの女性の患者集団は、このような抗体を有する患者の高い割合を含んでいた可能性があります。 残念ながら、アミオダロン投与前に甲状腺抗体の試験を行わなかったため、この仮説は検証できませんでした。

ソタロールに関しては、我々の研究は、それが比較的安全であることを示しています。 滴定期の早期に副作用を示した患者は少数であった。 しかしながら、以前の研究では、特に根底にある心臓病の患者において、有意な前不整脈効果が報告されている。,3-58-1013心筋梗塞、心原性ショック、駆出率40％未満などの重度の心臓病を有する患者が研究から除外されたという事実は、明らかにソタロールの安全性に関する所見に有意な影響を及ぼした。

アミオダロンとソタロールの比較

これまでの非ランダム化研究では、アミオダロンは心房細動の治療においてソタロールよりも効果的であり、非心臓副作用を引き起こすものの、前不整脈のリスクが低いことが示唆されている。,3-58-13しかし、これまで二つのエージェントを直接比較した研究はありませんでした（すでに公開されている私たち自身の予備的な調査結果を除いて19）。 本研究では，難治性心房細動の患者における洞調律の維持に対する二つの薬剤の有効性と安全性を初めて比較し，以上の仮説を確認した。

我々の研究の最初の数ヶ月の間のソタロールの優位性は、追加の分析によって示されるように、アミオダロンの遅延作用によって引き起こされた。, しかしながら、我々が使用した負荷線量が不十分である可能性を排除することはできない。 より良い負荷レジメンが両薬剤の早期有効性の違いを減少させるかどうかは、今後の研究で検討されるべきである。

上記の結果は驚くべきことではありません。 既に述べたように、二つの薬剤は同じクラス（III）に属するが、それらは両方ともそれらを区別する他の薬理学的特性を示す。,行為の13-15One基本的な相違はamiodaroneがより高い刺激率で効果の進歩的な損失によって特徴付けられるsotalolと対照をなしてrepolarisationに対する頻度依存した効果を出さないこと、さもなければ”逆の使用依存”として知られていることです。 ソタロールとアミオダロンのこの違いは，二つの化合物の異なる抗不整脈および前不整脈効果を説明し，ひいてはアミオダロンのより良い有効性を説明することができた。,

方法論的考察

心房細動の治療の有効性を評価するために設計された研究は、いくつかの方法論的問題に対処しなければならない。 これらの中で非常に重要なのは、治療前後の心臓リズムを文書化することです。 本試験では、症状の再発または特定の時点でのECGの評価によって再発が決定された。 したがって、治療によって引き起こされる心房細動に対する心室応答の低下のために無症候性であった不整脈の再発は検出されなかった可能性が, 症候性から無症候性への不整脈の再発の修正は有益な治療応答とみなすことができるが、これは研究の限界である。 しかし、以前の研究では、少数の患者（10％未満）が心房細動の無症候性再発を有することが示されているので、我々の結果に対する可能性の高い効果は比較,826なお、この限定にsotalol上のamiodaroneの優越性の軸受けがありません:むしろ、検出されなかった再発のパーセントがamiodaroneより大きく否定的なchronotropic効果をもたらすsotalolを取っている患者でより高いと期待されるかもしれないので、相違の過少見積りをもたらしがちです。

心房細動の抑制における薬物有効性の研究が直面するもう一つの方法論的問題は、観察期間中の心房細動のエピソード数または最初の再発までの時間をエンドポイントとして使用するかどうかである。, 心房細動の再発の数と重症度は薬剤の有効性の評価において基本的であるが，我々の研究では最初の再発までの時間のみを研究した。 これは、信頼できる心房前再発率がすべての患者にとって利用可能ではなく、慢性心房細動を有する患者には適用できないためであった。

最後に、駆出率が40％未満の患者は、我々の研究から除外されたことに留意すべきである。 我々は、そのような患者がソタロールからの副作用を発症する可能性が高いため、これを行うことにしました。, しかし、結果として、特にアミオダロンの結果が左心室機能の悪い患者に適用されるかどうかはわかりません。 Amiodaroneがこれらの患者によってよく容認されることを与えられてその文脈の薬剤の有効性を調査することは未来の調査で興味深いです。

研究の意味

この研究では、洞調律の維持のために低用量のアミオダロンを使用し、可能な限り最大用量のソタロールおよびプラセボからの結果, この決定は用量依存性であると知られているamiodaroneの副作用のほとんどを避けるように設計されていました。

我々の結果は、アミオダロンとソタロールの両方が再発症候性心房細動を有する患者における正常洞調律の維持に使用することができるが、低用量のアミオダロンはソタロールの高用量よりも有効であることを示した。 残念ながら、低いamiodaroneの適量にもかかわらず私達はこれらの効果の多数が与えられる総線量またはそのうちに与えられる総線量に関連しているの, 但し、洞調律の維持が必要であると考慮されればamiodaroneの処置はあらゆる副作用の処置を伴って、考慮されるべきです。