Josef G.Thundiyil,MD

소개

의 사용하여 리튬의 진화 상당히 때문에 그것을 처음 사용에 대한 통풍 및 류머티즘에서 1800 년대. 그것은 또한 사용되는 소금으로 대체 가진 환자에 있는 고혈압,그리고되었다 한 시점에 존재하는 부드러운 음료 7 니다. 1970 년대에서는,미국 FDA 는 Cade 와 Schou 에 의해 1950 년대에 있는 학문을 따르는 심각한 열광자의 처리를 위한 리튬의 사용을 찬성했습니다., 현재 리튬은 클러스터 두통,알코올 중독 및 그레이브 병을 비롯한 다양한 장애를 치료하는 데 사용됩니다. 그러나 리튬은 재발 성 양극성 장애(조울병)에 대한 선택의 치료법으로 가장 일반적으로 사용됩니다.

사례 발표

46 세의 남성은 그의 지속 방출 리튬 캡슐의 의도적 인 섭취 후 졸음과 경시 된 음성으로 제시했다. 그의 룸메이트는 구토에서 볼 수있는 일부 알약 조각으로 구토와 설사의 여러 에피소드를 설명했습니다., 환자의 맥박은 105 비트/분,혈압은 140/73mmHg,호흡은 18/분이었다. 그는 naloxone(Narcan)에 반응하지 않았습니다. 그의 핑거 스틱 포도당은 정상 이었기 때문에 덱 스트로스를 투여받지 못했지만 구급대 원은 병원에가는 도중에 활성탄을 투여했습니다. 응급실에서 그의 구강 온도는 98f 였고 맥박 산소 측정법은 실내 공기에서 100%였습니다. 떨림은 없었고 그는 약간 졸 았지만 완전히 지향적이었습니다. 그의 초기 심전도는 정상으로 나타났습니다., 정맥 내 정상 식염수는 적절한 소변 산출량을 유지하기 위해 150mL/시간 다음에 1 리터의 볼 루스로 개시되었다. 전체 장 관개는 몇 시간 동안 비위 관에 의해 2 리터/시간에 폴리에틸렌 글리콜–전해질 용액(GoLytely)을 사용하여 수행되었다. 환자의 초기 실험실 값을 밝혔다 백혈구의 15,000,정상적인 헤모글로빈 혈소판,나트륨 142,칼륨 4.3,염화 105,중탄산염 23,혈액 요 17 질소,크레아티닌을 1.5 초기 리튬 수준의 3.4mEq/L, 환자는 원격 측정법에 입원하여 직렬 리튬 수준을 얻었다. 그의 리튬 수준은 4.0mEq/L 에서 정점에 도달 한 후 하강하기 시작했습니다. 신장학 상담을 받았지만 환자는 정신 상태가 점차 개선 되었기 때문에 혈액 투석을받지 못했습니다. 병원 3 일째에 환자의 리튬 수준은 1.0mEq/L 이었고 무증상이었고 정신과 시설로 옮겨졌습니다.

질문

1. 리튬의 중요한 약동학 특성은 무엇입니까?
2. 리튬 중독의 임상 징후와 증상은 무엇입니까?,
3. 혈청 리튬 수치는 독성과 얼마나 잘 상관 관계가 있습니까?
4. 리튬 독성에 대한 치료 옵션은 무엇입니까? 혈액 투석의 역할은 무엇입니까?
5. 거짓 양성 또는 상승 된 혈청 리튬 수준을 유발할 수있는 것은 무엇입니까?

역학

매년 약을 천의 경우 리튬 노출 보고를 독 컨트롤 센터가 있습니다. 이들 중 약 4 분의 3 은 의료 시설에서 도움을 청합니다., 미국 협회의 독 제어 센터(AAPCC)독성 노출 감시 시스템(테스)보고 4954 의 경우 리튬 노출에 2002. 이들 중 약 3 분의 1 은 의도하지 않은 노출이었습니다. 중등도에서 중증의 중독이 1527 건에서보고되었으며 15 명의 환자가 사망했습니다. 사망자 수는 적지 만 이환율과 장기간의 입원을 피하기 위해서는 적절한 관리가 필수적입니다.

이상

리튬,가벼운 알칼리 금속류(다른 사람함 나트륨 칼륨),려는 생리적인 역할입니다., 그 작용 메카니즘은 잘 이해되지는 않지만 신경 전달 물질에 대한 신경 반응성의 감소를 수반한다고 믿어진다. 한 섭취한,정기적 출시 준비를 생산 최 혈청 리튬 수준에서 1~3 시간에 비해 4~12 시간의 섭취 후에 지속 릴리스 준비(등 LithobidR). 리튬은 처음에는 체중 kg 당 0.4 리터의 분포 량을 차지합니다(혈관 공간에 대략 해당). 그런 다음 다음 6-8 시간 동안 약물은 점차적으로 세포 내로 이동하여 0.6-0 의 최종 분포 량을 달성합니다.,9L/kg(총 몸 물)에 해당합니다. 가장 높은 수치는 리튬이 독성 효과의 대부분을 발휘하는 뇌와 신장에서 발견됩니다.리튬은 신장에 의해 거의 완전히 배설됩니다. 그러나 여과 된 부하의 60-75%에서 어느 곳에서나 근위 세뇨관에서 재 흡수됩니다. 이후 리튬 처리장에서는 방식으로 매우 유사하다는 나트륨,모든 근본적인 조건과 함께 볼륨 또는 나트륨을 고갈 것을 증가시키는 결과가 리튬 재 흡수., 예를 들어,환자 구토,설사,탈수,울혈성 심부전,과도한 운동,또는 나트륨을 저렴한 다이어트의 위험이 있는 리튬 독성 증가를 통해 재 흡수의 양이온의 수준에서 근위 세관.

리튬 독성는 일반적으로 발생하는 하나의 세 가지 시나리오:급성 과에서 환자는 일반적으로 약을 복용,급성 과에서 환자는 만성적으로 복용 리튬(급성에서 만성),또는 만성 독성 결과 축적에서 동안의 약물 치료를 사용., 급성 및 급성에서 만성 리튬 노출의 결과로 발생할 우발적이거나 자살을 섭취 많은 양의 리튬. 일반적으로 리튬의 만성 축적으로 인한 독성은 더욱 심각합니다. 이외에 나트륨을 고갈,다른 요인에 기여할 수 있는 만성 독성함을 수반하는 약물요법 약물을 줄이는 사 filtration rate(GFR)같은 앤지오텐신 converting enzyme(ACE)억제제 또는 비스테로이드성 항염제,그리고 발달의 신원 성 요붕증., 리튬이 가장 일반적인 원인은 약물의 유도 신원 성 요붕증을 특징으로 다뇨,조갈증,나트륨 혈증,낮은 소변 osmolality. 이 상태는 부피 고갈을 야기하며,이는 차례로 증가 된 리튬 재 흡수 및 후속 독성을 초래한다.

임상 프레젠테이션

지 리튬 독성에 주로 영향을 미친 신장 및 중추 신경계,다른 장기 시스템을 수도 있습에 부정적인 영향을 줍니다., 특히 급성 또는 급성에서 만성 설정,위장과 같은 증후 메스꺼움,구토,설사,복 bloating 이 일반적입니다. 심혈관 부작용은 일반적으로 경미하며 ST-T 평탄화 및 T-파 역전과 같은 비특이적 ECG 변화로 나타납니다. 그러나 심한 과다 복용시 torsade de pointes 와 같은 QT 연장 및 tachyarrhythmias 가보고되었습니다., 신경학적 증상 범위에서 진동,구음,운동 실조,nystagmus,어눌한 말,과반과 myoclonus 변경에서 의식의 수준을 포함한 온화한 혼란,착,교반,발작,혼수상태에 빠졌습니다. 신경학적 증상은 일반적으로 사용되는 등급의 심각성의 정도는 리튬 중독:Mildsymptoms 메스꺼움,구토,혼수,진동,그리고 피로 합니다. 의 증상은 온 중독에는 혼란,초조,신 란,빈맥,occaisional 심장 블록,안압. 혼수 상태,발작,고열 및 저혈압은 심한 중독을 특징으로합니다.,

앞서 언급했듯이 신장 독성은 만성 리튬 치료에서 환자에서 더 흔합니다. 독성에는 비뇨기 집중 능력 장애,신장 성 당뇨병 insipidus 및 나트륨 손실 신 병증이 포함됩니다.

진단

의 진단을 리튬 중독될 수 있기 때문에 어려운 증상은 종종 일반적으며,많은 하나의 세 번째 환자는 피해자들의 만성 리튬 중독과는 일반적으로 인식하지 못하는 증상과 관련된 리튬., 다른 약물의 사용,최근의 질병 및 기준 수준의 기능에 초점을 맞춘 철저한 병력을 얻는 것이 중요합니다. 신체 검사 중에는 생체 신호,심혈관 상태 및 신경 관련에 특히주의를 기울여야합니다.

초기 연구소 테스트를 포함해야 한 전혈검사,전해질,혈액 요소 질소,크레아티닌 청소율,혈청 리튬 수준이다. 가벼운 백혈구 증가증과 낮은 음이온 갭이 초기에 존재할 수 있습니다. 대부분의 실험실은 정상적인 혈청 리튬 수치가 0.6mEq/L-1.2mEq/L 사이라고보고합니다., 참고:측정하지 않습 혈청 리튬 수준에서 견본에 튜브가 포함된 리튬 헤파린,녹색,튜브를 수 있기 때문에 거짓을 상승시킬 수 있습니다. 혈청 리튬 수준 이상적으로 해야 그린 적어도 6~12 시간 후 마지막 치료용량을 피하는 거짓으로 높은 결과입니다. 리튬은 분배 단계를 거치기 때문에 급성 섭취 후 너무 빨리 그려지는 혈청 리튬 수치는 오도 될 수 있습니다. 혈청 수준이 10.6mEq/L 인 최소 증상 환자의보고 된 사례가 존재하며 혈청은 높지만 조직 수준은 낮습니다., 이 상대적으로 가난한 사이의 상관 관계 초기 혈청 수준과 조직의 독성 후,급성 또는 급성에서 만성 과다. 현재 대부분의 저자들은 임상 증상이 혈청 리튬 수치보다 더 신뢰할 만하다는 데 동의합니다.

치료

초기 치료 조치를 포함하는 적절한 기도 관리,평가의 생활력 징후,지속적인 심장 모니터링합니다. 정신 상태가 변경된 환자의 경우 핑거 스틱 포도당을 확인하고 덱 스트로스와 날록손을 적절히 사용하십시오. 저체온증이나 고열을 적절하게 치료하십시오., 발작이 발생하면 처음에는 벤조디아제핀으로 치료 한 다음 필요한 경우 바르비 투르 레이트로 치료하십시오.

이후 활성탄에 바인딩 매우 저조한 리튬,그것의 사용으로 예약해야한 환자들의 의심되는 다른 물질을 섭취. 위세척을 고려한 최근의 섭취로(1 시간 미만),및 전체적인 관개 장면 매우 많은 양을 삼킨 경우 또는 지속적인 자료 제품이 사용되었습니다., 하지만 몇 가지 연구에서는 나트륨 polysterene 설포(Kayexelate)묶을 수 있습니다 섭취 한 리튬,이익의 크기가 작고 증거 임상 효능이 부족합니다. 정맥 내 유체 치료는 매우 중요합니다. 부피 손실을 등장 성 식염수 볼 루스로 대체하고,이어서 좋은 소변 출력을 유지하기 위해 주입하십시오. 유체 교체는 신장에 의한 리튬의 지속적인 재 흡수를 방지하는 데 도움이됩니다. 그러나 매우 큰 부피의 강제 이뇨가 더 효과적이라는 증거는 없으며 유체 및 전해질 장애로 이어질 수 있습니다.,

혈액 투석은 리튬의 강화 된 제거를위한 효과적인 방법입니다. 리튬는 작은 볼륨의 분포와 최소한의 단백질 결합,그리고 현대적인 투석 장비를 달성할 수 있는 상당히 높은 통관을 위한 비율 이온입니다. 그러나,투석을위한 환자의 선택,특히 투석 할 정확한 혈청 리튬 수준에 대한 빈약 한 합의가 있습니다. 앞서 언급했듯이,환자들과 매우 높은 수준의 후에 심각한 과다할 수 있는 증상이 남아 있는 동안 가진 환자는 만성 중독될 수 있는 심각한 병만 겸손한 수준이다., 일반적으로,독물학자는 동의가 있는 환자는 증상의 심각한 독성,신부전,또는 임상시의 열화해야 dialyzed. 혈액 투석,혈청 리튬 수준이 급격히 떨어질지만 현상은 종종 지속 시간 동안 또는 며칠 동안,그리고 혈청 수준을 자주 반등으로 약물 재 equilibrates 부터 천천히 세포내 공간을 extracellular space. 이러한 이유로 반복적 인 혈액 투석 세션이 일반적으로 필요합니다., 는 동안 혈액 투석을 향상시킬 수 있다는 철폐의 리튬이 남아있 논쟁에서 사용할 수 있는 문헌으로 하는지 여부를 혈액 투석을 부여하는 모든 짧거나 긴 기간 혜택을 리튬 중독 환자입니다.

보고서의 성공적인 리튬 제거의 사용과 지속적인 신체 치료(CRRT,또한 알려져 있으로 지속적인 veno 정맥 hemofiltration 또는 CVVH)가 존재합니다., 지만 CRRT 지 않을 달성 허가 요금으로 높은 사람들과 함께 혈액 투석,그것이 되는 장점이 있다 쉽게 구현하고 필요한 전문화된 직원 및 시설,수행 할 수 있습니다 지속적으로 24 시간 운영됩니다. 현재까지 혈액 투석에 비해 CRRT 의 이점을 입증하는 통제 된 연구는 없습니다.

리튬 중독의 증상이 다른 원인에 기인하지 않는 모든 환자는 모니터링 된 설정으로 입원해야합니다. 증상이 중등도 또는 중증 인 경우 중환자 실에 입원해야합니다., 후에는 심각한 섭취에서 증상이 없는 환자를 직렬 혈청 리튬 수준을 얻어야 하는 모든 6 시간이 있을 때까지 하락 추세,혈청 수준이 1.5mEq/L,환자 유지하면 증상이 없어지게 될 것입니다.

사례 질문에 대한 토론

1. 리튬은 두 개의 구획 부피의 분배를 갖는다. 그것은 처음에는 차량의 분포의 0.4L/kg 에서 세포외 공간만 점차적으로 움직이 침 차지하고 최종의 볼륨의 분포 0.9L/kg. 일단 그것이 세포 안에 있으면,리튬은 치료 및 독성 효과를 발휘합니다.,
2. 임상의 징후를 리튬 독성 메스꺼움,구토,설사,진동,구음,nystagmus,운동 실조,그리고 어눌한 연설입니다. 환자는 또한 혼란에서 동요,정신 착란 및 혼수 상태에 이르기까지 다양 할 수있는 의식 수준의 변화를 나타낼 것입니다.
3. 혈청 리튬 수치는 특히 급성 과다 복용 후 전신 독성과 잘 상관 관계가 없습니다.
4. 이후 숯은 효과 바인딩에서 리튬,치료 조치를 포함한 전체 장 관개,볼륨의 교체 및 지원 care., 신장 기능 부전,임상 악화 또는 심각한 독성 증상이있는 환자에게는 혈액 투석을 고려해야합니다.
5. 리튬 헤파린을 포함하는 녹색 상단 튜브에 혈액을 수집. 표본은 일반 빨간색 상단 튜브에 수집해야합니다. 가능한 변형에 대해서는 지역 실험실에 문의하십시오.리>팔자>