Sytti prosent av 20 millioner mennesker i Usa med kronisk nyresykdom oppgir å ha smerter. Tilstedeværelse av smerte hos disse pasientene er foreningen med lavere livskvalitet, herunder lavere funksjonsevne.

Pasienter med kronisk nyresykdom (CKD) ofte lider av kroniske smerter., Det kan være vanskelig å velge riktig analgetikum terapi i denne befolkningen, fordi mange pasienter som krever kompleks medisiner ledelse for comorbidities som følger med nyresykdom. En redusert glomerular filtration rate (GFR) endrer den normale farmakokinetikk av smertestillende medisiner og øker potensialet for toksisitet, uønskede bivirkninger og interaksjoner. Aktuelle analgetikum utvalget, dose titrering, og oppfølging er avgjørende for en vellykket forvaltning av denne bestanden.,

Problemet

Mer enn 20 millioner mennesker i Usa har CKD, inkludert ca 33% av voksne med diabetes og 20% av voksne med høyt blodtrykk.1,2 I en fersk studie, 70% av CKD pasienter rapporterte smerte.3 Smerten har blitt rapportert til å være den vanligste symptom som oppleves av CKD pasienter, og ofte er det undertreated.4,5 tilstedeværelse av smerte hos pasienter med moderat til alvorlig CKD ble funnet å være assosiert med lavere livskvalitet (QOL) score i forhold til befolkningen generelt.,3 Redusert QOL begrense pasientenes funksjonsevne og svekker deres sosiale evner.6 Redusert QOL kan ha negative effekter på body mass index, blodtrykk, smerte nivåer, og medisinering bruk.7

å finne årsaken til smerte hos pasienter med CKD er nødvendig for riktig behandling. Bortsett fra vanligste årsakene til smerter i den generelle befolkningen, pasienter med CKD har multifactorial (iskemisk, neuropathic, bein og muskel) smerter forhold knyttet til sykdommen.,8 De kan oppleve smerter forårsaket av primær sykdom (polycystisk nyresykdom), bein sykdom (osteitis fibrosa cystica, osteomalacia, og 2-microglobulin amyloidose), nyresvikt (uremisk nevropati og calciphylaxis), og komorbide tilstander (hjerte-og karsykdommer, iskemisk eller diabetiker neuropathy, og perifer vaskulær sykdom).

Effektiv smertebehandling i denne populasjonen er hemmet fordi primære omsorg leverandører og nephrologists få begrenset opplæring i vurdering og behandling av kronisk smerte., Mange leger ikke klarer å vurdere endret farmakokinetikk og bivirkninger av medisiner i innstillingen av nyresykdom.8

Analgetikum Utvalget

World Health Organization (WHO) etablert en 3-trinnet stigen for kreft smertebehandling i 1986 (Tabell 1). Selv om det er ingen spesifikke retningslinjer for behandling av smerte hos pasienter med nyresykdom, den SOM modellen har blitt brukt som en retningslinje for behandling av kreft og noncancer smerte.,9 Det første trinnet av farmakologiske intervensjon for mild smerte benytter vanligvis bruk av ikke-opioide analgetika som paracetamol eller ikke-steroidal anti-inflammatorisk legemidler (NSAIDs). For moderate nivåer av smerte, det andre trinnet inkluderer tilføyelsen av vedlegg II opioider som kodein hydrocodone og. Tramadol kan bli innført på dette trinnet., I tilfeller hvor smertene vedvarer til tross for bruk av lavere potens opioider, eller hvis smerten er alvorlig, det tredje trinnet innebærer tilsetning av morfin, oxycodone (OxyContin, Roxicodone, andre), hydromorphone (Dilaudid, Exalgo, andre), metadon (Dolophine, Methadose, andre), eller fentanyl (Duragesic, Subsys, andre).10,11

Adjuvant analgetika kan legges på alle trinn i stigen SOM er basert på natur-og etiologi av smerte., Generelt, adjuvant agenter inkluderer antidepressiva for kroniske smerter forhold, kortikosteroider for inflammatoriske sykdommer, antikrampetrekning for nevropatisk smerte, muskelen lempelse for smerter forbundet med muskel krampe, og bisfosfonater for bein smerte som er forbundet med metastatisk sykdom.10,12

Det utvalget av analgetika bør involvere vederlag for den type smerte, alvorlighetsgrad, forventet varighet av behandlingen, bivirkninger og interaksjoner med andre medisiner. Evnen til å kjenne igjen arten av smerte er nødvendig for å skreddersy effektive smertestillende behandling., Somatiske smerter, som er karakterisert som achy og localizable, ofte reagerer godt på NSAIDs og opioider. Visceral smerte, som vanligvis er dyp og dårlig lokalisert, kan svare på opioider, men i noen tilfeller opioider kan forverre en underliggende problem, for eksempel en tarmobstruksjon. Nevropatisk smerte, som er karakterisert som brenner lancinating eller i naturen, er ofte forbundet med prikking, nummenhet, og sensoriske underskudd. Nevropatisk smerte er mindre mottakelig for opioider og mer responsive til krampestillende og antidepressive midler.,13

Paracetamol

Paracetamol (Paracet, andre) er en av de mest foreskrevne medisiner. Det er godt kjent for sin smertestillende og febernedsettende egenskaper. Det er anerkjent som et perifert virkende analgetika, selv om det er sant mekanismen for handling, er fortsatt uklart.13 Paracetamol har minimal anti-
– inflammatorisk virkning. Det er forbundet med svak hemming av cyklooksygenase (COX) enzym isoforms COX-1 og 2.,14

Siden 1996, National Kidney Foundation har støttet bruk av paracetamol som ikke-narkotiske agent av valget for episodisk behandling av mild til moderat smerte hos pasienter med CKD.7 Paracetamol er en god analgetikum for pasienter med avansert CKD og end-stage renal disease (ESRD), fordi det ikke resulterer i platetallet hemming eller gastrointestinal irritasjon.13

Det har blitt rapportert at paracetamol kan være trygt for bruk hos pasienter med avansert CKD, stadier 4-5, uten å øke progresjon av sykdommen priser.,15 Paracetamol er metaboliseres i leveren, og krever ikke dosejustering i nærvær av CKD. Det er viktig å erkjenne at paracetamol er ofte kombinert med lav styrke narkotika og finnes i mange over-the-counter medisiner. Samtidig bruk av flere paracetamol-som inneholder medisiner som kan plassere pasienter med CKD i fare for leversvikt.16 Tabell 2 gir den anbefalte dosering paracetamol reduksjon for pasienter med redusert glomerular filtration rate (GFR).,17

NSAIDs

NSAIDs hemmer prostaglandinsyntesen gjennom deres virkninger på COX enzymer.18 COX-1 er uttrykt i mange vev, særlig mage-tarm-slimhinnen. COX-2 er først og fremst uttrykt i steder av betennelse.19 Gjennom disse trasé, NSAID bruk kan føre til hemming av blodplater funksjon og irritasjon av mage-tarm-slimhinnen, som øker risikoen for blødninger, spesielt hos pasienter som er uremisk.,13 NSAIDs er forbundet med direkte nephrotoxic effekter som inkluderer en betydelig nedgang i GFR og nedsatt vasoconstriction mediert av nedsatt prostaglandin hemming. De har vært kjent for å forårsake interstitiell nefritt, nefrotisk syndrom, og membranous glomerulonephropathy, blant andre forhold.13,20,21 NSAIDs har vært forbundet med hypertensjon, hyponatremi, og ødem på grunn av deres effekter på distal renal sodium reabsorpsjon og antidiuretisk hormon-sekresjon.,13 I en meta-analyse, hypertensiv effekt av NSAIDs ble vist seg å være større for pasienter med pre-eksisterende hypertensjon, sammenlignet med pasienter uten det.22

Bruk av COX-2 selektive agenter (coxibs, Celebrex) er antatt å være assosiert med redusert risiko for gastrointestinale og hematologisk effekter. Publisert studier som sammenligner effekten av selektive COX-2-agenter mot ikke-selektive midler har ekskludert pasienter med klinisk signifikant CKD.,23,24 mage-og hematolgoic virkninger av COX-2-hemmere i sårbare pasienter med ESRD har derfor ikke blitt etablert.13 Kardiovaskulær død i ESRD befolkning er et problem forbundet med bruk av COX-2-hemmere.25 ESRD pasienter med koronarsykdom bør ikke motta COX-2-hemmere.

Gitt mange farer forbundet med NSAIDs, bør de være begrenset til spesifikke indikasjoner (akutte smerter) og kort tids bruk (3 til 7 dager). Et godt eksempel på kort sikt bruk ville være for kontroll av symptomer assosiert med en akutt gikt fakkel., Tiden mellom dosene bør utvides så mye som mulig, for å begrense risikoer og bivirkninger. NSAIDs med en halveringstid på mer enn 12 timer (dvs. meloksikam, naproxen) bør unngås fordi de kan redusere renal blodstrøm, forårsaker betydelige depresjon i GFR og akutt nyresvikt, samt livstruende hyperkalemi.26

Opioider

Når en pasient med ESRD opplever moderate til sterke smerter som vedvarer til tross for behandling med ikke-opioider, potensielle fordeler av opioide medikamenter bør vurderes.,27 Som med andre smertestillende medikamenter, den farmakokinetikk av opioider er endret i nyresvikt. De fleste opioider er metaboliseres i leveren og skilles ut via nyrene, så dosejustering ofte er nødvendig hos pasienter med CKD og lavere GFR priser., Her vil vi dekke de mest brukte opioider og deres anbefalt bruk:

• Anbefalt med forsiktighet: hydromorphone, fentanyl, tramadol, oxycodone, og buprenorfin
• Anbefalt med forsiktighet, kort-tids bruk: morfin
• Ikke anbefalt: kodein og meperidine

Morfin

Morfin sulfat er et av de eldste naturlig forekommende opiater, og, derfor er en av de mest godt studert opioide medikamenter. Utøvere vanligvis bruker morfin som en standard som andre opioide medikamenter er sammenlignet., Morfin er primært metaboliseres i leveren til dens primære metabolittene morfin-3-glucuronide (M3G), morfin-6-glucuronide (M6G), og normorphine. Det er underlagt omfattende first-pass metabolisme, noe som resulterer i en oral biotilgjengelighet av mindre enn 40%.28 Alle metabolitter utskilles hovedsakelig i urinen, med opp til 10% utskilles uforandret. I nyresvikt, disse metabolittene er kjent for å akkumulere, som fører til uønskede hendelser, inkludert myoklonus og respirasjonsdepresjon.,29-32 Det har vært tilfelle rapporter som tyder på at pasienter med ESRD kan ha større risiko for morfin-indusert central nervous system (CNS) komplikasjoner og respirasjonsdepresjon.33 M3G har vist seg å motvirke morfin-indusert analgesi, som fører til dårlig smerte kontroll.34,35 M6G akkumuleres hos pasienter med nyresvikt og kan forårsake respirasjonsdepresjon. Hos pasienter med ESRD, half-life M6G er ca 50 timer, sammenlignet med 3 til 5 timer hos pasienter med normal nyrefunksjon.,36 en depotformulering av morfin formuleringer kan ha halve livet som overstiger 10 timer, og så ekstra forsiktighet bør utvises når de er brukt. 37

Kodein

Kodein er et naturlig forekommende denaturert morfin. Det anses å være et svakt opioid smertestillende. Kodein vanligvis brukes for mild til moderat smerte, og det også er brukt som en antitussive. Det er hepatically metaboliseres via cytokrom P450 (CYP450) til kodein-6-glucuronide, norcodeine, morfin (ca 10%), M3G, M6G, og normorphine.,38 Guay et al fant at kodein og dens metabolitter hadde betydelig lengre halveringstid hos pasienter på hemodialyse.39 normal halveringstiden av kodein store metabolitter er ca 2,5 timer, mens det er nesten 13 timer i pasienter med ESRD.36 Kodein bruk i nyresvikt pasienter har vært forbundet med CNS-depresjon og luftveier arrest.40,41 i Tillegg, kodein er ikke fjernet hos pasienter på hemodialyse.36 Gitt potensiell toksisitet av kodein i pasienter med nyresvikt, dets bruk er ikke anbefalt.,

Oxycodone

Oxycodone er en semi-syntetisk opioid som er angitt for behandling av moderate til sterke smerter. Det er i løpet av kort – og langsiktig formuleringer, og i kombinasjon produkter som inneholder NSAIDs eller paracetamol. Det er hepatically metaboliseres via CYP450, til dens primære metabolittene noroxycodone og oxymorphone, med mindre enn 10% utskilles uforandret i urinen.36 Noroxycodone er tenkt å være inaktiv. Imidlertid, oxymorphone (Opana, andre) er en potent opioid smertestillende., Half-life 2 til 4 timer i normal friske pasienter, og er forlenget til 3 til 5 timer i pasienter med ESRD. Kirvela et al viste at gjennomsnittlig halveringstid på oxycodone og dets metabolitter ble forlenget i pasienter med ESRD som var uremisk.42

Gitt redusert utskillelse av oxycodone metabolitter, og potensialet for CNS-toksisitet, redusert dosering anbefales. Bunn og Ashley anbefaler å starte med laveste dose hos pasienter med GFR <10 mL/min,
og øke som tolereres til en effektiv dose.,36 Lenge, men anbefaler å starte med 75% av normal dose av oxycodone hos pasienter med GFR mellom 10 til 50 mL/min, og 50% dose av vanlig dose hos pasienter med GFR <10 mL/min.43 Bunn og Ashley anbefaler dosering pasienter på hemodialyse som du ville pasienter med GFR <10 mL/min. Disse forholdsregler bør brukes til å langtidsvirkende preparater og på oxymorphone.36

Hydrocodone

Hydrocodone, en semi-syntetisk opioid, er avledet fra kodein., Det er ofte foreskrevet som en kombinasjon produktet med paracetamol (Vicodin, andre). US Food and Drug Administration (FDA) har nylig godkjent en utvidet-release formulering kalt Zohydro som ikke inneholder paracetamol. Denne godkjenningen har kommet under noen gransking på grunn av bekymringer om potensialet for misbruk og overgrep.44 Mens ingen definitiv anbefalinger finnes på dette tidspunktet, siden hydrocodone er hepatically metaboliseres (via CYP450) til hydromorphone, det ville være klokt å følge retningslinjene som ligner de for hydromorphone.,

Hydromorphone

Hydromorphone (Dilaudid, Exalgo, andre) er en potent semi-syntetisk opioid (hydrogenert keton av morfin) som er 5 til 7 ganger mer potent enn morfin. Hydromorphone metaboliseres i leveren til dens primære metabolittene hydromorphone-3-glucuronide (H3G), dihydromorphine, og dihydroisomorphine.Disse metabolittene utskilles gjennom urinen. I 2001, Durnin et al studerte effekten av nedsatt nyrefunksjon på farmakokinetikk hydromorphone., De viste nedsatt eliminering av hydromorphone metabolitter i pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon i forhold til friske personer.45 i Tillegg vil de viste at hemodialyse var effektive til å redusere plasma nivåer av hydromorphone.45 Babul et al rapporterte også opphopning av metabolitter i CKD pasienter.46 oppbygging av metabolitter, spesielt H3G, som ligner morfin er M3G, kan føre til neuroexcitation og kognitiv svikt.,36 I en retrospektiv studie, Lee et al viste forbedret side-effekt profiler (redusert kognitiv/tretthet/kvalme effekter) i 80% av pasienter med CKD slått fra et annet opioid til hydromorphone.47 Pasienter med CKD behandlet med hydromorphone bør ha dosering justeringer i henhold til deres nivå av nedsatt nyrefunksjon.

Meperidine

Meperidine (Demerol, andre), den første syntetiske opioider, ble introdusert i markedet i 1932. Det metaboliseres i leveren til dens primære aktive metabolitten normeperidine., Normeperidine er en proconvulsant metabolitt med neuroexcitatory egenskaper som er observert hovedsakelig hos personer med nedsatt nyrefunksjon.48 I 1983, Kaiko et al rapportert et tilfelle serien av 48 pasienter som opplevde bivirkninger fra meperidine, og 29% av disse pasientene hadde nedsatt nyrefunksjon.49 De hyppigst rapporterte ugunstig virkninger av meperidine omfatter beslag, myoklonus (plutselige rykninger eller krampetrekninger), og mental status endres.50-52 Ugunstig virkninger er mest effektivt behandlet med hemodialyse (HD) og ikke med konkurransedyktige antagonister som nalokson.,50 Meperidine bør aldri brukes i pasienter som tar selektive serotonin reopptakshemmere eller monoaminoksidasehemmere fordi kombinasjonen i stor grad øker risikoen for å utvikle potensielt dødelig serotonergt syndrom. Gitt potensialet for disse alvorlige komplikasjoner, meperidine er ikke anbefalt for bruk i CKD pasienter og bør unngås.

Metadon

Metadon er et syntetisk opioid som ble utviklet i 1937. Metadon har den doble effekten av å være både en mu-opioid agonist samt en N-methyl-D-asparate (NMDA) – reseptor antagonist.,53 Sine NMDA antagonist aktivitet kan redusere opioid toleranse og glutamat excitoxicity. Metadon har vært brukt til både behandling av opioid-avhengighet og for kroniske smerter ledelse. Det metaboliseres i leveren til dets primære metabolitt 2-ethylidene-1,
5-dimethyl1-3,3-diphenylpyrrolidine, som er inaktive.54 Det har en høy oral biotilgjengelighet og typisk half-life av 13 til 47 timer.36 Halve livet så lenge 120 timer har blitt rapportert, på grunn av sin lipid løselighet.,55

Kreek et al viste at i en anuric pasienten på hemodialyse, 10% til 45% av metadon metabolitter ble skilt ut via avføring i rute.56 Metadon er ikke fjernes ved hemodialyse.36,57 i Tillegg var det ingen bevis for akkumulering av metadon eller metabolitter i 3 CKD pasienter som ble undersøkt.56

Før du starter metadon, pasienter bør ha en baseline elektrokardiogram., En uke etter oppstart med metadon, pasienter bør ha en gjenta elektrokardiogram å vurdere for QT-forlengelse, og være kontrolleres regelmessig for risikoen for Torsades de Pointes, spesielt etter at dose-opptrapping. Justo et al foretatt en litteraturgjennomgang og identifisert nyresvikt som en risikofaktor for QT-forlengelse hos pasienter som behandles med metadon for opioid avhengighet.58 I pasienter med normal nyrefunksjon blir behandlet med metadon for smerte, en studie i gjennomgangen fant at 5% av pasientene var i alvorlig fare for Torsades, med QTc ganger >500 ms.,58 Klinikere bør være oppmerksomme på eventuelle bedøve vekselsvirkningene (ie, ciprofloxacin , escitalopram , haloperidol ) som kunne heve metadon nivåer og/eller øke QT-intervallet, øker risikoen for Torsades.59

basert på tilgjengelige bevis, metadon er et trygt alternativ behandling for pasienter med CKD når riktig overvåket. Bunn og Ashley anbefaler en startdose av 50% av normal for pasienter med GFR <10 mL/min, og normal dosering for pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon.,36 på Grunn av den potensielle uønskede hendelser forbundet med metadon, det anbefales at du bare leger er kjent med bruken foreskrive denne agenten.

Fentanyl

Fentanyl er en potent syntetisk opioid med en rask innsettende og kort varighet av tiltak som ble først syntetisert i 1960. I forhold til morfin, fentanyl er mye mer lipofile og 50 100 tid mer potent. Det fører til mindre histamin utgivelsen og er assosiert med en lavere forekomst av forstoppelse., Den er tilgjengelig i flere formuleringer, men depotplaster er mest brukt for kroniske smerter ledelse, med umiddelbar frisetting transmucosal formuleringer for gjennombrudd smerte.60

Fentanyl gjennomgår rask hepatisk metabolisme til dens primære inaktiv metabolitt norfentanyl.61 Mindre enn 7% utskilles uforandret i urinen.36 Fentanyl er ikke fjernes ved hemodialyse, på grunn av sin høye protein binding og lave vannløselighet.,36 Koehntop et al bemerket redusert clearance av fentanyl i alvorlig uremiske pasienter (blod urea nitrogen >60 mg/dL) som resulterte i postoperativ respirasjonsdepresjon.62 Offisielt, produsenter av transdermal fentanyl plaster sitere denne studien og anbefaler mot bruk av plasteret hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon.63 Det er ikke nok data på bruk av transdermal fentanyl hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Bunn og Ashley anbefaler dosering justeringer i henhold til GFR.,36 I betraktning av sin mangel av aktive metabolitter, primær hepatisk metabolisme, og tilgjengelige data sikkerhet, fentanyl kan trygt brukes hos pasienter med mild til moderat CKD. Dosering justeringer som er foreslått, og dette stoffet bør brukes med forsiktighet hos uremiske pasienter. Mer forskning på bruk av transdermal fentanyl hos pasienter med kronisk smerte og CKD er nødvendig.

Buprenorfin

Buprenorfin er en semi-syntetisk, blandet agonist–antagonist opioid reseptor modulator.64 Det har en rolle i behandling av opiod avhengighet, hvor det kan bli gjenkjent av merkenavnet Suboxone., Ved lavere doser, buprenorfin kan brukes til å styre akutt og kronisk moderat til alvorlig smerte (Butrans).65

Buprenorfin metaboliseres i leveren til aktive metabolitter norbuprenorphine og buprenorfin-3-glucoronide. Det utskilles gjennom billiary system, hvor det er uendret, og dets metabolitter utskilles via nyrene.66 I en undersøkelse av Hånden et al, plasma konsentrasjoner av metabolitter norbuprenorphine og buprenorfin-3-glucuronide ble funnet å være forhøyet hos pasienter med nyresykdom.,67 Anses som langt mindre potent analgesically, Hånd og kolleger antydet at disse metabolittene kan være ubetydelig.

Dahan og kolleger viste at buprenorfin har et tak effekt på respirasjonsdepresjon. Anti-respiratoriske effekter ble funnet å flate ut på om lag 50% fra første baseline åndedrett pris, i forhold til andre opiods som fentanyl, som kan føre til fullstendig apnea ved sammenlignbare doser.68 Filitz et al fant ikke forhøyede nivåer av buprenorfin eller norbuprenorphine hos pasienter med nyresvikt ved hjelp av transdermal buprenorfin opp til 70 mcg/h., I tillegg fant de hemodialyse hadde ingen effekt på plasma nivåer av buprenorfin.69

Tilsynelatende trygt hos pasienter med nyresykdom, transdermal buprenorfin kan ha en nyttig rolle i behandling av tilstander som osteoarthritic smerte. Kontinuerlig analgesi kan gis over 7 dager i form av Butrans (buprenorfin transdermal), med styrker opp til 20 mikrogram/hr Transdermal levering av buprenorfin sikrer medisinering er levert systemisk over en lengre periode, og opprettholder stabilt plasma konsentrasjoner.,70

Atypisk Opioider

Tramadol

Tramadol er en svak mu-opioid reseptor agonist og en serotonin og noradrenalin reopptakshemmere.71 Det fungerer både perifert og sentralt, så det er effektive for både nociceptive og nevropatisk smerte. Tramadol også gir mindre sedasjon og respirasjonsdepresjon enn andre opiater. Det har en rolle i behandling av moderate smerter hos pasienter med CKD. Tramadol er metaboliseres i leveren. Imidlertid er dens aktive metabolitt, O-demethyl tramadol, utskilles gjennom nyrene., Eliminering sin halveringstid er ca 5 timer hos pasienter med normal nyrefunksjon, men half-life kan forlenges betydelig i personer med redusert GFR.72 Det mangler misbruk potensial som er sett med andre opioider.73 Vanligste bivirkningene er kvalme, CNS-depresjon, og forstoppelse. Tramadol har vist seg å føre til anfall hos pasienter som har et redusert krampeterskelen, for eksempel uremiske pasienter.74,75 Tramadol medfører en risiko for potentiating serotonin syndrom, og bør ikke gis til pasienter som bruker SSRI eller andre serotonerge medisiner.,76

Krampestillende Medikamenter

Gabapentin

Gabapentin er et antiepileptiske medisiner som vanligvis brukes som en adjuvant analgetikum i behandling av nevropatisk smerte. Selv om det er strukturelt beslektet med gamma-aminobutyric acid (GABA), er det ikke binde seg til GABA-reseptorer. Noe av sin aktivitet kan være mediert gjennom sin effekt på spenning-gating kalsium-tv, men den eksakte mekanismen for handling er uklart. Gabapentin kan brukes for behandling av perifer neuropathy, postherpetic neuralgia, rastløse ben syndrom, og pruritis sekundært til uremia.,77-81

Gabapentin er kjent for å forårsake mange CNS-bivirkninger, inkludert svimmelhet, døsighet, og ataksi (unnlatelse av muskel kontroll i armer og ben). Gabapentin utskilles gjennom nyrene, og eliminering sin pris er avhengig av GFR.82,83 hos pasienter med normal GFR, start dose er 300 mg på Dag 1, 300 mg to ganger daglig på Dag 2, og 300 mg tre ganger daglig på Dag 3. Dosen kan deretter økes i henhold til respons til 1,2 gram per dag, gitt i 3 doser.36 Plasma nivåer av gabapentin kan bli redusert med ca 35% etter hemodialyse.,84,85

Pregabalin

Pregabalin er godt kjent for sin rolle i behandling av CNS forhold, og dens effekt på å kontrollere nevropatisk smerte. Det er en alfa-2-delta ligand, som gjennom bindende med spenning gated kalsium-tv, reduserer kalsium pågangen i nervene. Dette fører til en reduksjon av nevrotransmitter utgivelsen, inkludert glutamat, noradrenalin, og substans P, som gir den analgetikum, angstdempende, og krampestillende egenskaper. Pregabalin er inaktiv på GABA-A og GABA-B-reseptorer., Det er ikke konvertert metabolically til GABA eller en GABA antagonist, heller ikke endre GABA opptak eller degradering.86,87 Det er ikke bundet til å plasma proteiner, eller er det betydelig metabolisert.

på Grunn av disse egenskapene, over 90% av det elimineres uforandret gjennom nyrene.88 Sin farmakokinetiske profilen er lineær, med plasma-nivåer proporsjonalt økende med økt doseage.89 Det har vist lite potensial til å interagere med andre medisiner.,90,91 Randinitis et al vist at pregabalin clearance er direkte proporsjonal med kreatin klaring (CrCl), og så dosejustering bør vurderes for pasienter med CrCl <60 mL/min.92 forfatterne anbefaler at pregabalin doser være redusert med omtrent 50% for hver 50% nedgang i CrCl.92 Ved behandling av pasienter på hemodialyse, økt dosering av pregabalin kan være nødvendig, for å opprettholde steady-state etter hver behandling.,92

Karbamazepin

Carbamazepine er en annen antiepileptiske medisiner som brukes som en adjuvant analgetikum i behandling av nevropatisk smerte. Det virker ved å stabilisere spenningen-gating natrium-tv og selektivt blokkerer aktivt skyte nociceptor fibre. I motsetning til gabapentin, karbamazepin er eliminert av leveren. Det krever ikke dosejustering hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Carbamazepine er nyttig for behandling av trigeminal neuralgia og diabetiker neuropathy. Det er også effektivt i å redusere smerter forbundet med postherpetic neuralgia.,93,94 Vanlige bivirkninger omfatter svimmelhet, tretthet, og ataksi. En sjelden, men betydelige bivirkninger forbundet med denne medisinen er agranulocytose (redusert evne til å ta hvite blodlegemer). Pasienter som tar medisiner for lengre perioder bør få en komplett blodprosent hver 2 til 4 måneder for å overvåke for agranulocytose og aplastisk anemi. For pasienter med normal GFR, anbefalt initial dose er 100 mg, 1 til 2 ganger om dagen; vanlige dosen økes til 200 mg gitt 3 til 4 ganger om dagen.36 maksimal dose er 1.,6 g per dag—dosen deretter reduseres gradvis som smerte går i remisjon.36

Trisykliske Antidepressiva

Trisykliske antidepressiva (Tca) er antidepressiva medisiner som brukes som adjuvant analgetika i behandling av nevropatisk smerte.78 Tca ofte har analgetiske effekter ved lavere doser enn det som vanligvis brukes for behandling av depresjon. Når den brukes i forbindelse med opioider, Tca har en synergistisk analgetisk effekt som kan bidra til å senke dosen av opioider nødvendig.,13 Tca gjennomgår hepatisk metabolisme og har betydelige bivirkninger som ofte begrense bruken, særlig hos pasienter med CKD. Dette er knyttet til forhøyet serum nivåer av glucuronidated metabolitter av Tca, som har blitt funnet hos pasienter med nyresykdom i farmakokinetiske studier.95 Tca ofte har antikolinerge bivirkninger, inkludert orthostasis, sedasjon, forstoppelse, urinretensjon, tåkesyn, hukommelsestap, forvirring, delirium, og tørr munn. Denne siste siden effekten er dårlig tolerert i dialyse pasienter., Tca intensivere tørst som er indusert av væske begrensning, hyperglykemi, og hyperosmolality i pasienter med ESRD. Nortriptyline er en TCA som viser mindre antikolinerge effekter, og er generelt tryggere i denne populasjonen. Tca kan øke QT-intervallet, og derfor er disse midlene bør brukes med forsiktighet hos pasienter med hjerte-ledningsforstyrrelser, spesielt hos pasienter med CKD som ofte lider av elektrolytt-forstyrrelser som hyperkalemi, hypocalcemia, og alkalosis.,96

Oppsummering

Den stigen SOM gir et viktig rammeverk for å håndtere smerte hos pasienter med CKD. Paracetamol har en utmerket sikkerhetsprofil i denne populasjonen, og det har en rolle i arbeidet med milde til moderate smerter. NSAID bruk om mulig unngås hos pasienter med CKD. Hvis NSAID bruk er nødvendig, korttidsvirkende medikamenter er å foretrekke, og de bør avvikles så snart som mulig. Selektive COX-2-hemmere har ikke vært godt studert hos pasienter med CKD, så forsiktighet bør utvises hvis de er brukt., Opioider ofte krever nøye overvåking for toksisitet og dosejustering fordi de har metabolitter og endret farmakokinetikk hos pasienter med nyresvikt som ofte føre til uheldige bivirkninger. Metadon, Fentanyl, og Buprenorfin er godt tolerert i denne pasientpopulasjoner, og bør vurderes for behandling av alvorlige kroniske smerter. Adjuvant analgetika som antikrampetrekning og Tca forbedre effektiviteten av andre analgetika, og har svært viktige roller i smertebehandling., Samtidig bruk av adjuvants kan tillate redusert dosering av opiater og begrense uønskede bivirkninger.

Fortsett å Lese: Dialyse, Opioider og Smerte Management