Definisjon

Bihulebetennelse er en betennelse i bihulene, som er luftfylte hulrom i skallen. Etiologien kan være smittsomme (bakteriell, viral, eller soppinfeksjon) eller noninfectious (allergisk) utløser. Denne betennelsen fører til blokade av normal sinus drenering trasé (sinus ostia), som i sin tur fører til slim oppbevaring, hypoksi, redusert mucociliary klaring, og predisposisjon for bakterievekst.

Bihulebetennelse kan deles inn i følgende kategorier:1

• Akutt bihulebetennelse, definert som symptomer på mindre enn 4 uker (Fig., 1);
• Subakutt sinusitis, definert som symptomer på 4 til 8 uker;
• Kronisk bihulebetennelse, definert som symptomer som varer lenger enn 8 uker (Fig. 2);
• Tilbakevendende akutt bihulebetennelse, ofte definert som tre eller flere episoder per år, med hver episode varer mindre enn 2 uker.

Tilbake til Toppen

Prevalens

utbredelsen av akutt bihulebetennelse er på vei oppover, basert på data fra den Nasjonale Ambulerende legevakt Undersøkelse (fra 0,2% av diagnoser på kontor besøk i 1990 til 0,4% av diagnoser på kontor besøk i 19952). I 2001, bihulebetennelse representert 13.,6 millioner polikliniske besøk i henhold til U.S. Centers for Disease Control og Prevention (CDC).3 Ca 40 millioner Amerikanere er påvirket av bihulebetennelse hvert år, og 33 millioner tilfeller av kronisk bihulebetennelse rapporteres årlig til CDC.4

Når du bihulebetennelse er vurdert sammen med ofte forbundet komorbide tilstander som allergisk rhinitt, astma og kronisk bronkitt, forverring av disse sykdommene påvirker mer enn 90 millioner mennesker—nesten én av tre Amerikanere.5 Den samfunnsøkonomiske effekten av denne oversettes til mer enn $5.,8 milliarder dollar brukt på behandling av bihulebetennelse.6

Tilbake til Toppen

Pathophysiology

Den vanligste årsaken til akutt bihulebetennelse er en øvre luftveisinfeksjon (URTI) av viral opprinnelse. Viral infeksjon kan føre til betennelse i bihulene som vanligvis går uten behandling i mindre enn 14 dager. Dersom symptomene forverres etter 3 til 5 dager eller varer lenger enn 10 dager og er mer alvorlig enn normalt opplevd med en viral infeksjon, en sekundær bakteriell infeksjon er diagnostisert., Betennelsen kan disponere for utvikling av akutt bihulebetennelse av årsaken sinus ostial blokkering. Selv om betennelse i noen av bihulene kan føre til blokade av sinus ostia, det oftest involvert bihulene i både akutt og kronisk bihulebetennelse er maxillary og fremre ethmoid bihulene.7 fremre ethmoid, frontal, og maxillary bihulene avløp i midten meatus, for å skape et anatomisk område kjent som ostiomeatal komplekse (Fig. 3).,

neseslimhinnen svarer til viruset ved å produsere slim og rekruttering av mediatorer av betennelse, for eksempel hvite blodlegemer, til slimhinnen i nesen, som kan føre til overbelastning og hevelse i nesegangene. Den resulterende sinus hulrom hypoksi og slim oppbevaring føre cilia—som flytte slim og rusk fra nese til å fungere mindre effektivt, å skape et miljø for bakterievekst.

Hvis akutt bihulebetennelse ikke kan løse, kronisk bihulebetennelse kan utvikle seg fra slim oppbevaring, hypoksi, og blokaden av ostia., Dette fremmer slimhinnene hyperplasia, fortsatte rekruttering av inflammatoriske infiltrerer, og potensialet for utvikling av nesepolypper. Men det er andre faktorer som kan disponere for bihulebetennelse (Boks 1).8

Når bakteriell vekst skjer i akutt bihulebetennelse, den mest vanlige organismer inkluderer Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis.9 I kronisk bihulebetennelse, disse organismene, pluss Staphylococcus aureus, coagulase-negative Stafylokokker arter, og anaerobe bakterier, er det mest sannsynlig er involvert organismer. Organismer som er isolert fra pasienter med kronisk bihulebetennelse stadig viser antibiotika resistens. Faktisk, penicillin motstand priser for S. pneumoniae er så høy som 44% i deler av Usa.,10 Disse resistente organismer som vanligvis oppstår hos pasienter som har fått to eller nyere kurs av antibiotika.

En distinkt enhet, allergisk fungal bihulebetennelse (AFS), oppstår i immunocompetent pasienter og resultatene fra en immunologisk reaksjon på sopp som kolonisere bihulene.11 de Fleste mennesker tåler eksponering for muggsoppsporer i luft fordi de er allestedsnærværende i vårt miljø. Imidlertid, personer med AFS utvikle en overfølsomhetsreaksjon som involverer en intens eosinofil inflammatorisk respons til sopp som har kolonisert bihulene., Vanlig sopp forbundet med dette syndromet omfatter Bipolaris specifera og Aspergillus, Curvularia, og Fusarium arter.11 Dette er en allergisk ikke-invasiv svar til sopp som bør skilles fra invasive sopp bihulebetennelse, som er mer vanlig hos diabetiker og immunsupprimerte pasienter., De diagnostiske kriteriene for AFS inkluderer funn av kronisk bihulebetennelse på computertomografi (CT) av bihulene (for eksempel slimhinnene jevning, opacification, polypper, og høy intensitet signalering fra det høye proteininnholdet i livmorhalsen) eller lav signalering av fungal concretions i sinus hulrom på MR-undersøkelse. På sinus kultur, sopp kan være isolert med tilhørende allergisk mucin, som er slim lastet med degranulated eosinofile. Allergi, hud-testing kan bekrefte at disse pasientene har et immunglobulin E (IgE)-mediert reaksjon på muggsopp.,

Tilbake til Toppen

Tegn og symptomer

av Akutt bakteriell bihulebetennelse hos voksne ofte manifesterer seg med mer enn 7 dager med tett nese, purulent rhinorrhea, postnasal drypp, og ansikts smerter og press, alene eller sammen med forbundet referert smerte til ører og tenner. Det kan være en hoste, ofte forverring om natten.12 Barn med akutt bihulebetennelse er kanskje ikke være i stand til å sende en historie av postnasal drenering eller hodepine, så hoste og rhinorrhea er de mest vanlig rapporterte symptomer.,13 Andre symptomer kan være feber, kvalme, tretthet, tap ved verdifall av lukt og smak, og halitosis.

Kronisk bihulebetennelse kan føre til mer treg symptomer som vedvarer i flere måneder. Tett nese og postnasal drenering er de vanligste symptomene på kronisk bihulebetennelse. Kronisk hoste som er beskrevet som verre om natten eller på oppvåkning i morgen er også en vanlig beskrevet symptom på kronisk bihulebetennelse. Kliniske bevis på kronisk bihulebetennelse kan være subtil og mindre åpenbar enn i akutt bihulebetennelse med mindre pasienten har en akutt bihulebetennelse forverring., Fordi denne diagnosen kan være mer vanskelig å gjøre i primærhelsetjenesten innstilling eller i en setting uten røntgenologisk eller rhinoscopic evner, Lanza og Kennedy har proposed14 et større og mindre classification system for å definere kronisk bihulebetennelse av åpenbarer symptomer (Boks 2).,

Fysiske Funn

Typiske fysiske tegn er bilaterale nese slimhinnene ødem, purulent nasal sekreter, og sinus ømhet (dette er imidlertid ikke en sensitiv eller spesifikke funn). Plasseringen av sinus smerte, kommer an på hvilken sinus er berørt., Smerter ved palpasjon av pannen over frontal bihulene kan tyde på at frontal bihulene er betent, men dette er også en svært vanlig området for spenningshodepine. Infeksjon i maxillary bihulene kan forårsake øvre kjeven smerter og tann følsomhet, med malar områder øm å ta på. Fordi ethmoid bihulene er mellom øynene og i nærheten av rive kanaler, ethmoid bihulebetennelse kan være forbundet med hevelse, ømhet og smerter i øyelokkene og vevet rundt øynene., Den sphenoid bihulene er mer dypt innfelt, og sinusitis det kan manifestere seg med vage symptomer på earaches, nakkesmerter, og dype smerter på toppen av hodet.

Imidlertid, i de fleste pasienter med en mistenkt diagnose av bihulebetennelse, smerte eller ømhet er funnet flere steder, og det som oppfattes området av smerte vanligvis ikke tydelig avgrensning som er betente bihuler. Purulent drenasje kan være tydelig på eksamen som fremre rhinorrhea eller visualisert som posterior svelget drenering forbundet med kliniske symptomer på sår hals og hoste.,

nesen bør undersøkes for en avveket nasal septum, nesepolypper, og neseblødning. Fremmedlegemer og svulster kan etterligne symptomer på bihulebetennelse og bør være i differensial diagnose, spesielt hvis symptomene er ensidig. Ørene bør undersøkes for tegn på forbundet otitis media og brystet for forekomsten av astma forverring, en vanligste komorbide tilstanden.,

Tilbake til Toppen

Diagnose

I en primærhelsetjenesten innstilling, en god historie og fysisk undersøkelse for å oppdage tilstedeværelsen av de fleste eller alle av de vanligste manifestasjon av tegn og symptomer kan gi en pålitelig diagnose av akutt bihulebetennelse. Tilstedeværelsen av purulent sekret som har høyest positiv prediktiv verdi for diagnostisering bihulebetennelse klinisk.

å Skille den fra en vanlig viral URTI er mest viktig. Slim i URTIs er vanligvis ikke beskrevet som vedvarende purulent., Tett nese er et dominerende symptom uten vedvarende eller forverrede hodet lunger, hodepine, eller ansikts smerter eller tretthet. URTI symptomer forventes å nå en topp på om dag 3 til 5 og løse innen 7 til 10 dager. De fleste andre diagnostiske modaliteter, som er beskrevet senere, bistand i differensial diagnose av vedvarende nese symptomer.

Røntgenologisk Evaluering

De to modaliteter som brukes oftest inkluderer vanlig røntgenbilde og CT-skanning., Vanlig røntgen ikke i tilstrekkelig grad representerer den enkelte ethmoid air celler, omfanget av slimhinnene fortykkelse i kronisk bihulebetennelse, eller visualisering av ostiomeatal komplekse. Magnetisk resonans avbildning som kan vurderes for evaluering av mistanke om svulster, men anbefales ikke for akutt bihulebetennelse, fordi det ikke skiller luft fra bein. For disse grunner, CT-skanning av bihulene er imaging prosedyre for valg (Fig. 4)., I mange sentre, kostnadene er omtrent som for vanlig røntgenbilder på grunn av tilgjengeligheten av begrenset koronal utsikt (vanligvis bestående av ca seks koronal utsikt over maxillary, ethmoid, sphenoid, og frontal bihulene) som er optimalt tilstrekkelig for å utelukke sinusitis. Mer detaljert koronal skiver er nyttig for å vise ostiomeatal komplekse og for kirurgisk kartlegging.

Transillumination

En vanlig praksis før vanlig røntgenbilder og CT-skanninger ble allment tilgjengelig, transillumination er av begrenset bruk og disponerer en høy pris for feil.,

Ultralyd

Ultralyd har ikke blitt bevist nøyaktige nok til å erstatte en røntgenologisk evaluering. Imidlertid, det kan anses å bekrefte bihulebetennelse hos gravide kvinner, for hvem røntgenologisk studier kunne utgjøre en risiko.

Nese Smøre

Ved å undersøke det mobile innholdet av nasal sekreter, kan man finne polymorphonuclear celler og bakterier i sinusitis. I en viral infeksjon, disse ikke ville bli funnet, og allergisk sykdom, vil man forvente å finne eosinofile.,

Sinus Punktering

Den mest nøyaktige måten å bestemme den utløsende organismen i bihulebetennelse er en sinus punktering. Etter anesthetization av punktering nettstedet, vanligvis i hjørnetann iliaca eller dårligere meatus, innholdet av sinus maxillaris er aspirert under steril teknikk, og bakteriekulturer er utført for å identifisere organismen. Kultur prøvene som er hentet fra nese vattpinner korrelerer dårlig med sinus smitte funnet ved punktering på grunn av forurensning av pinnen med normal nese flora., Imidlertid, fordi sinus punktering er en invasiv prosedyre, det er ikke rutinemessig utført. Mer nylig, studier har vist en nær sammenheng mellom organismer funnet av sinus punktering og av endoskopisk guidede aspirasjon av sinus hulrom gjennom midten meatus. Selv om dette må gjøres av en otolaryngologist opplæring i prosedyren, kan det være nødvendig for å definere den patogene organismen når standard behandling har mislyktes eller i en immunsupprimert pasient som er i høy risiko for følgetilstander av ubehandlet sinusitis, for eksempel orbital eller sentrale nervesystemet komplikasjoner.,

Oppsummering

• Skille mellom bakteriell bihulebetennelse fra en felles viral URTI er mest viktig.
• tilstedeværelsen av purulent sekret som har høyest positiv prediktiv verdi for klinisk diagnostisering sinusitis.
• CT av bihulene er bildebehandling prosedyre for valg.

Tilbake til Toppen

Terapi

Behandling av Akutt Bihulebetennelse

Antibiotika, som amoxicillin for 2 uker, har vært den anbefalte første-linje behandling av ukomplisert akutt bihulebetennelse. Antibiotika av valget må dekke S. pneumoniae, H. influenzae, og M. catarrhalis., Fordi sjeldne intrakraniell og orbital komplikasjoner av akutt bakteriell bihulebetennelse er forårsaket av S. pneumoniae (oftest i immunsupprimerte vert), tilstrekkelig dekning for denne organismen er viktig. Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) er også en passende første-linje behandling av ukomplisert akutt bihulebetennelse. Tillegg av clavulanate, en beta-lactamase-inhibitor, gir bedre dekning for H. influenzae og M. catarrhalis.15 på Grunn av S. pneumoniae motstand, høyere doser amoxicillin (90 mg/kg/dag til maksimalt 2 g/dag) bør vurderes., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,16 Penicillin, erytromycin (Suprax), og første generasjons cefalosporiner som cephalexin (Keflex, Keftab) er ikke anbefalt for behandling av akutt bihulebetennelse grunn av utilstrekkelig antimikrobielle dekning av de store organismer.

Hvis behandling med ett av disse første-linje agenter har ikke vist en klinisk respons innen 72 timer etter første behandling, mer bredspektret antibiotika bør vurderes., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

Treatment of Chronic Sinusitis

Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., En kort løpet av orale steroider kan brukes for omfattende slimhinnene fortykkelse og lunger eller nasal polypper.

Adjunctive Therapy

for Å midlertidig lindre drenering og lunger forbundet med bihulebetennelse, slimhinneavsvellende nesespray oxymetazoline (Afrin) og phenylephrine hydrochloride (Neo-Synephrine) kan brukes for 3 til 5 dager. Langvarig bruk av aktuell decongestants kan føre til rhinitis medicamentosa, som er rebound lunger forårsaket av vasodilatation og betennelse., Muntlig decongestants (pseudoefedrin) kan være et rimelig alternativ hvis pasienten har ingen kontraindikasjon for eksempel hypertensjon. Mucolytic agenter (guaifenesin) kan bidra til å redusere viskositeten av slim for bedre klaring og finnes ofte i kombinasjon med decongestants. Noen mucolytics er nå tilgjengelig over disk. Salt spray eller vanning kan bidra til å fjerne sekret. Topikale kortikosteroider er ikke indisert for akutt bihulebetennelse, men kan være nyttig for kronisk bihulebetennelse, nesepolypper, og allergisk og nonallergic rhinitis., Antihistaminer er ikke indisert for bihulebetennelse, men kan være nyttig for underliggende allergisk rhinitis.

Kirurgi

Hvis medisinsk behandling ikke virker, eller hvis komplikasjoner er mistanke om en øre konsultasjon garanteres. Dette kan starte med en nese endoskopi for bedre visualisering av nesehulen og ostiomeatal komplekse. Den otolaryngologist kan også utføre endoskopisk guidede sinus kultur. Hvis kirurgisk behandling blir vurdert, nyere teknikker for funksjonell endoskopisk sinus kirurgi er utført for å tømme bihulene av kronisk infeksjon, inflammasjon, og polypper., Dette kan kombineres med somnoturboplasty (dvs., krymping av turbinate ved hjelp av radiofrekvente bølger). Endoskopisk sinus kirurgi er vanligvis utført på poliklinisk basis ved hjelp av lokalbedøvelse og har mindre sykelighet enn tradisjonell åpen kirurgi for kroniske sinus sykdom.1 Spesiell oppmerksomhet bør gis til pasienter som har kronisk bihulebetennelse og nesepolypper, og som også har aspirin-indusert astma. Dette er ofte referert til som aspirin triade av aspirin følsomhet, astma, og polyps., Selv om de fleste av disse pasientene gjennomgå sinus kirurgi og polypectomy, ekstra behandling med nasale steroider, leukotriene modifikatorer, og aspirin desensitivisering, etterfulgt av 650 mg aspirin to ganger daglig, bør vurderes.17

Flere Evalueringer

Laboratorium Evaluering

Laboratorium evaluering kan være nødvendig å lete etter en underliggende lidelse som kan disponere for bihulebetennelse., Vurderingen kan omfatte en svette-klorid test for cystisk fibrose, ciliary funksjon tester for immotile cilia syndrom, blodprøver for HIV, eller andre tester for immunsvikt, som immunglobulin nivåer.

Allergi Konsultasjon

Enhver pasient med tilbakevendende akutt eller kronisk bihulebetennelse bør ha en allergi konsultasjon for å utelukke allergi mot husstøvmidd, muggsopp, dyr dander, og pollen, som kan utløse allergisk rhinitis., En allergi konsultasjon vil gi umiddelbare overfølsomhetsreaksjoner i huden testing for å avgrense hvilke miljømessige aeroallergens forverre allergisk rhinitis og disponerer for bihulebetennelse. Medisinsk behandling og miljømessige kontroll tiltak skal drøftes. Behandling alternativer som for eksempel medisiner, immunterapi, eller begge deler (allergi skudd) er vurdert. Ytterligere evaluering for komorbide tilstander som astma, bihulebetennelse, og gastro-esophageal reflux blir tatt opp og behandlet. Allergologer er også utdannet i aspirin desensitivisering for behandling av pasienter med aspirin triade.,

Behandling av Komplikasjoner av Bihulebetennelse

Orbital forlengelse av sinus sykdom er den vanligste komplikasjon av akutt bihulebetennelse. Denne komplikasjonen er mer vanlig hos barn. Umiddelbar ledelse omfatter et bredt spekter av intravenøs antibiotika, en CT scan for å fastslå omfanget av sykdom, og eventuelt kirurgisk drenasje av infeksjonen hvis det ikke er noen respons på antibiotika. Utvidelse av sentrale nervesystemet kan også forekomme., Den vanligste intrakraniell komplikasjoner er hjernehinnebetennelse (vanligvis fra sphenoid sinus, som er anatomisk plassert nærmest til hjernen) og epidural abscess (vanligvis fra frontal bihulene).

Behandling av Allergisk Fungal Bihulebetennelse

på Grunn av omfanget av sinus blokkering og sterk sammenheng med polypper, kirurgi er vanligvis indisert for å fjerne inspissated allergisk mucin og polypper, etterfulgt av systemiske kortikosteroider for å redusere inflammatorisk respons.,7 retningslinjer for Behandling er basert på bruk av systemiske steroider i allergiske bronchopulmonary aspergillosis, der steroider er konisk til daglig eller hver-andre-dagers dosering for å kontrollere sykdommen. Vanligvis, nasale steroider er også lagt til for aktuell behandling. Studiene er i dag gjennomført for å etablere rollen som soppdrepende midler eller sniffestoffer allergen immunterapi for behandling av AFS.

Tilbake til Toppen

Oppsummering

• antibiotika av utvalg for akutt bihulebetennelse må dekke S. pneumoniae, H. influenzae, og M. catarrhalis.,
• antibiotika av valget for kronisk bihulebetennelse inkluderer agenter som dekker organismer som forårsaker akutt bihulebetennelse, men som også dekke Staphylococcus arter og anaerober.
• Medisinsk behandling for kronisk bihulebetennelse bør inneholde en aktuell intranasal steroider for å løse den sterke inflammatorisk komponent av denne sykdommen.
• Allergi konsultasjon bør vurderes i enhver pasient med tilbakevendende akutt eller kronisk bihulebetennelse å utelukke allergi som en medvirkende faktor for bihulebetennelse.,
• Hvis medisinsk behandling ikke virker, eller hvis komplikasjoner er mistanke om en øre konsultasjon garanteres.

Utfall

URTIs av viral opprinnelse bør kjøre sine kurs, med en gradvis bedring i symptomer hver dag frem til fullstendig oppløsning på symptomer som oppstår ved dag 7 til 10, med støttende behandling og ingen antibiotika.

Når en sekundær bakteriell infeksjon er mistenkt og antibiotika er gitt for akutt bihulebetennelse, forventet kliniske utfallet ville være oppløsning av infeksjonen og tilhørende symptomer., Dette ble vist i en studie av Wald, i hvilke symptomer som er løst i 79% av pasientene som hadde klinisk og radiographically diagnostisert bihulebetennelse og som hadde blitt behandlet med eller amoxicillin amoxicillin pluss clavulanic acid.18

data om resultater av medisinsk behandling av kronisk bihulebetennelse er å vise at vi kan kontrollere symptomer til en viss grad, selv med en høy rate av tilbakefall. Hamilos rapportert en retrospektiv serie av pasienter behandlet medisinsk for kronisk bihulebetennelse., Behandling inkludert systemiske steroider for 10 dager, antibiotika dekning for aerob og anaerob organismer for 4 til 6 uker, nese saltvann vanning, og aktuell steroid nesespray. Det var symptomatisk og røntgenologisk forbedringer i 17 av 19 pasienter, men 8 av 19 hadde vedvarende ostiomeatal komplekse misdannelser. I tillegg, tilbakefall av bihulebetennelse har vært signifikant forbundet med nasal polypose og en historie med tidligere sinus kirurgi.,7

Samlet, vi har mange behandlingstilbud for bihulebetennelse pasienten: antibiotika for bakteriell infeksjon; steroider, systemisk eller lokal, for inflammatorisk komponent, og kirurgi for anatomiske og strukturelle forandringer som kan disponere for bihulebetennelse. Selv om disse har bidratt med innledende forbedring, ser vi fortsatt en høy rate av tilbakefall av sinus sykdom. Dette tvinger oss til å ta rollen som komorbide tilstander som allergiske rhinitis, miljø irritanter (f.eks., sigarettrøyk), eller behovet for nye og bedre behandlingsmetoder for denne sykdommen.,

Tilbake til Toppen

– >