Noen grad av splitting er en expectable del av tidlig psykiske utvikling. Vi ser det i små barn som tidlig på trykk oss for å fortelle dem “Er det godt?” eller “Er det ille?” Vi høre deres frustrasjon når vi svaret, “Situasjoner er ikke svart eller hvit; livet er mer komplisert!” Ja, eg veit det,” seier dei, “nå fortell meg, er det bra eller er det ille?,”

Påfølgende utviklingsmessige fremskritt foster egoets evne til å akseptere et paradoks påvirker, og til å syntetisere og integrere gode og dårlige, kjærlighet og hat, sammen med tilhørende rammer. Behovet for et klart “ja” eller “nei” minsker, og flere muligheter og variasjoner over et tema bli utholdelig.

uttrykket splitting har blitt en del av dagligtalen i hverdagen., Til tross for sin psykoanalytiske opprinnelse, selv de som er psychodynamic nihilister synes det er naturlig å beskrive de pasientene som skaper kaos på menighets-eller i livet av vilkårene: “han deler,” “hun deler” eller “de split.” I denne sammenhengen, de refererer til en delt på sykehuset samfunnet provosert av pasientenes atferd.

Et kjent scenario følger: En pasient, slite med indre uro, finner noen som er på menigheten som synes lydhør for hans eller hennes behov, idealizes at ansatte og investerer denne personen med styrke, kjærlighet og kraft., Den ansatte, som står under denne skinnende lys, og finner det vanskelig å motstå fristelsen til å akseptere virkeligheten som den vidunderlige følelsen av idealiserte specialness. Hva spenninger som kan finnes på menigheten, som er forstørret med en subtil intensivering eller manipulasjon av de som oppleves som gode og de som er fast bestemt på å bli dårlig.

Uunngåelig, medarbeider røper pasientens idyllisering av noen bevis for menneskelig skrøpelighet. Pasienten, overmannet av den intense påvirker og angst dette vekker, slår på den personen som han ville en dødelig fiende og angriper., Pasienten går ut i søk av noen andre til å idealisere og brukes som beskyttelse. Den ansatte føler demeaned, ydmyket og angrepet.

Dette er en forenklet, men vanlig forklaring på hva som skjer både i sykehus samfunnet og i psykoterapi. Både overføring og countertransference kan være sterke krefter i vårt arbeid med pasienter som benytter splitting som en primær mekanisme av forsvaret.

Hva Gjør Disse Pasientene Trenger?,

Splitting pasienter trenger en psykiater som er en konstant, fortsetter, empatisk kraft i deres liv, noen som kan lytte og håndtaket blir målet for intenst raseri og idyllisering mens den samtidig definerer rammer og grenser med fasthet og oppriktighet. Disse pasientene trenger noen som kan gi dem den nødvendige erfaringen av å bli forstått og akseptert, og som ikke vil bli overveldet av sine behov, frykt og bekymring.,

På overflaten, møte disse behovene synes ikke vanskelig, for om det ikke var for eksistensen av kraft kjent som countertransference. “Countertransference” er her brukt til å bety både terapeutens overføring reaksjoner til pasientens overføring, f.eks., produkter av ens egen personlige historie og uløste konflikter, og også de reaksjoner som er naturlig menneskelig reaksjon både idyllisering og sinne.

Vi alle liker å bli beundret og respektert, og er fristet til å tro på denne opphøyelsen., På samme måte gråte av et skrikende barn berører hjertet av en følelse person, og hat rettet med voldsom intensitet sears sjelen av de mest hardføre. Men intensiteten av countertransference reaksjoner som underlag under terapeutisk arbeid med en pasient hvis primære mekanismen for forsvar er å splitte kan være overraskende og skremmende for selv de mest erfarne terapeuter.

Psykiatere i trening ofte spør: “Hvordan kan jeg håndtere disse countertransference reaksjoner?” med den uttrykte håp om at i noen måte de kan bli analysert eller feid bort., Imidlertid, den terapeutiske situasjonen krever at vi går videre med vårt arbeid uavhengig av vår countertransference følelser. Ellers, mens du venter på våre reaksjoner på abate, pasienten kan gjøre et forsøk på selvmord, stikke fra sykehus eller engasjere seg i noen andre farlige og impulsiv atferd.

Forstå og analysere våre egne utviklingsmål historie bidrar til å dempe, utnytte og kontrollere våre påvirker og svar. Imidlertid, verdsette vår egen fortid historier vil ikke eliminere våre følelsesmessige reaksjoner, og vi ville heller vil ha det til.,

Siden vi ikke kan unnslippe impuls til rekyl eller være altfor beskyttende, hvordan går vi videre? Denne prosessen med å gå framover terapeutisk maner frem bilder for meg å se min første obduksjon. Som en ivrig pre-med student jeg veldig mye ønsket å se en obduksjon. En medisinsk student som arbeider i patologi gjorde det mulig, men da jeg sto utenfor døren til laboratoriet ble jeg plutselig tappet for all min energi og medisinsk nysgjerrighet. Om å vurdere i ferd med å forsvinna, firmaet press av min venns hånd presset meg gjennom svingende dører., Der var jeg, føler seg overbelastet med realitetene i lidelse, sykdom og død, og spurte meg selv, “Var dette virkelig hvor jeg ønsket å tilbringe resten av mitt profesjonelle liv?”

Det som hjalp meg til å komme forbi disse følelsene? Det var det samme som får oss forbi alle av svært virkelige tragedier som vi ser og føler i vårt arbeid. Jeg presset følelser til side og begynte å fordype meg i å forstå de oppgaver som den obduksjon presentert. Hva var den sykdommen prosessen? Hvor begynte det? Hva patologi gjorde produsere det? Hvordan kunne det ha vært forhindret?,

Når pasient med borderline personlighetsforstyrrelse avgir en klagende gråte av fortvilelse eller slår ut på oss med en verbal slag i ansiktet, vi begrense impulsen til å være altfor beskyttende eller til rekyl. Så vi begynner å søke etter forståelse. Hvorfor skjedde det? Hva i pasientens utviklingsmessige historie spådd utbruddet? Hva interne konflikter, rammer og frykten som er skapt pasientens angrep? Bevisst fokus på den kliniske virkeligheten i øyeblikket øker vår evne til å forstå, empatisk og aksepterende., Selv om tolkningen av våre funn bare av og til hjelper pasienten, underlige det ut i vårt eget sinn fokuserer vårt svar i riktig retning.

Begynnelsen Arbeid

Vanligvis i begynnelsen fase av behandlingen vi er involvert i å holde pasienter i live, bidrar til å identifisere den smertefulle og utålelig påvirker det føre til destruktiv atferd, og samtidig gi en “holde miljø”, som beskrevet av Winnicott (1965). Dette er verken en enkel eller en raskt fullført oppgave.,

Dette fyrste fasen av å identifisere og inneholder rammer er en som kan synes uendelige, men er en viktig faktor for en vellykket behandling. Vanligvis, pasientenes eksplosjoner oppstår ikke i et forsiktig tempo etter at du har komfortabelt etablert et godt samarbeid. Karakteristisk, de bryter ut i midten av natten når du har knapt hatt en sjanse til å si “hei.” Det er en fortvilet telefon og intensiteten av fortvilelse utløser de psykiatrisk refleks reaksjonen til å lindre og berolige., Neste dag, lettet over at pasienten er fortsatt i live, psykiater kan være motvillige til å rocke båten med inngående spørsmål om hva som førte samtalen, langt mindre hva som skjedd for å aktivere dem til å føle seg bedre.

Det er ikke uvanlig for mindre erfarne psykiatere håper at brannene på separasjonsangst vil være slukket med konstant tilgjengelighet og beroligende empatisk svar, som finnes i Kohut (1971). Foruten det faktum at disse brannene sjelden brenne ut før terapeuten begynner å bli utladet, det er minst to grunner til at denne tilnærmingen ikke fungerer.,

En er godt beskrevet av Gunderson: “Slike kontakter kan øke enebolig borderline pasientens bevissthet om undertrykt trang, som deretter fulgt av intens skam og fremveksten av suicidalitet .” Det er analogt til sult som utløses når vi går forbi et bakeri, og lukten av bakervarer brød stimulerer flyten av mage juice og fyrer av en craving vi ikke engang visste var der.,

for det Andre, med lidelser som er så utviklingshemmede dyp og sår som de som er til stede i borderline pasienter, vår tilgjengelighet for en 15-minutters telefonsamtale kan ikke begynne å lodde dypet av sin angst og trang. Kort kontakt kan gi midlertidig lindring, men vi må gi mye mer hvis pasienten er å endre de underliggende problemene.,

selvfølgelig, pasienten blir sint hvis terapeut, i forhold til de forrige natts telefon, gir ikke noe mer enn en tolkning som for eksempel: “jeg antar du var følelsen redd for å være alene, og ville ha meg til å vinke en tryllestav for å drive bort den natten frykt.” Mens trolig nøyaktige, høre den atferd som er beskrevet i lys av dagen kan gjøre pasienten føle seg isolert og skamme seg, med mindre den underliggende påvirker og behov blir tatt opp.,

i Stedet, terapeuten må vise interesse i å lytte til og forstå intensiteten av frykt for at igangsatte telefon ringe, og deretter, uten å antyde kritikk, utforske hva det var om telefonsamtalen som syntes å gjøre ting bedre. Engasjerende pasienten på denne måten setter du både på veien til et arbeidsforhold som kan sakte lokke ut de primitive frykt som genererer slik angst.,

Når du er komfortabel med det faktum at du ikke kan (selv om du ønsket å) være en idealisert forelder, det er mulig å arbeide mot å oppnå en terapeutisk allianse, som søker alternativer, erstatter og til slutt mer modne betyr å håndtere interne rammer, konflikter og angst.

Når dette punktet i den terapeutiske relasjon er nådd, man kan lykkes med å innføre slike kommentarer som: “Når jeg hører frykten i stemmen, jeg skulle ønske jeg kunne vinke en tryllestav og gjøre det hele til å forsvinne. Du må føle det slik, også. Men jeg har ikke makt., La oss se å se hvilke alternativer vi kan finne.”

uttalelsene er alle veldig ekte og ærlig. Trenger ikke vi alle skulle ønske vi kunne finne akkurat det rette ordet, frasen eller innsikt for å gi umiddelbar lindring! Det er en grunn til at mange av oss bestemte seg for å bli leger. Som psykiatere vi har mye å tilby, men uten en aksept av våre begrensninger vi blir stadig utsatt for angrep.,

I Konklusjonen

som Arbeider med pasienter som lider av borderline personlighetsforstyrrelser begynner med en aksept for at de lever i en umoden psykologiske verden, drevet av visse konstitusjonelle sårbarheter, der de forsøker å skjerme seg fra konflikt og angst ved å dele verden inn i alt godt og alt ondt. Selv om dette gir en illusorisk følelse av psykologisk sikkerhet, faktisk, det gjør relasjoner skjøre og kaotisk og skremmer bort de menneskene som er så sårt trengte for å stabilisere pasienten.,

utfordringer som terapeuter er ikke å bli drevet bort fysisk eller følelsesmessig, men heller å kommunisere med pasienten på en konsekvent og konstruktiv utforskning av sine påvirker og atferd, uansett hvor intens den eksplosjon av følelser eller hvordan lacerating sitt angrep på vår selvfølelse og profesjonalitet. Bare når pasienter er i stand til å gjenkjenne hva de føler, og hvordan dette forholder seg til hva de gjør, vil de begynne å utvikle mer modne psykologiske strukturer., Leting og innsikt i de utviklingsmessige og genetiske røtter kan ofte lette denne prosessen, som fører til en verden mindre delt i dichotomous gode og dårlige.

Dr. Kraft Goin er klinisk professor i psykiatri ved University of Southern California School of Medicine.

Gunderson JG (1996), borderline pasienten er intoleranse for ensomheten: usikre vedlegg og terapeut tilgjengelighet. Am J Psychiatry 153(6):752-758.