Innledning

Primære ondartede svulster hjerte – (PMCTs) er svært sjeldne svulster av varierende histopatologi som oppstår i hjertets strukturer og vise biologisk aggressiv atferd.1-3 Fordi de fleste utøvere kan se er det bare en håndfull av slike saker i løpet av livet, akkumulert erfaring på dette emnet har blitt samlet og oppsummert i flere omfattende litteratur som omtaler.,1,4 Likevel kjernen kunnskap om PMCTs har fortsatt å komme fra én center studier som består av kirurgisk tilfelle serien og obduksjon rapporter.2,4–7 på Grunn av relativt små tall og betydelige henvisning skjevhet av disse rapportene, forekomsten av PMCTs er fortsatt uklart, deres histology fullstendig definert, og behandling ineffektiv trang, og prognosen er tenkt å være universelt dårlig.

Klinisk Perspektiv på p 2402

Vi derfor søkt å bedre forstå PMCTs ved hjelp av den største cancer registry i Usa.,

Metoder

Vi gjennomført en retrospektiv analyse av alle PMCTs i Overvåking, Epidemiologi, og sluttresultatet (SEER) Program (www.seer.cancer.gov) fra 1973 til og med 2011. Vi brukte 18-registret forskning data med Orkanen Katrina–påvirket Louisiana tilfeller, November 2013 bidrag (1973-2011 varierende), fra National Cancer Institute, Avdeling for Kreft Kontroll og Befolkningen Sciences, Overvåking Research Program, overvåkingssystemer Gren, utgitt i April 2013., SEER 18 fanger kreft data fra 18 kreftregistrene i Usa: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, i Seattle–Puget Sound, Utah, Los Angeles og San Jose–Monterey, Landlige Georgia, Alaska Native, større California, Kentucky, Louisiana, New Jersey, og større Georgia. Datainnsamling og rapportering for SEEREN er beskrevet andre steder.8

Alle data ble hentet fra registeret med SEER*STATISTISKE versjon 8.2.,1 i overvåknings-research program av Delingen av Kreft Kontroll og Befolkningen Sciences, National Cancer Institute (Calverton, MD) 1. Mars 2014. Vi har brukt følgende kriterier: sak utvalg (nettsted og morfologi. primærsete – merket) = ‘C38.0-Hjertet». Vi bare inkludert pasienter med kjent alder som var aktivt følges opp og hadde svulster med ondartet oppførsel. Våre søket ble begrenset til tilfeller innenfor forskning database. Vi ekskluderte pasienter med enten dødsattest eller bare obduksjonsrapporten bare (Men ingen pasienter ble ekskludert på grunnlag av disse kriteriene)., Studien cutoff dato ble satt til desember 2010.

Vi har brukt koden II, IX og XII (en.5) for lymfomer, sarcomas, og mesotheliomas, henholdsvis. Vi utført undergruppe analyser basert på aldersgrupper (pediatri, ≤18 år versus voksne, >18 år) og histologisk type og æra av diagnose år (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Data fra SEER*STAT ble importert til IBM SPSS versjon 19 (2010) for statistiske analyser. Alle kategoriske variabler ble presentert som frekvenser og prosenter., Når det er hensiktsmessig, mean (SD) og median (25 -, 75-prosentiler) ble presentert for kontinuerlig data variabler. Overlevelse kurver ble formulert med Kaplan-Meier metoder. Alle svulster ble valgt med bruk av den Internasjonale Klassifisering av Barndommen Kreft nettstedet recode (Internasjonal Klassifisering av Sykdommer 0-3/Verdens helseorganisasjon (who 2008). Per SEER retningslinjer, histopathologic data er lagt inn på grunnlag av de nyeste tilgjengelig diagnose, og registeret inneholder ikke opplysninger om metoden som er brukt for histologisk prøvetaking, enten biopsi, eksisjon, eller obduksjon.,

Forekomst av data ble beregnet med rente økter i løpet av de SEER*STATISTISKE program. For forekomsten beregninger, brukte vi SEER 9 (1973-2011) basert på November 2013 for innsending. Dette registeret henter data fra følgende cancer registries: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, i Seattle–Puget Sound, og Utah. Alder-justert forekomsten ble standardisert til OSS 2000 standard-million innbyggere (19 aldersgrupper)., Alder-justerte priser for forekomsten ble beregnet ved å summere produktene av de aldersspesifikke pris (for hver 5-års aldersgrupper ) og multiplisere med den brøkdel av 2000 OSS befolkning i hver aldersgruppe. Vi beregnet forekomsten av æra for diagnostisering og ved histology.9

Vi brukt χ2 å sammenligne kategoriske data. Uavhengig t-tester ble brukt til å sammenligne betyr at når normalfordelt, og nonparametric tester (Mann-Whitney) ble brukt om data som ikke var normalfordelt., Den Kaplan-Meier metoden ble brukt til å presentere overlevelse, og den log-rank test ble brukt for alle overlevelse forskjeller gjennom hele artikkelen. Median overlevelse (25 -, 75-persentilen) er presentert, tar hensyn til sensur. Vi sammenlignet egenskaper og overlevelse av hjerte-svulster med de av noncardiac svulster av en lignende histopatologiske type (basert på International Classification of Childhood Cancer klassifikasjoner). I alle tester, verdier av P<trinn på 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% av pasientene ble operert. Totalt sett 10.2% gjennomgikk både kirurgi og stråling som en del av sin behandling.

Generelle Overlevelse

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), men det var ingen forskjell i alder, kjønn, eller en historie med tidligere malignitet. Det var en nonsignificant trend mot færre operasjoner på pasienter med hjertestans lymfomer (16.5% versus 24.9%; P=0.06), men ingen forskjell i bruk av strålebehandling (Tabell 3). Median overlevelse for hjerte-lymfomer var 23 måneder (25 -, 75-prosentiler, 5, 120 måneder). Sammenlignet med extracardiac lymfomer, ved lymfomer hadde dårligere overlevelse (log-rank P<0.001; Figur 5B).

Mesotheliomas

Perikard mesotheliomas representert 0.,3% av alle mesotheliomas, med en median alder ved diagnose av 53 år (25 -, 75-prosentiler, 40, 70 år). Median overlevelse for pasienter diagnostisert med perikard mesothelioma var 2 måneder (25 -, 75-prosentiler, 0, 12 måneder), med 1-, 3 – og 5-års overlevelse på 26%, 14% og 9%. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i overlevelse etter hjertestans sarkom over 3 epoker, med 1 – års overlevelse på 25% i 1973 til 1989, 20% i 1990 til 1999, og 7% i 2000 til 2011 (log-rank P=0.338).,

Diskusjon

Denne studien rapporterer egenskaper av PMCTs ved hjelp av data samlet over 5 tiår fra stor-skala nasjonale registeret. I det vi bekrefte sjeldenhet og letalitet av PMCTs og tilbyr innsikt i deres epidemiologi, histopatologi, demografi, og utfall. Fordi vi har studert tall 20 ganger større enn i eksisterende rapporter, har vi avslørte forrige misforståelser og kaste lys på ukjente sider ved PMCTs.

premortem diagnose av PMCTs er mye mer uvanlig enn tidligere rapportert., I umarkert obduksjon rapporter, godartede og ondartede svulster ble funnet i 0.021% av alle dødsfall.10 Av disse, ondartede svulster hjerte-var enda mindre vanlige, som representerer 5,1% til 28.7% av alle hjerte svulster i små serier.2 Vår studie viser at klinisk tilsynelatende PMCTs har en estimert prevalens av 34 tilfeller per 100 millioner mennesker, >100 ganger lavere enn tidligere estimater. Dette avviket kan forklares delvis av muligheten for at mange av obduksjon oppdaget svulster kan ha vært incidentalomas snarere enn klinisk signifikant svulster., Faktisk, i en spansk serie, en fjerdedel av alle hjerte-svulster tilfeldige funn.11 I tillegg, SEER omfatter kun pasienter diagnostisert med kreft før døden, ikke postmortem funn. Selv om PMCTs vanligvis tilstede med dyspné, brystsmerter, hjertebank, og ødem,11-13 de kan også være klinisk stille før forårsaker ventrikulære arrhythmias13 og plutselig hjertedød,14 dermed rømmer inkludering i SEEREN. Likevel, mer i tråd med våre funn, en fersk studie i Grosseto fylke i Italia (1998-2011) estimert forekomsten av PMCTs på ≈130 per 100 millioner mennesker.,15

Over studieperioden, forekomsten av PMCTs ser ut til å ha økt, drevet av en høyere frekvens av lymfomer og sarcomas. Denne økningen kan reflektere bedre premortem diagnostiske muligheter forårsaket av utviklingen i hjertets bildebehandling som ekkokardiografi, computertomografi, og magnetisk resonans imaging, noe som ikke var allment tilgjengelig i de første tiårene av studieperioden., Forekomsten av hjerte-lymfomer speil som av nonhodgkins lymfom i den generelle befolkningen, som nådde en topp i 1980-og 1990-tallet, men har vært stable16 siden 2000 på grunn av forbedringer i HIV-ledelse. Derimot har det vært en jevn nedgang i forekomsten av perikard mesotheliomas som et resultat av mindre vanlige asbest eksponering.17

Vi bekrefter at PMCTs kan presentere i alle aldre med en topp forekomsten i den femte tiår av livet, påvirker det hovedsakelig hvite, og har en liten kvinnelige forkjærlighet, i samsvar med tidligere rapporter.,11,12,18–21 grunner for aldersfordelingen, rase, legning, og liten kvinnelig overvekt kan være hentet fra denne undersøkelsen. Vi kan spekulere i, men at kvinner får mer brystet strålebehandling mot bryst cancer22,23 og at svarte har mindre tilgang til helsetjenester enn whites24, men det kan også være genetiske og miljømessige faktorer som ikke kan utledes fra denne studien.

Vi også rapportere og kaste lys på histopatologiske undergrupper av PMCTs og deres frekvenser., For eksempel, mens vi bekrefter at sarcomas er faktisk den mest vanlige PMCT, viser vi at lymfomer påvirke hjertet 10 ganger mer vanlig enn tidligere antatt. For eksempel, en tidligere single-center kirurgisk serien rapportert bare 10 lymfomer (6.9%) 143 ondartede svulster hjerte -, 2 sannsynlig et resultat av henvisning bias fordi lymfomer vanligvis er chemoresponsive og ikke behandles kirurgisk. Derfor, mens lymfomer var tidligere antatt å representere 1.3% til 2% av alle hjerte-svulster,2,4 i vår-serien, er de sto for 27% av alle PMCTs., I tillegg, selv om en systematisk litteratur analysis25 av 197 ved lymfomer i 2010 rapporterte en mann:kvinne forholdet med 1,94, vi viser mer balansert sex distribusjon, ikke forskjellig fra hva som er sett i extracardiac lymfomer. Selv om nonhodgkins lymfom har en sterk tendens til å involvere myocardium, med opp til 20% av pasienter med non-Hodgkin lymfom å ha bevis for myocardial engasjement ved obduksjon,26 immunsupprimerte pasienter (transplantasjon mottakere, de med HIV, etc) vanligvis til stede med primær ved lymfom uten extracardiac engasjement.,2 faktisk, 41% av alle pasienter med primær ved lymfomer er immunsupprimerte og har svært dårlig overlevelse.25 Tidligere rapporter viser at diffuse store B-celle lymfomer har en forkjærlighet for høyre side av hjertet (92% hadde involvering av høyre forkammer eller høyre ventrikkel) og vanligvis til stede med dyspné, konstitusjonelle symptomer, smerter og arytmier.25,27–29 Om 90% av pasienter med diffuse store B-celle lymfomer motta en anthracycline-basert regime, med høy behandling-relatert dødelighet.,25 Historisk, ≈28% av pasientene behandlet med kirurgi og 20% med stråling, litt høyere enn hva vi fant på 16.5% og 15.1%, henholdsvis.25

Vi har også undersøkt forekomsten av ulike undergrupper av sarcomas. I de største forrige serien av 143 tilfeller av ondartede svulster hjerte -, angiosarcomas var mest vanlig på 23.1%, etterfulgt av leiomyosarcoma i 20.3% og rhabdomyosarcoma på 4.2%.2 Våre data viser tilsvarende fordelinger av angiosarcoma (25.8%) og rhabdomyosarcoma (2.6%), men en mye lavere forekomst av leiomyosarcoma (3.7%)., Det overvekt av angiosarcoma ble også rapportert tidligere av forskere i Italia (28.6%),18 Mayo Clinic (41%),19 og British Columbia Registeret.20 I contradistinction, en enkelt undersøkelse fra Tyskland rapporteres det overvekt av udifferensierte sarkom,20 som kan tyde på at enten er regionale variasjoner i histologiske distribusjon eller forskjeller i histologiske grupperinger på tvers av tidsepoker. Mens vi fant ingen sex forkjærlighet for hjerte-sarcomas, vi merk lav bruk av kirurgi (43.6%), og stråling (19.1%)., Dette kan tyde på at disse pasientene har avansert sykdom på presentasjonen, og kan ikke være kirurgisk eller stråling kandidater eller, alternativt, blir behandlet hovedsakelig med kjemoterapi og fanges ikke opp i SEER-database. I tillegg, sarcomas har blitt rapportert til stede på senere stadier av livet, og er vanskelig å diagnostisere.4 I kontrast, viser vi her at pasienter med hjerte-sarcomas til stede i en yngre alder enn de med extracardiac sykdom.,

Vi undersøkt for første gang demografiske forskjeller mellom pasienter med hjerte-og extracardiac sykdom og lignende histopatologi. Vi fant at pasienter med hjerte-sarcomas og perikardial mesotheliomas er betydelig yngre enn de med extracardiac sykdom og lignende histology. Selv om årsaken til dette er uklar, det kan være i slekt å lead-time bias med tidligere kliniske presentasjon på grunn av hjerte-relaterte symptomer eller pre-eksisterende risikofaktorer for tidlig utvikling av disse hjerte malignitet., For eksempel, fordi stråling har vært innblandet i noen tilfeller av sarcomas30 og andre kreftformer,31 det er mulig at overlevende av barnekreft som fikk stråling til brystet er høyere risiko for å utvikle hjerte-sarcomas. En annen mulighet er at ved sarcomas er forbundet med gene mutations32,33 som disponerer pasienter til å utvikle disse krefttypene i en tidligere alder. Det er interessant at vi også funnet etniske forskjeller mellom hjerte-og extracardiac sykdommer på tvers av alle histopatologi grupper., Ved lymfomer og sarcomas er mer utbredt i minoritetsgrupper, mens mesotheliomas er mer vanlig i svarte. Årsakene til denne observasjonen være spekulative og kan være relatert til genetisk predisposisjon,34 risikofaktorer,35 eller miljømessige eksponeringer.36

til Slutt, vi utført omfattende overlevelse analyser blant flere undertyper av PMCTs og blant de med hjerte-versus extracardiac sykdom. Vi fant ut at, til tross for den generelle dårlig prognose av PMCTs på tvers av alle histopatologi typer, overlevelsen ser ut til å ha bedret seg noe i løpet av de siste 5 tiår., Fordi lymfom behandling og priser på kur har bedret seg dramatisk i løpet av denne perioden,37 totalt sett økt overlevelse av PMCTs kan være knyttet til at alene. Men det kan også være mulig at overlevelse har økt på grunn av tidligere diagnose av PMCTs som et resultat av mer felles bruk av hjerte-bildebehandling. Tilfeldige oppdagelsen av disse svulstene når ekkokardiografi er utført av andre grunner kan føre til tidligere behandling med bedre resultater enn tidligere når diagnosen lettelse opp hovedsakelig på tilstedeværelse av symptomer., I kontrast, den paucity av fremskritt i behandlingen av sarcomas og mesotheliomas og den lave bruken av kirurgi og stråling trolig forklare deres dårligere overlevelse. Fordi de fleste av disse pasientene er behandlet på store akademiske sentre hvor stråling og kirurgisk kompetanse er tilstrekkelig,19,21 underuse av disse alternativene sannsynligvis reflekterer dårlig pasient kandidatur.

Samlet, <50% av pasienter med PMCTs er i live ved utgangen av det første året, med en kraftig nedgang i overlevelse for sarkom og mesothelioma pasienter., Som forventet fant vi at den totale overlevelsen fra den virkelige verden-registret er litt dårligere enn ved høy-volum høyere sentre. For eksempel, median samlet overlevelse var 12 måneder i 32 pasienter med PMCTs ved Mayo Clinic (1975-2007)19 mot 10 måneder i vår serie. Imidlertid rapportert overlevelse av sarcomas er mye bedre enn tidligere publisert reports11 (1-års overlevelse, 47% versus 20%). Mest sannsynlig, det beskjedne forbedringer i observert generelle overlevelsen av pasienter med PMCTs er drevet av bedre behandling utfall av lymfom og sarkom pasienter.,

et Annet unikt aspekt av denne studien er at vi gir overlevelse sammenligninger mellom hjerte-og extracardiac malignitet stratifisert av histopatologi. Vi viser at hjerte-sarcomas og lymfomer har signifikant dårligere overlevelse sammenlignet med tilsvarende kreft i extracardiac opprinnelse, noe som tyder på at noen kardial engasjement, enten primær eller metastatisk, bærer dårligere prognose., Videre innebærer at pasienter med extracardiac malignitet av histopatologi typer som påvirker hjertet mer vanlig som angiosarcomas og diffuse store B-celle lymfom kan få behov for å bli skjermet for hjerte-engasjement med ekkokardiografi,38 ved magnetisk resonans imaging,39 eller hjerte-positron emission tomography40 ved diagnose. Dette vil sannsynligvis ikke gjelder for mesotheliomas fordi de har tilsvarende dårlig overlevelse uavhengig av plassering.

I sammendraget, vi bekrefte at PMCTs er sjeldne, og i dag har begrenset behandlingstilbud, som fører til dårlig pasient overlevelse., Det kan være muligheter for å bedre forstå disse svulster og deres overlevelse forskjeller i sammenheng med cancer genomics. Minimalt invasive diagnostiske teknikker eller sirkulerende tumor-analyser kan være nødvendig for tidlig diagnose og kan til slutt informere behandling beslutninger. Diagnostiske og terapeutiske kliniske studier og lokalt rettet tilnærminger bør innlemmes i fremtidig behandling hensyn.

Begrensninger

til Tross for å være den største i sitt slag, og denne studien har flere viktige begrensninger., Det er basert på et nasjonalt register, som, selv om svært omfattende, og mangler grunnleggende informasjon som alvorlig begrenser våre resultater og konklusjoner. I tillegg, selv om det SEER er ofte brukt som en forskning verktøyet, kvalitet og nøyaktighet av sin innsamling av data ikke kan påvises og er utsatt for menneskelige feil og unøyaktigheter. Videre, fordi dataene i denne studien ble samlet inn over 5 tiår og analysert i ettertid, det er konfunderende faktorer som ikke kan unngås, til tross for justeringer., For eksempel, histopatologiske klassifikasjoner og diagnose-og behandlingsmetoder mest sannsynlig ikke reflekterer moderne practices3 og kan derfor forvirre estimater av overlevelse og forekomst av PMCT typer. Konkret fastsettelse av histopatologiske typen er forvirret av de mange reklassifisering av PMCTs som har skjedd siden 1970-tallet, noe som gjør slutninger om PMCT undertype forekomsten mindre pålitelig., Derfor er det mulig at økningen i PMCTs og ulike undergrupper at vi rapporterer mer nøyaktig gjenspeiler en økt forekomst i diagnostisering av PMCTs enn av selve sykdommen. Dessverre, fordi SEER registeret omfatter ikke data på kjemoterapi og andre behandlingsmetoder, har vi ingen informasjon på rollen som kjemoterapi på bestemte histopatologiske typer., På samme måte, granulat klinisk informasjon kan ikke bli sanket ved denne studien som metode for diagnose, klinisk presentasjon, plassering av hjerte-svulster, og de mest vanlige metoden for histologisk prøve (biopsi, eksisjon, eller obduksjon). I tillegg kan vi tilby noen innsikt i detaljer om operasjon eller strålebehandling. Til slutt, mangel på informasjon om modus for døden også begrenser vår forståelse av naturlige historie PMCTs og potensielt confounds overlevelse analyser., Mens ingen andre datakilden vil sannsynligvis være i stand til å gi slike høye tall av PMCT pasienter, liten sak serien vil være den eneste kilden til mer detaljert informasjon om dette emnet.

Konklusjon

Ved sarcomas, lymfomer, og mesotheliomas er den vanligste PMCTs, men er fortsatt svært sjeldne og forbundet med dystre prognoser. I løpet av de siste 5 tiår, insidens og overlevelse av pasienter diagnostisert med PMCT synes å ha økt., Sammenlignet med de med extracardiac kreft i lignende histopatologi, pasienter med PMCTs er ofte yngre og har dårligere overlevelse.

Fotnoter