INNLEDNING

for Tidlig atrial og ventrikulære sammentrekninger, eller ektopisk beats, er ofte oppdages på rutine elektrokardiogram (EKG) overvåking. De er ofte ansett for å være godartet med ingen patologisk betydning, men dataene tyder på at høyere ektopisk byrder kan ha klinisk betydning.

TIDLIG ATRIAL KOMPLEKSER

over hele Verden, hjerneslag er en ledende årsak til dødelighet og byrden av sykdom på helsetjenester er jevnt økende.,1 Ca 30-40% av ischaemic slag er cryptogenic i naturen ikke har noen klare patologisk årsak;2 det er antatt at mange kan være sekundære til subklinisk eller asymptomatisk atrieflimmer (AF). Det er økende bevis for at tidlig atrial komplekser (PAC), kan være assosiert med utvikling av AF, og derfor med en økt risiko for hjerneslag.

Haïssaguerre et al.3 undersøkt sammenhengen mellom PAC-en, og utbruddet av AF. De identifiserte personer med hyppige episoder av paroksysmal AF og kartlagt hvilke rytmer ofte forut for utbruddet av AF., Det trigger var ofte en PAC som stammer fra en lungevene og radiofrekvens ablasjon av dette området av ektopisk aktivitet førte til redusert tilbakefall i arytmisk aktivitet.3 Haïssaguerre et al.’s3 funn bedt om ytterligere forskning mot koblingen mellom høyere byrder av PAC-en, og risikoen for å utvikle AF. Wallmann et al.4 rekruttert pasienter som hadde fått et akutt ischaemic slag, uten forutgående dokumentert AF og utført 7-dagers Holter-monitorering ved baseline, 3 måneder og 6 måneder. Pasientene ble deretter gruppert i henhold til deres totale byrden av PAC over 7-dagers periode., En høyere belastning av PAC ble klassifisert som ≥70 i løpet av de første 24-timers periode. For personer med høyere belastning av PAC, 26% hadde AF, som var fem ganger mer enn de med lav belastning gruppe.4

København Holter study5 undersøkt AF prevalens og dens effekt på sykelighet og dødelighet, og var en av de største studier av sitt slag i friske individer. Etterforskere kontaktet alle menn i alderen 55 år, og alle menn og kvinner i alderen 65, 70 og 75 år i to ulike områder av byen., Personer med tidligere kardiovaskulær sykdom ble ekskludert, forlater 678 deltakerne som gikk på å fullføre 48-timers oppegående EKG-overvåking. I 2010, Binici et al.6 brukt disse dataene til å utforske sammenhengen mellom overdreven atrial ectopy og den primære endepunkter for død eller slag, og sekundært endepunkt av AF. Overdreven atrial ektopisk aktivitet ble definert som ≥30 PAC per time eller ett run på ≥20. Over en median oppfølging periode på 76 måneder, det ble funnet at overdreven PAC var assosiert med en >60% økning i risiko for død eller slag, og en 2-er.,7-fold økning i utviklingen av AF.

ved Hjelp av en mer klinisk relevant tilnærming, Larsen et al.7 tok data fra den samme studien i et forsøk på å ytterligere tydeliggjøre koblingen mellom høyere byrder av atrial ectopy og hjerneslag med lengre oppfølging periode (median: 14.4 år). Personene var også risiko stratifisert bruke CHA2DS2VASc scoring system (hjertesvikt, hypertensjon, i alderen >75 år, diabetes, tidligere slag eller forbigående ischaemic angrep, vaskulær sykdom, i alderen 65-74 år, kvinnelige sex).,8 Det ble funnet at de med økt atrial ektopisk aktivitet hadde en økt justert risikoen for hjerneslag (hazard ratio : 2.02; 95% konfidensintervall : 1.17–3.49), og en betydelig høyere risiko for hjerneslag (p=0.0002) ble identifisert i fag med overdreven PAC (≥30 per time eller en løpetur på ≥20). Fag med både overdreven PAC-en, og en CHA2DS2VASc score >2 hadde en absolutt risiko for hjerneslag lik 2,4 prosent per år.,7

intervensjonen arm av OMFAVNE trial9 ble brukt til å undersøke utbredelsen av subklinisk AF hos pasienter som hadde lidd enten en forbigående ischaemic angrep eller cryptogenic slag. Rekrutter gjennomgikk 24-timers oppegående EKG-overvåking og, hvis AF ble ikke oppdaget på første overvåking, de ble så tildelt 30-dagers eksterne loop-opptak. Den samlede 90-dagers AF oppklaringsprosenten var på 16%, og sannsynligheten for å oppdage AF økt med høyere atrial ektopisk aktivitet., Pasienter med <100 PAC/24 timer hadde en sannsynlighet på AF påvisning av <9%, mens sannsynligheten økt til 40% i de med en byrde av >1,500 PAC/24 timer.9 Dette igjen tjener til å markere behovet for en mye lengre perioder av overvåking, spesielt hos pasienter med høyere PAC byrder.

TIDLIG VENTRIKULÆRE KOMPLEKSER

Høyere byrder av prematur ventrikulære komplekser (PVC) post-myocardial infarction er forbundet med dårligere prognose.,10 Tradisjonelt har det vært antatt at bruk av anti-arrhythmic terapi i slike pasienter kan redusere risikoen for plutselig hjertedød, men funn fra CAST11 vist at undertrykkelse av ventrikulær ectopy med Klasse 1a anti-arrhythmic agenter faktisk var assosiert med høyere forekomst av dødsfall på grunn av deres proarrhythmic egenskaper.

hos pasienter med underliggende strukturelle hjertesykdom, PVC kan utløse ventrikulær arytmi,12, men hos personer med strukturelt normale hjerter de regnes ofte som en godartet prosess som ikke krever behandling eller intervensjon.,13 Men Engel et al.14 viste forekomst av ventrikulær ectopics på hvile-EKG til å være betydelig. Pasienter med hvile ventrikulære ectopy hadde en betydelig økt risiko for alle-årsak og kardiovaskulær dødelighet. De har også kategorisert pasienter med puls og viste dødeligheten til å øke med puls og å doble i nærvær av PVC.14 Dette økt adrenerg stasjonen ble foreslått som en mulig mekanisme for tilfeldige hjertesvikt i takykardi-drevet PVC-stater.

tilstedeværelsen av PVC har vært knyttet til tilfeldige skader av hjertesvikt. I ARIC studie, Agarwal et al.,,15 funnet at deltakerne, som ved baseline hadde ingen hjertesvikt eller coronary arterien sykdom, hadde en økt risiko for tilfeldige hjertesvikt hvis PVC var til stede på baseline EKG. Videre arbeid med Agarwal et al.16 viste at tilstedeværelsen av PVC var assosiert med nesten en to-brett risiko for systolisk hjertesvikt.

En høy frekvens av PVC kan resultere i venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon. I 2010, Baman et al.17 søkt å kvantifisere hva byrden av ventrikulær ectopy var assosiert med en økt risiko for å utvikle en ektopisk-indusert kardiomyopati.,17 De tok pasienter med vedvarende ventrikulære ectopy til tross for beste medisinske behandling, og beregnet sine PVC byrde og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) pre-og post-ablasjon. PVC-indusert kardiomyopati ble definert som en forbedring i LVEF på ≥15%. Etterforskerne identifisert som en total PVC byrden av >24% per 24 timer var assosiert med en økt risiko for å utvikle en kardiomyopati med nesten 80% sensitivitet og spesifisitet for diagnosen av PVC-indusert dilatert kardiomyopati., Imidlertid, er den minimale belastningen av PVC sett med kardiomyopati er 10% over en 24-timers periode.17 Det påvirker at PVC har på ventrikulære fylling og kontraktilitet, samt reversering i venstre ventrikkels systoliske funksjon sett etter ablasjon, kan gjøre dette til en mulig mekanisme for venstre ventrikkel dysfunksjon i høyere byrder av PVC.18

Penela et al.19 videre understreket betydningen av å undertrykke ventrikulære ectopy i pasienter med systolisk funksjon fattige nok til å mandat primær forebygging implanterbar defibrillator (ICD) implantasjon., Pasienter med høy ektopisk byrder som oppfylte kriteriene for ICD implantasjon hadde ICD holdt tilbake, og i stedet gjennomgikk ventrikulære ektopisk ablasjon. De ble fulgt opp på 6 og 12 måneder. Etterforskerne fant ut at på 12 måneder LVEF hadde økt fra en baseline på 28% ± 4% til 42% ± 12% på 12 måneder etter PVC-ablasjon.19 Dette understreker behovet for vurdering av PVC ablasjon i pasienter med indikasjon for ICD og potensialet for LVEF til å gjenopprette, slik at indikasjon for ICD implantasjon kan revurderes på 12 måneder.

Dukes et al.,20 videre undersøkt sammenhengen mellom PVC byrde og myocardial dysfunction. Deltakere med normal LVEF og ingen historie med hjertesvikt som ble undersøkt; 1,139 ble randomisert til 24-timers oppegående EKG-overvåking. Baseline ekkokardiografi ble utført og 842 deltakere gikk på å ha gjenta ekkokardiografi etter 5 år. Over studieperioden ble det vist at en to-fold økning i PVC byrden fra baseline var assosiert med en statistisk signifikant større sjanse for reduksjon i LVEF., Pasienter med kjent systolisk dysfunksjon og høyere byrder av ventrikulær ectopy viste en høyere forekomst av congestive hjertesvikt (HR: 1.08; 95% CI: 1.03–1.17) og høyere byrder av ventrikulær ectopy var også forbundet med økt dødelighet.20

bruk av ambulerende skjermer i mange studier er reflektert i klinisk praksis, som pasientene er ofte overvåket for enten 24 eller 48 timer. Loring et al.21 vist at 75% av pasientene som nå PVC byrde på ≥20% vil gjøre dette innen 24 timer for overvåking., Men, bare 53% av pasientene som nådde en PVC byrden av 10% gjorde det i den samme 24-timers tidsramme.21 yield fortsatte å øke i hele 14 dager av overvåking, og dermed forlater muligheten for at nesten halvparten av denne 10% PVC byrde gruppe kan gå ubemerket innenfor en 24-timers overvåking periode.

Økt ventrikulære ektopisk aktivitet er ofte sett under trening stress testing, men klinisk betydning er dårlig forstått. Å identifisere forholdet mellom ugunstig utfall og frekvens av anstrengelsesutløst PVC har vist seg vanskelig. Schweikert et al.,22 rapporterte større thallium perfusjon feil med høyere ektopisk byrder, men disse funnene har ikke vist seg å samsvare med angiografiske alvorlighetsgraden av sykdommen.22 Andre studier har antydet at mens en årsakssammenheng mellom anstrengelsesutløst ectopy og coronary arterien sykdom eksisterer ikke, det kan være en markør for økt risiko for anstrengelsesutløst ventrikulær arytmi.23

Jouven et al.24 øvelse testing i 6,106 asymptomatiske mannlige frivillige og målt ventrikulære ektopisk byrde., Overdreven ventrikulære ektopisk aktivitet ble definert som >10% av alle ventrikulære depolarisations i løpet av en 30-sekunders EKG opptak eller en serie med ≥2 påfølgende PVC. Hyppige ventrikulære ectopy ble identifisert i 138 deltakere og over en 23-års oppfølging, var assosiert med en økt risiko for død fra hjerte-og årsak (relativ risiko: 2.67; 95% CI: 1.76–4.07).

Frolkis et al.25 i ettertid undersøkt en stor kohort av 29,244 pasienter som tidligere hadde gjennomgått trening testing., Hyppige ventrikulære ectopy ble definert som >7 PVC per minutt, eller tilstedeværelse av bigeminy, trigeminy, ventrikkeltakykardi, eller atrieflimmer. Hyppige ventrikulære ectopy ble identifisert i 3% av personer under trening og 2% under gjenopprettingen. Over en gjennomsnittlig oppfølging på 5,3 år, hyppige ventrikulære ektopisk aktivitet i oppgangen var assosiert med en høyere forekomst av død sammenlignet med ectopy sett på trener (11% versus 5%; HR: PÅ 2,4; 95% CI: 2.0–2.9; p<0.001)., En vurdering av LVEF hadde blitt gjort på 6,421 deltakere og en høyere andel av pasienter med ventrikulære ectopy under utvinning hadde en av LVEF <40% (27% mot 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 i ettertid undersøkt ventrikulære ektopisk aktivitet i 2,885 personer som hadde gjennomgått trening testing som en del av Framingham avkom studie. Deres definisjon av overdreven ventrikulære ektopisk byrde skilte seg fra Jouven et al.’s24 som bare 0,1% av deltakerne ville ha møtt den nødvendige standarden., De har i stedet brukt en modell basert på median antall ventrikulære ectopics målt i deltakerne mens du trener, som var en ektopisk hver 4.5 minutter (0.22 ectopics/minutt), og overdreven aktivitet ble sett i 792 (27%) deltakere. Deres primære endepunktet var «harde» hjerte-og karsykdommer, som er inkludert angina symptomer, myocardial infarction, og plutselig hjertedød. Det ble konkludert med at det ikke var noen sammenheng mellom høy PVC byrde og noen av de «harde» hjerte-og karsykdommer endepunkter, men det var en økning i allcause dødelighet over en oppfølging periode på 15 år.,

DISKUSJON

AF og atrieflutter er den vanligste arytmier forbundet med ischaemic slag. Det er nå økende bevis til støtte for en sammenheng mellom atrial ektopisk aktivitet og utvikling av atrial arytmier. Personer med høy atrial ektopisk byrder er en større risiko for hjerneslag og død, muligens på grunn av co-eksisterende AF. Pasienter med AF og en CHA2DS2VASc resultat av to har en årlig slag risiko på 2,2%, og bør være hensiktsmessig antikoalugerte mindre kontraindisert., Data som presenteres i denne gjennomgangen tyder på at personer med en høy PAC byrden av >30 per time og CHA2DS2VASc resultat av to også har en økt risiko for hjerneslag. Randomiserte studier er nødvendig for å vurdere om antikoagulasjon (og den iboende risikoen som følger med det), undertrykkelse av atrial ectopics, eller endring av andre risikofaktorer redusere risiko for hjerneslag hos pasienter med høy PAC byrde. Klinisk mistanke om udiagnostisert AF bør være høyere hos pasienter med en høy CHA2DS2VASc score, en atrial ektopisk byrden av ≥30/time, eller en episode av ≥20 PAC., Flere lengre perioder av ambulerende overvåking, inkludert implantasjon av loop-opptakere, kan øke sjansen for å diagnostisere asymptomatiske AF.27

så mange Som 50% av tilfellene av congestive hjertesvikt er merket som idiopatisk, men mange kan være sekundært til overdreven ventrikulære ektopisk aktivitet.28 I en meta-analyse, Zang et al.29 vist en forbedring i LVEF etter ablasjon av PVC. Det betyr byrden av PVC henvist for en ablasjon ble 24.0%, og den samlede oppgangen i LVEF etter ablasjon var 7,7 prosent.,29 Pasienter med høy PVC byrder bør derfor anses for vanlig echocardiographic vurdering og de som viser tendensen i LVEF bør vurderes for behandling med kateteret ablasjon. Betydningen av ektopisk belastning under trening testing, eller i utvinning perioden, er som foreløpig ukjent. Data antyder en link til all-cause mortality over lang oppfølging perioder, men det er ingen aktuell som tyder på at undertrykkelse av PVC i denne innstillingen vil være fordelaktig., Som sådan, kateter ablasjon av PVC i denne innstillingen er en utestet området og, i symptomatiske pasienter, klinikere kan først ønsker å ansette en mindre invasiv tilnærming, slik som anti-arrhythmic terapi.

KONKLUSJON

Høyere byrder av PAC-er forbundet med en større risiko for å utvikle AF. Høy frekvens av PVC er assosiert med en reduksjon i LVEF og påfølgende hjertesvikt, som kan være reversible med ablasjon. I alle tilfeller lengre perioder av overvåking tillater en større utbytte av informasjon og bedre prediksjon av de høyere risiko pasienter., Lengre perioder med overvåking av ≤2 uker bør blitt vanlig.