Årsakene til Erythema Nodosum

Erythema nodosum vanligvis er idiopatisk,2,4,7, men det er mange mulige årsaker (Tabell 2). Leger bør vurdere alle mulige etiologies av erythema nodosum og ta en omfattende historie. En oppsummering av trinn for å diagnostisere erythema nodosum er gitt i Tabell 3,1–4,6,8 og en differensialdiagnose er presentert i Tabell 4.,1,3,4,6

– STREPTOKOKKER PHARYNGITIS

Beta-hemolytiske streptokokker infeksjoner er de vanligste identifiserbar årsak til erythema nodosum., Streptokokk infeksjoner konto for opp til 44% av tilfellene, i voksne og 48 prosent av tilfellene hos barn.2,4 Erythema nodosum utbrudd kan vises to til tre uker etter at en episode av streptokokker pharyngitis2; derfor, pasienter med erythema nodosum bør ha hals kultur evaluering for gruppe A-streptokokker, samt streptokokker antistreptolysin-O (ASO) titere eller polymerase chain reaction (PCR) – analyser, eller begge deler. ASO titere bør tas på diagnosetidspunktet, og deretter igjen i fire uker på å vurdere for streptokokk infeksjon.,

Real-time PCR-analyser har blitt et attraktivt alternativ for vurdering av gruppe A-streptokokker i halsen infeksjoner. En PCR-analysen er rapportert å ha en sensitivitet på 93 prosent, en spesifisitet på 98 prosent, og positive og negative prediktive verdier for 88 og 99 prosent. Denne analysen er fremmet som en effektiv frittstående alternativ til rask antigen immunoanalyser i evaluering av streptokokk faryngitt.,atosus profundus (lupus panniculitis)

Nodular fat necrosis

Occasional

Necrobiosis lipoidica

Necrobiotic xanthogranuloma

Scleroderma

Subcutaneous granuloma

Rare

Cold panniculitis

Infectious panniculitis

Leukemic fat infiltrates

Lipodystrophies

Poststeroid panniculitis

Povidone panniculitis

Scleroderma neonatorum

Sclerosing panniculitis

Subcutaneous fat necrosis of the newborn

TUBERKULOSE OG ATYPISK MYKOBAKTERIELLE INFEKSJONER

Tuberkulose har lenge vært forbundet med erythema nodosum.1,3,9,10 Erythema nodosum kan oppstå med primær tuberkulose, og kan også manifestere seg før utviklingen av en hud-test reaksjon på tuberkulin. Den bacille Calmette-Guérin-vaksine og tuberkulin hud test har vært forbundet med utvikling av erythema nodosum., Videre, erythema nodosum kan bli funnet hos pasienter med svært positive reaksjoner på Mantoux hud test, men ingen påvisbare fokus på tubercular infeksjon.

Alle pasienter med erythema nodosum bør være stratifisert med risiko for tuberkulose eksponering. Egnede tiltak omfatter tuberkulinprøve på huden, brystet røntgen, og syre-rask bacilli sputum analyse. Antitubercular behandling bør initieres for erythema nodosum i pasienter med positiv Mantoux hud test reaksjoner med eller uten et positivt identifisert fokus for infeksjon.,11,12

Kultur identifikasjon fra primære områder av infeksjon kan også være verdifulle i å identifisere en atypisk nontuberculous mycobacterium som en årsak av erythema nodosum. Flere atypiske mykobakterier har vært forbundet med erythema nodosum, inkludert Mycobacterium marinum, som kan bli funnet i svømmebasseng.1,12 Identifikasjon av arter er viktig fordi behandlingen bør være skreddersydd til den spesifikke organismen.

SYSTEMISK MYCOSES

pasientens geografisk plassering og reise historie bør vurderes., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, og Coccidioides immitis har vært innblandet i utviklingen av erythema nodosum.13 I vestlige og sørvestlige områdene av Usa, erythema nodosum vanligvis er forårsaket av coccidioidomycosis, også kjent som San Joaquin Valley feber. Forekomsten av erythema nodosum hos pasienter med symptomatisk coccidioidomycosis er rundt 5 prosent., I disse tilfeller, erythema nodosum er innledet ved øvre luftveissymptomer, og innsettende har en tendens til å oppstå før immunglobulin M antistoff serologi for Coccidioides blir positiv.13,14 Pasienter som utvikler coccidioidomycosis mens gravide opplever formidling og livstruende sykdom oftere enn andre. Imidlertid, erythema nodosum hos gravide kvinner med coccidioidomycosis kan betraktes som en gunstig prognostiske tegn fordi formidling av organismen utover lungene er mindre sannsynlig i disse pasientene enn hos andre pasienter med coccidioidomycosis.,14

ANDRE INFEKSJONER

Andre smittsomme etiologies av erythema nodosum er oppsummert i Tabell 2. Smittsomme årsaker til erythema nodosum noen ganger innebærer mage-tarmkanalen,1,7,15-17 og rapporter tyder på at forekomsten av mage-tarm-infeksjoner kan være økende.17 Derfor en grundig pasient evaluering, inkludert avføring kulturer, bør vurderes hos pasienter med erythema nodosum og diaré.

MEDISINER

Overfølsomhetsreaksjoner overfor medisiner har blitt anerkjent som en årsak av 3 til 10 prosent av erythema nodosum tilfeller.,1,2,4 P-piller, og en rekke antibiotika, inkludert amoxicillin og spesielt sulfonamider, har vært forbundet med erythema nodosum.1-4,18 Proton pumpe hemmere og leukotriene modifikatorer har også vært innblandet, selv om bevisene er begrenset til tilfelle rapporter.19,20 Hvis det er mulig, alle utløsende medikamenter bør seponeres når erythema nodosum er diagnostisert.

SARKOIDOSE

Sarkoidose fører opp til en fjerdedel av erythema nodosum tilfeller.,2,4,7 Røntgenologisk imaging avslører ofte bilaterale hilar adenopathy, med en studie rapportering brystet røntgen eller computertomografi funn av bilaterale hilar adenopathy eller mediastinum lymfadenopati i alle pasienter med erythema nodosum forårsaket av sarkoidose.21 Tradisjonelt, erythema nodosum som har vært ansett som en god prognostisk indikator hos pasienter med sarkoidose, selv om dette kan være sant bare for pasienter i nord-Europeisk avstamning.3

Sarkoidose med hilar adenopathy, polyartritt, og erythema nodosum er kalt Löfgren syndrom og har en god prognose., Löfgren syndrom har en tendens til å være akutt og selvbegrensende, løse i seks til åtte uker, mens sarkoidose kan bli kronisk og progressiv.7

ENDOKRINE-HORMONELLE

Erythema nodosum oppstår i opp til 4,6 prosent av kvinner som er gravide, muligens som et resultat av østrogen produksjon eller relative nivåer av østrogen og progesteron.1,7,18 Østrogen har også blitt foreslått som trekker faktor bak voksen mann-til-kvinne insidens ratio på 1:6.4 Kombinasjon av østrogen og progesteron oral prevensjon medisiner har vært forbundet med erythema nodosum i flere tiår., Hormonbehandling har også vært innblandet.18 Siden introduksjonen av lav-dose p-piller på 1980-tallet, antall p-pille–relaterte tilfeller av erythema nodosum har gått ned. Denne nedgangen kan være et resultat av gjeldende på-eller-under fysiologiske nivåer av 20 til 50 mikrogram etinyløstradiol i p-piller, men en godt definert sammenheng mellom østrogen og erythema nodosum har ikke blitt etablert. Videre, det har ikke vært rapportert tilfeller av østrogen-sekresjon obstetric malignitet forårsaker erythema nodosum., Den relative konsentrasjonen av østrogen og progesteron i p-piller og hormonbehandling, så vel som under svangerskapet kan være mer direkte forbundet med erythema nodosum enn østrogen nivåer alene.18

KRONISKE INFLAMMATORISKE OG AUTOIMMUNE SYKDOMMER

I tillegg til smittsomme kolitt, andre gastrointestinale sykdommer, som for eksempel ulcerøs kolitt og Crohns sykdom, er forbundet med erythema nodosum. Erythema nodosum med magesmerter og diaré kan reflektere akutt flare-ups., Full kontroll av kolitt kan hindre ytterligere erythema nodosum; undertrykkelse av erythema nodosum i pasienten kan betraktes som en indikator for disease management.22 så mange Som 50 prosent av pasienter med Behçet syndrom har forbundet erythema nodosum.4 biopsi-bevist sameksistens av Søt syndrom og erythema nodosum har blitt dokumentert.23

MALIGNITET

Erythema nodosum kan være en kutan markør for malignitet, oftest lymfom eller leukemi.,24-27 Sjelden, andre ondartede kan være forbundet med erythema nodosum, inkludert carcinoid og kolorektal og kreft i bukspyttkjertelen.25,26 Erythema nodosum også kan indikere progresjon av sykdommen. For eksempel, i en pasient med en historie av hodgkins sykdom, utvikling av erythema nodosum kan gjenspeile gjentakelse.3,27 En work-up bør vurderes, spesielt når erythema nodosum er ledsaget av klinisk mistanke om malignitet.