Denne studien var en observerende sammenligning av echocardiographic gradering av diastolisk dysfunksjon (DD) som er anbefalt av store ekkokardiografi samfunn , med invasiv avledet hemodynamisk data hos pasienter som gjennomgikk echo og hjerte-kateterisering innen 24 timer., De viktigste funnene var at det var bare en beskjeden forholdet mellom DD klasse og invasiv bestemmes tidlig diastolisk LV press forfall (Tau) og venstre ventrikkel utgangen diastolisk blodtrykk (LVEDP).

Diastolisk dysfunksjon klasse, tidlig avslapping og Tau

Vi foreslått et Tau som er større enn 48 ms som langvarig, med 45-56 ms blir to standardavvik over gjennomsnittet i normale personer. Det forventes at Tau ville være langvarig i alle graderinger av DD. Imidlertid, nedsatt avslapping var til stede i bare 49.0 % av pasienter med DD i denne studien., En lengre Tau var også til stede i 38.8 % av pasienter uten DD. Disse funnene høydepunkt utfordringen med å stole på echocardiographic gradering av DD som en vurdering av tidlig avslapning. Andre forskere har også vist ingen forlengelse i Tau i pasienter med diastolisk funksjon misdannelser og forhøyet LVEDP .

saken er den at ingen enkelt echocardiographic parameter fanger opp alle funksjonene i tidlig avslapning., Så tidlig avslapning er svekket, IVRT øker, mitral ringformet bevegelse er forsinket og hastighet (e’) reduseres, og mitral tilsig endringer, med en reduksjon i E bølgehøyde og forlengelse av fartsreduksjon tid. Imidlertid, disse parametrene er alle påvirket av andre faktorer. IVRT er avhengig av frekvensen av velvære, men også på forskjellen mellom aorta blodtrykk og venstre atrial press. E bølgehøyde er påvirket av LVEDP, LV samsvar, atrial conduit og booster pumpe funksjon., Mitral ringformet e’ velocity er knyttet til tidlig avslapping, men er også sterkt avhengig av systolisk funksjon .

LV stivhet og LVEDP

LV stivhet og LVEDP er knyttet sammen, som diastolisk økning i trykket er mer uttalt i en mindre medgjørlig ventrikkel. Selv om det kan være avvik mellom LVEDP og LV stivhet i innstillingen av akutte endringer av last, LVEDP ville være forventet å spore LV stivhet i stabil hjertesykdom., Mitral tilsig fartsreduksjon tid (DT) har vist seg å være omvendt korrelert med den operative stivhet i LV (endring i ventrikkel press for en gitt endring i volum) , og derfor med LVEDP. Forholdet mellom E/e’ er også ansett som et mål på LVEDP , og begge disse parametrene er innarbeidet i gjeldende DD gradering skjema.

I vår studie, LVEDP ble økt i forhold til de med normal diastolisk funksjon blant karakteren 3 DD, men ikke grade 2 DD pasienter. Faktisk, med en grense på 16 mmHg , forhøyet LVEDP var bare tilstede i 28.4 % av pasientene med DD., Disse funnene er i samsvar med tidligere arbeid viser at LV fylling press og LV stivhet er ikke alltid økt hos pasienter med stadium 2 DD. Vi brukte flere mål på slutten diastolisk volum indeksen på 20 mmHg (EDVi20) som estimat for LV samsvar, og fant at kammeret samsvar faktisk var høyere (ikke lavere, som ville være forventet) hos pasienter med mer avanserte DD.,

Derfor, hvis grade 2 DD er ment å innebære hevet fylling press utover de som er sett i klasse 1 DD og normal diastolisk funksjon, nøyaktigheten av DD gradering i å beskrive fylling press i denne studien var begrenset. Videre, klasse 3 DD var assosiert med økt fylling press og økte BNP, men supplerende mål på EDVi20 tyder på at disse pasientene ikke som en regel har redusert ventrikulære samsvar. Multivariate analyser tyder på at forholdet mellom EDVi20 og DD grade faktisk kan være drevet av forskjeller i LV systolisk funksjon.,

Konsistens og påføring av diastolisk funksjon gradering

Bare 76 ut av 405 pasienter med diastolisk dysfunksjon (18.8 %) hadde entydig DD gradering. Vi har valgt å tildele pasienter til DD kategori som de hadde det største antallet parametre, men dette problemet er ikke omtalt i gjeldende retningslinjer . En annen viktig problemstilling er alder-avhengighet av mange av parametrene som brukes til å tilordne DD klasse. Gjeldende retningslinjer ikke foreslå aldersbestemte cut-offs for noen av disse tiltakene., Dette kan føre til betydelig uenighet gradering diastolisk funksjon hos eldre individer, og til en viss normale individer blir klassifisert som å ha diastolisk dysfunksjon.

På den annen side, funn som kan forventes hos pasienter med diastolisk verdifall er ikke universelt sett av ekkokardiografi. Et viktig eksempel ville være igjen atrial utvidelse. I vår studie, venstre atrial volumindeks (LAVi) var økt hos pasienter med stadium 3, men ikke karakterene 1 eller 2 DD. Dette er i tråd med med uventet lave LVEDP hos pasienter med stadium 2 DD i vår kohort., Det er også i tråd med tidligere studier som viser normal LAVi eller venstre atrial dimensjoner blant pasienter med hva som ble ansett å være betydelig diastolisk dysfunksjon. Likevel, dette ledet oss til å gjenta våre viktigste analyser etter å ekskludere pasienter med DD som hadde LAVi <34 mL/m2. Funnene var lik de som er rapportert andre steder i manuskriptet. Disse data heve spørsmålet om hvorvidt det er et betydelig antall pasienter i praksis som er feilaktig tilskrives ‘normal’ diastolisk funksjon på grunn av normal venstre atrial størrelse.,

Viktigheten av systolisk funksjon

Vi valgt å studere pasienter med både bevart og redusert ejeksjonsfraksjon. Diastolisk funksjon karaktersystemet i gjeldende retningslinjer ikke gjøre et skille mellom disse to gruppene. Siden de ikke har egne algoritmer for estimering fylling press i normal og deprimert ejeksjonsfraksjon , det er presedens for dette, og vi tror forskjellene mellom disse gruppene er verdt å utforske., I den foreliggende studien, LV systolisk dysfunksjon ble mer logisk for Tau enn det som var DD klasse, og når systolisk dysfunksjon ble innlemmet i multivariat analyse, var det ingen innflytelse av DD klasse på Tau.

paradigmet av diastolisk dysfunksjon gradering

pasientene i denne rapporten hører til en befolkning med høy prevalens (88.1 %) av DD. Men funn av langvarig Tau > 48 ms i bare 47.5 % av pasientene, tyder på en lavere enn forventet pris av nedsatt avslapning., Tidligere etterforskere har også unnlatt å vise betydelig forlengelse av Tau i pasienter med andre markører av diastolisk dysfunksjon . Mens klasse 1 pasienter ble funnet å ha lengre Tau, dette ble ikke sett i klasse 2 eller klasse 3 pasienter. Gitt antall pasienter med unormalt forhøyet LVEDP men normal Tau, dette reiser spørsmålet om pasienter med økt operativ stivhet av denne typen burde virkelig bli referert til som å ha «diastolisk dysfunksjon’., Hvis tidlig avslapning er ikke svekket, noen av disse pasientene kan ha reist fylling press rett og slett fordi de fungerer på ekstreme nivåer av forhøyet preload. Denne forestillingen er støttet av vår manglende evne til å vise den forventede reduksjon i EDVi20 på høyere karakterer av DD.

i Tillegg, LVEDP ble ikke funnet å være økt i klasse 2 pasienter., Unnlatelse av å vise en klar trinnvis økning i LVEDP med progressive karakter av DD utover klasse 1 er i samsvar med tidligere rapporter viser ingen forskjell mellom hvile fylle presset av pasienter med diastolisk hjertesvikt og de av kontroll fag .

resultatene av denne studien påstanden om at DD er en forutsigbar, progressiv prosess som begynner med nedsatt avslapping etterfulgt av redusert compliance og økt fylling press., Den prognostiske verdien av echo gradert DD kan relatere seg mer til sin refleksjon av iboende egenskaper av venstre ventrikkel, eller til å utøve hemodynamics enn til sin sammenheng med hvile hemodynamics alene. Dette vil bli støttet av data fra andre som viser den restriktive fylle mønster av hjertesvikt kan skilles fra volum overbelastning i normalt hjerte .

Begrensninger ved denne studien

En viktig teknisk begrensning i denne studien er at ekko og kateterisering tegninger ble ikke innhentet samtidig., Dette kan føre til betydelig undervurdering av forholdet mellom invasive hemodynamics og echo parametere. Imidlertid, echocardiographic DD er ofte rapportert og brukt klinisk, med en forventning om at det har diagnostisk og prognostisk verdi også utenfor en 24 h tidsramme. Vi brukte den elektroniske pasientjournalen til å ekskludere pasienter som bruker diuretika, levering av intravenøs væske, eller en endring i vasodilator terapi kan ha påvirket hemodynamics.,

Vi bare er i stand til å bruke en semi-invasive estimat av Tau fordi high fidelity trykkmålinger var ikke gjort på tidspunktet for kateterisering. Likevel, de forutsetninger som er brukt, har blitt godkjent , forutsatt at LVEDP kan byttes ut for venstre atrial press på den tiden av mitralklaffen åpning. På samme måte, vi var ikke i stand til å gjøre målinger av statisk stivhet men lettelse opp på LVEDP og beregnet EDVi20 som markører av stivhet/compliance.

En stor andel av tilfellene ble ekskludert, noe som resulterer i en ganske velg gruppen av pasienter i den endelige analysen., Dette ble gjort for å sikre at forhold som påvirker LV fylle annet enn diastolisk funksjon ble ekskludert. Vi føler at dette er kritisk når du vurderer DD, som støttes av retningslinjer .

Selv med forsiktig reanalysis av primær data, det er mulighet for å feilklassifikasjon av DD grad basert på echocardiographic data . Vi forsøkte å redusere dette ved å inkludere kun studier med komplett Doppler data og høy bildekvalitet., Vi gjentok også våre analyser etter å ekskludere pasienter som oppfylte kriteriene for DD basert på lave e’ verdier, men ikke basert på venstre atrial volumer, med lignende resultater.