klikk for stor versjon

Alkoholholdige hepatitt oppstår vanligvis etter mer enn 10 år av vanlig tung alkoholbruk; pasienter vanligvis til stede med nyeste utbruddet av gulsott (til venstre), ascites, og proksimale muskel tap.

– Saken

En 53 år gammel mann med en historie av alkohol daglig bruk presenterer med en uke av gulsott. Hans blodtrykk er 95/60 mmHg, puls 105/liten, og temperaturen 38.0°C., Undersøkelse avslører icterus, ascites, og en utvidet, øm leveren. Hans bilirubin er 9 mg/dl, AST 250 IE/dL, ALT 115 IE/dL, prothromin tid 22 sekunder, INR 2.7, kreatinin 0.9 mg/dL, og leukocyte count 15,000/cu mm med 70% neutrofiler. Han er innlagt med diagnosen akutt alkoholholdige hepatitt. Hvordan skal det behandles?

Bakgrunn

Hospitalists ofte møter pasienter som bruker alkohol og har unormale leverfunksjonstester., Vanlige, tungt alkoholforbruk er assosiert med en rekke former for leversykdom, inkludert fatty liver, betennelse, nedsatt fibrose og cirrhose. Begrepet «alkoholholdige hepatitt» beskriver en mer alvorlig form av alkoholrelatert leversykdom forbundet med betydelige kortsiktige dødelighet.

Alkoholholdige hepatitt oppstår vanligvis etter mer enn 10 år av vanlig tung alkoholbruk; gjennomsnittlig forbruk i en studie var 100 g/dag (tilsvarende 10 drinker per dag).1 Den typiske pasient presenterer med siste utbruddet av gulsott, ascites, og proksimale muskel tap., Feber og leukocytosis også er vanlig, men bør føre en evaluering for smitte, spesielt spontan bakteriell peritonitt. Leveren biopsi hos disse pasientene viser steatosis, hovne hepatocytter inneholder eosinofil inkludering (Mallory) organer, og en fremtredende nøytrofil inflammatorisk celle infiltrere. På grunn av nøyaktigheten av klinisk diagnose, biopsi er sjelden nødvendig, i stedet for å stole på kliniske og laboratoriet har for diagnose (se Tabell 1 nedenfor).

– >

klikk for stor versjon

Tabell 1., Typiske kliniske og laboratorium funksjoner av alkoholholdige hepatitt

Prognose kan bestemmes med prediksjon modeller. De mest vanlige er Modell for End-Stage leversykdom (SMELTER) og Maddrey er diskriminere score (se Tabell 2). Flere nettsteder gir rask beregning av disse poengsummene og gi anslagsvis 30-dagers-eller 90-dagers dødelighet. Disse poeng kan bli brukt til å veilede terapi.

– >

klikk for stor versjon

Tabell 2., Felles scoring systemer som brukes til å forutsi prognose i alkoholholdige hepatitt

Gjennomgang av Data

Hvordan skal hospitalists behandle denne alvorlige sykdommen? Bevis-basert litteratur som støtter effekten av behandlinger for alkoholholdige hepatitt er begrenset, og ekspertuttalelser noen ganger er i konflikt.

Avholdenhet har vist seg å forbedre overlevelse i alle stadier av alkoholrelatert leversykdom.2 Dette kan oppnås ved å innrømme denne pasienten befolkningen til sykehuset., En rekke tiltak og terapier er tilgjengelige for å øke sjansen for fortsatt rusfrihet følgende utslipp (se Tabell 3).

– >

klikk for stor versjon

Tabell 3. Behandling hensyn i alkoholholdige hepatitt

næringsstøtte. Protein-kalori feilernæring er sett i opp til 90% av pasienter med cirrhose.,3 årsaken til underernæring hos disse pasientene har redusert kaloriinntak, metabolske derangements som følge leversykdom, og tilsettinger og vitaminmangel. Mange av disse pasientene stole nesten utelukkende på alkohol for kaloriinntak, og dette bidrar til kalium uttømming, som er ofte sett. Etter opptak, disse pasientene er ofte evaluert for andre forhold (for eksempel gastrointestinal blødning og endret mental status) som krever dem til å være NPO over natten, og dermed ytterligere forvirrende deres underernæring., Enteral ernæringsmessige støtten ble vist i en multisenter studie for å være assosiert med redusert smittsomme komplikasjoner og forbedret ett års dødelighet.4

Små kliniske data som støtter konkrete anbefalinger for mengden av næringsstøtte. The American College of Gastroenterology (ACG) anbefaler 35 kalorier/kg til 40 kalorier/kg kroppsvekt per dag og en protein inntak på 1,2 g/kg til 1,5 g/kg per dag.5 I snitt, 70-kg tålmodig, dette er 2,450 til 2 800 kalorier i døgnet., For pasienter som ikke er i stand til å møte disse næringsbehov gjennom munnen, enteral ernæring med en liten bar (Dobhoff) fôring tube kan brukes, selv hos pasienter med kjent esophageal de varices.

de Fleste av disse pasientene har anoreksi og kvalme, og som ikke oppfyller disse kalori anbefalinger ved å spise. Næringsstøtte er en lav-risiko intervensjon som kan leveres på nesten alle innleggelse i medisinsk behandling områder. Hospitalists bør være oppmerksomme på ernæringsmessige støtte tidlig i sykehusinnleggelse av disse pasientene.,

kortikosteroidbehandling er anbefalt av ACG for pasienter med alkoholholdige hepatitt og en Maddrey er diskriminerende, funksjon større enn 32.5 Det er mye debatt om denne anbefalingen, som motstridende data om effekt finnes.

– >

Mann som lider av gulsott, som viser merket gulfarging av hud på hans overkroppen.

En 2008 Cochrane-gjennomgang inkludert kliniske studier publiseres før juli 2007 at undersøkt kortikosteroid bruk i pasienter med alkoholholdige hepatitt., Av en total av 15 forsøk med 721 randomiserte pasienter ble inkludert. Gjennomgangen konkluderte med at kortikosteroider ikke statistisk redusere dødelighet sammenlignet med placebo eller ingen intervensjon, men dødeligheten ble redusert i undergruppe av pasienter med Maddrey s score er større enn 32 og hepatisk encefalopati.6 gjennomgangen konkluderte med at gjeldende bevis støtter ikke bruk av kortikosteroider i alkoholholdige hepatitt, og flere randomiserte studier var nødvendig.,

en Annen meta-analyse viste en dødelighet fordel når de største studier, som inkluderte 221 pasienter med høy Maddrey s score, ble analysert separat.7 Kontraindikasjoner til behandling med kortikosteroider inkluderer aktiv infeksjon, gastrointestinal blødning, akutt pankreatitt, og nyresvikt. Andre bekymringer om kortikosteroider er potensielle bivirkninger (hyperglykemi) og økt risiko for infeksjon. Prednisolon er foretrukket over prednisone fordi det er det aktive stoffet., Anbefalt dose er 40 mg/dag i 28 dager etterfulgt av en taper (20 mg/dag i en uke, deretter 10 mg/dag i en uke).

Noen data som tyder på at hvis pasienter på kortikosteroidbehandling ikke viser en reduksjon i deres bilirubin nivåer ved Dag 7, de har høyere risiko for å utvikle infeksjoner, har en dårligere prognose, og at kortikosteroidbehandling bør stoppes.8 Noen eksperter bruke den Lille modellen til å bestemme om du vil fortsette kortikosteroider. I en studie ble pasienter som ikke svarer til prednisolon ikke bedre når byttet til pentoxifyline.,9

Pasienter utskrevet på kortikosteroider krever svært forsiktig koordinering med poliklinisk leverandører som langvarig behandling med kortikosteroider kurs kan føre til alvorlige komplikasjoner og død. Kritikere av kortikosteroidbehandling i disse pasientene ofte sitere problemer knyttet til langvarig bruk av steroider, spesielt hos pasienter som ikke responderer på behandlingen.10

Pentoxifylline, en muntlig fosfodiesterase-hemmer, er anbefalt av ACG, spesielt hvis kortikosteroider er kontraindisert.,5 I 2008, 101 pasienter med alkoholholdige hepatitt ble registrert i en dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie som sammenligner pentoxifylline og placebo. Denne studien viste at pasienter som fikk pentoxifylline hadde sunket 28-dagers dødelighet (24.6% versus 46% som fikk placebo). Av de pasientene som døde i løpet av studien, kun 50% (mot 91% i placebogruppen) utviklet hepatorenal syndrom.11 Men en Cochrane-gjennomgang av alle studier med pentoxifylline konkluderte med at ingen sikre konklusjoner kan trekkes.,12

En liten, randomisert studie som sammenligner pentoxifylline med prednisolon vist at pentoxifylline var overlegen.13 Pentoxifylline kan forskrives til pasienter som har kontraindikasjoner å bruke kortikosteroid (infeksjon eller gastrointestinal blødning). Anbefalt dose er 400 mg mg tre ganger daglig (TID) for fire uker. Vanlige bivirkninger er kvalme og oppkast. Pentoxifylline kan ikke være administrert av nasogastrisk rør og bør ikke brukes hos pasienter med nylig cerebral eller retinal blødning.

Andre behandlingsformer., Flere studier har undersøkt vitamin E, N-acetylcystine, og andre antioksidanter som behandling for alkoholholdige hepatitt. Ingen klar fordel har blitt påvist for noen av disse stoffene. Tumor nekrose faktor (TNF)-alfa-hemmere (f.eks. infliximab) har blitt studert, men økt dødelighet ble demonstrert, og disse studiene ble avviklet. Pasientene er vanligvis ikke anses for levertransplantasjon inntil de har minst seks måneder av avholdenhet fra alkohol, som anbefalt av American Society for Transplantasjon.14

Utslipp hensyn., Ingen kliniske studier har studert optimal timing av utslipp. Sakkyndig uttalelse basert på klinisk erfaring anbefaler at pasienter holdes på sykehuset før de spiser, skilt av alkohol tilbaketrekning og encefalopati er fraværende, og bilirubin er mindre enn 10 mg/dL.14 Disse pasientene ofte er ganske syk og sykehusinnleggelse ofte overstiger 10 dager. Forsiktig poliklinisk oppfølging og hjelp med fortsatt rusfrihet er svært viktig.

Tilbake til Saken

pasienten passer de typiske kliniske bildet av alkoholholdige hepatitt., Opphør av alkohol er den viktigste behandling og oppnås ved opptak til sykehuset. På grunn av sin daglige inntak av alkohol, folat, tiamin, multivitaminer, og oral vitamin K er bestilt. Selv om han ikke har symptomer på alkoholabstinens, et notat er lagt om potensielle uttaket til avlevering av rapporten.

En smittsom workup er fullført ved bestilling av blod og urin kulturer, en kiste X-ray, og utføre parasentese å ekskludere spontan bakteriell peritonitt., Et kosttilskudd kontakt med kalori teller er gitt, sammen med en plan for å diskutere med pasienten om viktigheten av å konsumere minst for 2 500 kalorier om dagen er gjort. Rør næring vil bli vurdert dersom pasienten ikke oppfyller dette målet i 48 timer. Kliniske kalkulatorer bestemme sin Maddrey og MELD score (50 og 25, henholdsvis). Hvis han er aktivt blødning eller infisert, pentoksifyllin (400 mg TID etter 28 dager) er favorisert på grunn av sin lavere-side-effekt profil.,

Hans MELD score spår en 90-dagers dødelighet av 43%; et møte er planlagt å diskutere kode status og end-of-life problemer med pasienten og hans familie. På grunn av alvorlighetsgraden av sykdommen hans, en gastroenterology konsultasjon er anbefalt.

Nederste Linjen

Alkoholholdige hepatitt er en alvorlig sykdom med betydelige kortsiktige dødelighet. Behandlingstilbud er begrenset, men inkluderer avholdenhet fra alkohol, supplerende ernæring, og for utvalgte pasienter, pentoksifyllin eller kortikosteroider., Fordi de fleste transplantasjon sentre krever seks måneders rusfrihet, disse pasientene vanligvis er ikke kvalifisert for presserende levertransplantasjon.

Dr. Parada er en klinisk instruktør og administrerende medisinsk bosatt i Institutt for indremedisin ved Universitetet i New Mexico School of Medicine og the University of New Mexico Sykehus, Albuquerque. Dr. Pierce er førsteamanuensis ved Avdeling av Sykehuset Medisin ved University of New Mexico School of Medicine og the University of New Mexico Sykehus.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JESUS kristus., Overflødig vekt risikofaktor for alkoholholdige leversykdom. Hepatology. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Fem-års overlevelse prediktive faktorer hos pasienter med overdreven alkohol inntak og skrumplever. Effekten av alkoholholdige hepatitt, røyking og avholdenhet. Leveren Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Protein-kalori feilernæring forbundet med alkoholholdige hepatitt. Veterans Administration Samarbeidende Study Group på alkoholholdige hepatitt. Am J Med. 1984;76:211-222.,
4. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Kort – og langsiktige utfallet av alvorlig alkohol-indusert hepatitt behandlet med steroider eller enteral ernæring: en multisenter randomisert studie. Hepatology. 2000;32:36-42.
5. O ‘ Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, Praksis Retningslinje Committee of the American Association for the Study of Sykdommer i Leveren, Praksis Parametere Committee of the American College of Gastroenterology. Alkoholholdige leversykdom. Hepatology. 2010;51:307-328.
6. Rambaldi En, Saconato TT, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Systematisk gjennomgang: Glukokortikoider for alkoholholdige hepatitt—en Cochrane-hepato-biliary gruppe systematisk gjennomgang med meta-analyser og rettssaken fortløpende analyser av randomiserte kliniske forsøk. Aliment Pharmacol Det. 2008;27:1167-1178.
7. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr, et al. Kortikosteroider forbedre kortsiktig overlevelse hos pasienter med alvorlig alkoholholdige hepatitt (AH): individuelle data analyse av de tre siste randomisert, placebo kontrollert, dobbelt-blind studier av kortikosteroider i alvorlige AH. J Hepatol. 2002;36:480-487.
8. Louvet En, Naveau S, Abdelnour M, et al., Den Lille modellen: Et nytt verktøy for terapeutisk strategi hos pasienter med alvorlig alkoholholdige hepatitt behandles med steroider. Hepatology. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet En, Diaz E, Dharancy S, et al. Tidlig bytte topentoxifylline hos pasienter med alvorlig alkoholholdige hepatitt er ineffektiv i ikke-responders å kortikosteroider. J Hepatol. 2008;48:465-470.
10. Amini M, Runyon BA. Alkoholholdige hepatitt 2010: En kliniker guide til diagnostikk og terapi. Verden J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O., Pentoxifylline forbedrer kortsiktig overlevelse i alvorlige akutte alkoholholdige hepatitt: A double-blind, placebo-kontrollert studie. Gastroenterology. 2000;119:1637-1648.
12. Whitfield K, Rambaldi En, Wetterslev J, Gluud C. Pentoxifylline for alkoholholdige hepatitt. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD007339.
13. De BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani En, Ghosh S. Pentoxifylline versus prednisolon for alvorlig alkoholholdige hepatitt: En randomisert, kontrollert studie. Verden J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619.
14. Lucey MR, Brun KA, Everson GT, et al., Minimal kriterier for plassering av voksne på leveren transplantasjon venteliste: en rapport fra en nasjonal konferanse i regi av American Society of Transplantasjon Leger og the American Association for the Study of Sykdommer i Leveren. Leveren Transpl Surg. 1997;3:628-637.