Articles

Ledelse av hjernestammen hjerneslag

by admin

Innledning

Terminologi

The American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) har definert en intracerebral blødning (ICH) som et samlingspunkt oppsamling av blod i hjernen parenchyma eller ventrikulære system som ikke er et resultat av traumer. ICHs er ofte referert til som «spontan», «ikke-traumatisk» eller «primære» . Samme terminologi gjelder hjernestammen hjerneslag., Noen begreper fokus på pons bare, og derfor de er merket med «primær pontine blødning» er brukt. Andre som også inkluderer tegmental deler. Vi har imidlertid lagt merke til en inkonsekvens: noen grupper bruker begrepet «pontine blødning» for blødninger som også utvide i tegmentum (mesencephalon). Derfor foreslår vi at du bruker begrepet «hjernestammen blødning» for å løse hjernestammen som en funksjonell og anatomiske enhet.

Epidemiologiske funksjoner – forekomst, risikofaktorer og dødelighet

I utviklede land, hjerneslag er fortsatt en av de viktigste årsakene til død og sykelighet., Spontan JEG er den underliggende årsaken til opp til 19,6% av alle slag . Seks til ti prosent av spontan ICHs er lokalisert i hjernestammen. Risikoen for ICH øker kontinuerlig med alder. Imidlertid, hjernestammen hjerneslag oppstår i en yngre pasient gruppen, med høyest forekomst forekommende hos pasienter mellom 40 år og 60 år gamle . Den vanligste årsaken til primære blødning i hjernestammen er hypertensjon ., Tidligere studier har registrert en høyere distribusjon av ICHs i kokain, men ingen betydning ble gitt til forholdet mellom denne risikoen og lokalisering til hjernestammen (fig. 1 presenterer et illustrerende tilfelle).

fullskjerm
Figur 1
En 37-år gammel kvinnelig pasient kollapset etter alkohol og narkotika (kokain) misbruk. Den «bilaterale tegmental» haematoma var mer uttalt på den høyre, med minimal ventrikulære extension., Pasientens første GCS (Glasgow Coma Scale) var 6, med ingen elev unormalt, og pasienten ble intuberte i ED. Pasienten var en vanlig bruker kokain med en kjent historie av hypertensjon. På dag +4, extubation var mislykket på grunn av bulbar parese. Derfor, tracheotomy ble utført på dagen +6. Etter decannulation, pasienten ble utskrevet til en nevrologisk rehabilitering sentrum på GCS15 med en horisontal blikket parese, tetra spastisitet, venstre føling følsomhet og venstre facial parese. A. viser sagittal vise og viser aksial visning av første CT-scan. B., viser første MR (aksial TEFT på venstre side og sagittal T2 på høyre side. Pilen (→) angir blødning. 1 angir cerebellum, 2 mesencephalon, 3 pons og 4 medulla oblongata. C. viser fem-måneders oppfølging MR (aksial TEFT) med hypertrofisk olivary degenerasjon (doble pilene →→) forårsaket av hjernestammen blødning. Dårligere olivaries er en del av dentato-rubro-olivary skrift – kjent som Trekant av Guillain-Mollaret – koble til hjernestammen og den dype lillehjernen kjerner., En lesjon som hypertrofisk olivary degenerasjon på denne trekanten kan føre til at modulering problemer i ryggmargen motorisk aktivitet og myoklonus.

Vaskulære misdannelser, for det meste cavernomas og arteriovenøse misdannelser (AVMs), kan være sekundære årsaker til hjernestammen hjerneslag . Hjernestammen hjerneslag er forbundet med høyest dødelighet blant spontan ICHs . Deres rapporterte dødeligheten varierer mellom 47% og 80% .

Klinisk presentasjon

Hjernestammen blødning er et akutt nevrologisk sykdom med en veldig plutselig innsettende., Det er forbundet med tidlig primære koma, motoriske forstyrrelser (f.eks. tetraplegia, hemiplegia eller extensor posering), respiratoriske forstyrrelser, hypertermi og pupillary misdannelser (f.eks. pinpoint-elever, anisocoria) som følge av ødeleggelse av basen eller tegmentum . I computertomografi (CT) og post-magnetisk resonans imaging (MRI) era, selv ørsmå hjerneslag kan identifiseres, noe som resulterer i mulige presentasjon av et bredere spekter av symptomer., Imidlertid, i motsetning til pontine infarctions, pontine blødninger sjelden utvikle seg sakte nok til å presentere de første symptomer som reflekterer tilstedeværelse av progressive skade på den kraniale nerver og deres kjerner . Tidligere retrospektive studier har understreket at alvorlige første nevrologiske skader, spesielt tidlig i koma, behovet for mekanisk ventilasjon og hydrocephalus, er forbundet med dårlig prognose . Pupillary misdannelser ikke viser en signifikant sammenheng med utfallet ., Pasienter blødning sekundært i hjernestammen på grunn av cavernomas eller arteriovenøse misdannelser viser vanligvis mindre alvorlige første symptomene og har mer gunstige utfall . Disse sekundære hjerneslag har ulik dynamikk til primære blødninger som de er mer utvidende enn nedbrytende. Vi har derfor ekskludert dem fra denne anmeldelsen.

Radiologiske parametere og deres innvirkning på utfallet

Hjernestammen JEG er en medisinsk nødsituasjon, og derfor diagnostikk må være ervervet raskt., MR har vist seg å være mer nøyaktige enn CT-avbilding ved å skille mellom blødning aldre og derfor ved diagnostisering av eldre ICHs. For akutt ICHs, de tilby samme grad av nøyaktighet . På grunn av sin raske tilgjengelighet, CT-skanning er fortsatt den imaging modalitet av utvalg for evaluering av hjernestammen hjerneslag. I tillegg, ustabile pasienter i akutt nød representerer en utfordring hvor MR er opptatt av: MR er risikable for dem på grunn av sin lange varighet og begrenset tilgang til pasienten. Derfor, tidligere studier har forsøkt å forutsi utfallet avhengig av radiologiske CT-funn ., Men MR kan tjene som en oppfølging diagnostiske verktøy som ikke bare nyttig for prognostication, men også for å identifisere den nøyaktige forlengelse av lesjon, så vel som langsiktige virkninger av hjernestammen blødning, f.eks. olivary degenerasjon (se også fig. 1).

Forskjellige typer klassifikasjoner som det har vært foreslått for hjernestammen hjerneslag, for det meste basert på den aksiale CT funksjoner av den eksakte lokaliseringen og anatomiske spredt . Noen klassifikasjoner inkluderer tegmental deler (mesencephalon), og andre konsentrere seg utelukkende på pontine hjerneslag (fig. 2)., I en studie av 62 tilfeller i 1992, Chung et al. klassifisert hjernestammen hematomer i fire typer: (1) «massive» typen, som de er definert av sin bilaterale spre seg inn i både basis pontis og tegmentum; (2) «bilaterale tegmental» typen, som okkuperte den bilaterale tegmentum bare; (3) «basal-tegmental» typen, som var lokalisert i krysset mellom basis pontis og tegmentum bilateralt; og (4) den «lille ensidig tegmental» typen, som referert til hematomer ligger utelukkende i den ensidige tegmentum . Overlevelsen priser for typene ble vist å være 7.1%, 14.,3%, 26.1% og 94.1%, henholdsvis . Andre grupper (Rabinstein et al. og Balci et al.) prøvde å forenkle dette inndeling i tre typer av kombinerer basal og bilaterale tegmental typer i en gruppe . Imidlertid, en 1999 studie av Fong et al. med 39 tilfeller funnet en overlevelse på 30.8% for de bilaterale tegmental type og en 100% overlevelse for basal-tegmental type. Dette tyder på at gruppering av de to stedene sammen kan ikke være begrunnet ., Generelt, tidligere studier er enig i at basal-tegmentum og små ensidig tegmentum hjerneslag er assosiert med bedre resultater, mens nesten alle massivt hjerneslag og de fleste bilaterale tegmental blødning tilfeller er prognostically dårlig .

fullskjerm
Figur 2
Den mesencephalon, pons og medulla oblongata hører alle til den funksjonelle enheten som vi kaller hjernestammen., Det ligger i den bakre cranial fossa og dens ventrale overflaten ligger på clivus. Den hjernestammen er en svært kompakt og tett område fullpakket med cranial nerve kjerner og nevroner fra den retikulære dannelse. Skade på hjernestammen er derfor ofte livstruende. Selv små lesjoner kan ødelegge hjerte og luftveier sentre, koble fra forebrain motor områder, eller ødelegge høyere sentre av bevissthet, oppfatning og erkjennelse., Den tegmentum (Latin for «dekke») er en anatomisk navn for området ligger mellom ventrikulære system (4. ventrikkel) og basal strukturer i hjernestammen. Den inneholder rostral slutten av den retikulære dannelse.

Russell et al. foreslått en annen tilnærming. De delt hjernestammen hematomer i tre typer: sentral -, dorsolateral tegmental og tegmentobasilar ., Større hematomer som følge av arteriell hypertensjon generelt okkuperte sentrale pons, som fører til en rask, dødelig kliniske kurset på grunn av involvering av reticular systemet. Delvis pontine hematomer, det meste skjer på grunn av bruddet av kryptiske vaskulære misdannelser, var begrenset til den laterale halvparten av pons, skåner reticular systemet. Disse kan enten være dorsolateral tegmental eller tegmentobasilar.

I en studie av 19 pasienter med pontine hjerneslag i 2012, Nishizaki et al. kombinert klassifikasjonene av Russel et al. og Chung et al. med noen endringer., Den resulterende klassifikasjoner er massiv, tegmentobasilar, tverrgående oval og små ensidig . Nishizaki et al. definert tverrgående oval haematoma som en elliptisk haematoma med bilaterale engasjement av grunnlaget, tegmentum eller basal-tegmental junction. Denne typen var lik en type i Chung-klassifisering, som basal-tegmental krysset mellom basis pontis og tegmentum var involvert bilateralt. Nishizaki et al., fant en dødelighet på 25% i tilfeller med tverrgående oval eller små ensidig hematomer og en dødelighet på 65% i tilfeller med massive eller tegmentobasilar hematomer .

Wessels et al. anmeldt av kliniske data av 29 påfølgende pasienter med primær pontine hjerneslag (PPHs) i 2004, og delt PPHs inn tre nye typer uten å nevne unilateralisme eller bilateralism: (1) rygg, (2) ventrale og (3) massiv . Studier ved hjelp av denne klassifiseringen rapportert at ventral eller massive hematomer var relatert til høy dødelighet, mens dorsal hematomer hadde et gunstig resultat ., Jang et al. gjennomført et resultat studie som involverer 281 pasienter og ved hjelp av Wessels’ klassifisering. Det finnes 30-dagers dødelighet av 66.9, 24.7 og 1,5%. Studien undersøkte også 90-dagers funksjonell bedring og funnet priser på 3,8%, 14.8% og 14.9% for massiv, ventrale og dorsal PPHs henholdsvis .

I en annen studie av 39 påfølgende pasienter ved Dziewas et al., trans-axial pontine hjerneslag (PHs) ble delt inn i tre undergrupper i henhold til Kase og Caplan: (1) store paramedian PH, (2) ensidig basotegmental PH og (3) lateral tegmental PH. Dziewas et al., rapportert at paramedian PH var knyttet til et dødelig utfall, mens lateral tegmental PH var assosiert med en god prognose .

til Tross for alle disse variasjonene i anatomiske klassifisering systemer, litteratur enig om følgende punkter: haematoma størrelse (vanligvis, innslagspunktene for å forutsi utfallet varierer mellom 4 og 5 ml for volum eller 20 og 27 mm for trans-axial diameter) og radiologiske tegn på akutt hydrocephalus korrelerer med dårlig utfall ., Alle studier av hjernestammen hjerneslag i de siste to tiårene har vist at ensidig tegmental hjerneslag hadde gunstige utfall, mens bilaterale basal blødninger og hjerneslag, inkludert fremre segmenter (såkalte massive), hadde den verste utfall (fig. 3). For alle pasienter med radiologiske funn mellom disse to ytterpunktene, overlevelse utfallet var svært vanskelig å forutsi basert på CT alene.,

fullskjerm
Figur 3
A-D viser en aksial utsikt over pontine en del av Hjernestammen. A. viser en «basal tegmental» blødning, B. en «massiv» blødning, C. «bilaterale tegmental» blødning og D. «ensidig tegmental» blødning. «Massive» hjernestammen hjerneslag har de fattigste og «ensidig tegmental» den beste kliniske prognoser i henhold til vår litteraturgjennomgang.,

Elektrofysiologi

viktigheten av å bestemme god prediksjon parametere for funksjonell bedring i denne pasient gruppen, der overlevende er ofte beskrevet som å være i en alvorlig deaktivert tilstand, er klart . Imaging parametre ikke gir noen informasjon i sanntid om den funksjonelle integritet corticospinal skrift og somatosensory veien. Bruk av neuromonitoring er allment anerkjent som et objektivt verktøy i forhold til å forutsi post-takts funksjonell bedring., Lite litteratur tilgjengelig på bruk av neuromonitoring å forutsi utfallet, og til å veilede terapeutisk beslutningsprosesser hos pasienter med hjernestammen hjerneslag .

rollen av elektroencefalogram (EEG) i hjernestammen overvåking er meget omstridt. Det har blitt vist at stimulering av hjernestammen (f.eks. den retikulære dannelse) vekker endringer i EEG ., Men du utfører en EEG som en del av hjernestammen overvåking, og spesielt i hjernestammen død diagnostikk, hevdes å være mer betryggende for pasienter’ slektninger enn praktisk nok til å veilede kliniske beslutninger, av den åpenbare grunn at opptak en EEG fra hodebunnen kan neppe test hjernestammen funksjon (fig. 4 presenterer et illustrerende tilfelle).

fullskjerm
Figur 4
En 47 år gammel mannlig pasient presentert med en innledende GSC av 3 ved sykehusinnleggelse., CT-diagnostikk åpenbart en «massiv» hjernestammen blødning. Elektrofysiologi viste svært patologisk resultater (SEP, AEP og EEG). Pasienten ble extubated på dag +4 under en palliativ omsorg-konseptet. A. viser en sagittal vise og B. en aksial utsikt over den første CT-scan. * indikerer blødning og → angir ventrikulære forlengelse av blødning. Ventrikulære extension kan føre til hydrocephalus.,

Electrophysiological undersøkelser som somatosensory fremkalte potensialer (SSEPs), hjernestammen auditivt fremkalt potensial (BAEPs) og motorisk fremkalte potensialer (MEPs i lemmer muskler og corticobulbar MEPs (CoMEPs) i kranial nerve innervated muskler) er tilgjengelig for å overvåke funksjonelle integritet motor trasé passerer gjennom hjernestammen. Før innføringen av MEPs, BAEPs og SSEPs var det bare to standard verktøy i kirurgiske inngrep i og rundt hjernestammen., Men det var bare mulig å overvåke ca 20% av hjernestammen med bare disse to neuromonitoring modaliteter (BAEPs og SSEPs) . For å få informasjon i sanntid om den funksjonelle integritet motor trasé passerer gjennom hjernestammen (corticospinal skrift, CST), transkraniell elektrisk stimulering (TES) er anvendt . Multipulse BEGREPER lar MEP opptak under generell anestesi . MEP svar er fortrinnsvis tas opp fra den distale muskler i hånd og fot., For CoMEPs, BEGREPER er brukt til motoren strip (M1) for den kraniale motoriske nerver, og CoMEPs er tatt opp i de riktige musklene, dvs de innervated av den kraniale motoriske nerver (fig. 5). Seong et al. viste at den kombinerte bruken av SSEPs og MEPs i Neurocritical Care Unit var en pålitelig og nyttig verktøy for å forutsi funksjonell bedring hos pasienter med hjernestammen hjerneslag . Videre, Seong et al. insisterte på at kombinasjonen av MEPs og SSEPs var et kraftigere verktøy enn å måle enten tverrgående diameter eller volumet ved hjelp av CT., I sin studie, 14 pasienter med primær pontine hjerneslag ble delt inn i god utfall og dårlig utfall grupper i henhold til modifisert Rankin Score (mRS). Når MEP og SEP score ble summert (EP sum), det er kvinnen og funksjonelle oppegående kategori som hadde høyest verdi .

fullskjerm
Figur 5
Den hjernestammen inneholder kjerner av den kraniale nerver III–XII, og er derfor ansvarlig for den sensoriske, motoriske og autonome innervation av hode og nakke., Nervus vagus oppstår også fra hjernestammen, og gir opphav til andre autonome fiber (ikke begrenset til, hode og hals). Noen atomkjerner av den retikulære dannelse er viktige sentre som de regulerer hjerte og luftveier aktiviteter. Andre er avgjørende for cerebral opphisselse og vedlikehold av bevissthet eller er sterkt involvert i regulering av muskel tone, holdning og refleks aktiviteter. A. viser sagittal visning av hjernestammen, den kraniale nerver III–XII og retikulære dannelse. B. viser ventrale utsikt (høyre side) av hjernestammen.,

Behandling

Konservativ behandling

Prehospital og beredskap avdeling ledelse for hjernestammen JEG har tett oppfølging, sikre luftveiene, bestemmelse av hjerte-støtte og korrigering av den underliggende haemostatic misdannelser. Hyperglycaemia og hypoglykemi bør unngås. I 2015, Hemphill et al. lagt til en ny ledelse anbefaling, behandling av feber, godt sitert AHA/ASA retningslinjer for behandling av spontan., Dette var fordi varigheten av feber har blitt assosiert med dårlig prognose og haematoma vekst . Blodtrykk (BP) ledelsen i ICH har vært mye diskutert i det siste. Dagens AHA/ASA retningslinjer, hovedsakelig påvirket av INTERACT2 studien, tyder på at tidlig intensiv senking av BP til 140 mm Hg er trygt, og kan være effektiv for pasienter som presenterer en Glasgow Coma Score (GCS) >5, og en 150-220 mm Hg systolisk trykk., Imidlertid, ATACH-2, en 2017 meta-analyse som inkluderte fem studier og 4360 pasienter, senere bekreftet at intensiv, akutt senking av BP er trygt, men fant at det ikke har klinisk nytte i form av dødelighet eller funksjonelle utfall .

Det er en mangel på klare hjernestammen haematoma management anbefalinger om når å vurdere opphør av behandling på grunn av dårlig prognose. Disse vedtak kan være ganske utfordrende fordi hjernestammen blødning pasienter er ofte yngre enn andre ICH pasienter ., I vår erfaring, dette beslutningsprosessen krever ikke bare en nærmere oversikt over en pasients samtidig sykdom, radiologiske funn, første nevrologiske symptomer og forløp etter behandling, men også pasientens antatte vilje og (oftest) kulturelle faktorer (fig. 6 presenterer et illustrerende tilfelle).

fullskjerm
Figur 6
En 66 år gammel kvinnelig pasient med Down syndrom presentert med varierende GCS mellom 7 og 10, og en «ensidig tegmental» hjernestammen blødning., Nevrologisk status var ingen elev misdannelser og positiv venstre Babinski’. På grunn av nevrologisk forverring, pasienten var intuberte rett etter opptak og overført til Neurosurgical ICU. Radiologically, ingen kilde for blødning (f.eks. vaskulær malformasjon) ble identifisert. Pasienten led av kjent hypertensjon. Oppfølging CT på dag +1 viste 5 mm av vekst i haematoma med progressive komprimering av den fjerde ventrikkel og en utvidelse av ventrikulære plass. En ekstern ventrikulære avløp (EVD) prosedyre ble utført samme dag., BAEPs og EEG på dag +5 var uten patologiske funn. Etter fjerning av EVD, pasienten igjen forverret neurologically. I konklusjonen med radiologiske funn, en VP-shunt ville vært nødvendig for langsiktig. Med perspektivet til en vedvarende, alvorlig funksjonshemmet tilstanden til pasienten, og å ta hensyn til den antatte vilje til pasienten, familien valgt for komfort-og omsorg, som ble startet på dag +18. Pasienten døde på dag +19. A. viser en sagittal-visningen og en aksial utsikt over den første CT-scan., B viser den første MR-skanning og grad av blødning (TEFT venstre og SWI høyre). Pilen (→) angir blødning.

Kirurgisk konsepter

Neurosurgical tiltak som haematoma evakuering er fortsatt kontroversielt for ICH fordi randomiserte kliniske studier har ikke klart å påvise en klar fordel for kirurgisk ledelse., Konseptuelt, evakuering av haematoma er rettet ikke bare mot å redusere mass effect og intrakraniale trykket (ICP), men også ved å fjerne haemorrhagic produkter, som forårsaker betennelse og nedbrytning av hjernen parenchyma. Den hjernestammen er spesielt følsomme for disse cytotoksiske effekter .

I videregående hjernestammen blødning på grunn av en cavernoma, hvis kirurgisk evakuering er indikert det er anbefalt etter en periode på ca to uker for å tillate pasienten å stabilisere og haematoma å organisere ., For primær hematomer i iliaca posterior, men AHA/ASA Retningslinjer anbefaler at du vurderer kirurgisk fjerning av lillehjernen hjerneslag, men ikke av hjernestammen hjerneslag. Retningslinjene selv klart råd mot kirurgisk evakuering av hjernestammen hematomer .

Pågående kliniske studier har tenkt å levere nye data på hemicraniectomy (BYTTE) og minimal invasiv tilnærminger (MISTIE III og MISTICH) til kirurgisk ICH ledelse. Imidlertid, infratentorial JEG har, uten unntak, blitt ekskludert fra alle disse studiene. I 1984, De Pian et al., samlet 50 hjernestammen haematoma saker fra 22 italiensk sentre, og viste at det ikke var noen verdi til kirurgisk evakuering i kroniske tilfeller . To Japanske grupper (Takahama et al. og Hara et al.) foreslått stereotactic aspirasjon. De fant en gunstig funksjonelle utfall i kirurgisk behandlede pasienter i forhold til pasienter med konservativt klarte hematomer .

En mer vanlig utført kirurgisk prosedyre i tilfelle av hjernestammen haematoma, er den eksterne ventrikulære avløp (EVD) prosedyre., En EVD er angitt i tilfeller som presenterer med kliniske og radiologiske tegn på hydrocephalus. Dette er ofte tilfelle når blødningen strekker seg til ventrikulære system . Imidlertid, som nevnt ovenfor, hydrocephalus har vært forbundet med dårlig utfall i hjernestammen hjerneslag, og man kan hevde at det er indikasjon bør derfor bli grundig evaluert. Murata et al. fant ingen betydelig forbedring i resultatet når hydrocephalus ble behandlet med ventrikulære drenering ., I en retrospektiv, observerende, single-senter studie som fokuserte på sammenligning av decompressive craniectomy, medisinsk behandling og EVD plassering i pasienter med hjerneslag i iliaca posterior (med fokus på lillehjernen hjerneslag med og uten hjernestammen engasjement), Luney et al. fant en signifikant økning i hydrocephalus og intraventricular blør hos pasienter behandlet med EVD plassering .

Konklusjon

Primære hjernestammen hjerneslag være forbundet med dårlig utfall i forhold til andre former for spontan ICH., Negative prognostiske faktorer er i koma på opptak, behovet for mekanisk ventilasjon, haematoma volum og ventrale forlengelse av blødning. Mange grupper har forsøkt å klassifisere hjernestammen hjerneslag i henhold til radiologiske parametere som anatomiske spredt, haematoma størrelse og tegn på hydrocephalus. For å oppsummere funnene, de er alle enige i forbindelse med dårlig resultat med såkalte «massive» hjerneslag og foreningen for god prognose med ensidig tegmental hjerneslag., Alle tilfeller mellom disse to ytterpunktene viser stor variasjon i overlevelse og funksjonell bedring priser (se nederst på fig. 7). Derfor, klinisk presentasjon og andre surrogat markører må anses for å aktivere bedre tidlig prognose for pasienten og deres familie, og til å veilede kliniske beslutningsprosessen.

fullskjerm
Figur 7
Som det er en svært heterogen sykdom, klare retningslinjer for forvaltningen om hjernestammen blødning ikke eksisterer., En innledende kliniske og neuroradiological evaluering må innhentes raskt i HAN, herunder grundig nevrologisk eksamen, kjøp av pasientens medisinske historie, risikofaktorer, en cranial CT-scan og en CT angio. Hvis det er tegn på hydrocephalus, avgjørelsen på en EVD må være laget etter CT. Ledelsen bør fortsette i en ICU (intensivavdeling) med nær kliniske vurderinger, neuroprotective behandling (airway beskyttelse, tett kontroll av blodtrykk, temperatur, glukose og elektrolytter, korrigering av koagulopati) og elektrofysiologi., Til syvende og sist, om å rehabilitere eller for å starte palliativ omsorg er et enkeltvedtak. Klinisk vurdering og electrophysiological testing kan veilede inngåelse av dette vedtaket.

etter vår mening, i tillegg til nær nevrologisk undersøkelse, samtidig bruk av SSEPs, BAEPs, MEPs og CoMEPs gir den mest omfattende tilnærming til å forutsi funksjonell bedring hos pasienter med hjernestammen hjerneslag., I fremtiden, en prospektiv studie på neuromonitoring i pasienter med hjernestammen hjerneslag vil være nødvendig å angi bestemte parametere som korrelerer med gode og dårlige resultater.

i Dag, behandlingen er fortsatt konservative neurocritical omsorg. Kjente retningslinjer klart råd mot kirurgiske inngrep i primær hjernestammen hjerneslag. Men datasettet som støtter denne anbefalingen er fortsatt liten, fordi JEG i iliaca posterior har blitt ekskludert fra store ICH kirurgiske inngrep prøvelser i det siste, så vel som fra de som er planlagt for fremtiden., EVD er formelt angitt i saker som er til stede med hydrocephalus. Imidlertid, sin fordel for de presenterer med hjernestammen hjerneslag har ikke blitt vist ennå.

Vanligvis, det har vært få studier om neurosurgical forvaltning av hjernestammen hjerneslag, og de fleste av de eksisterende ble utført før den nåværende millennium begynte. Derfor ser vi begrensninger i tilpasningen av de resultater og anbefalinger til dagens kliniske praksis., Når man sammenligner tall, nyere studier skiller seg fra eldre studier som viser bedre overlevelse for den samme radiologiske blødning undertyper.

Hjernestammen blødning ledelsen må re-evaluering og reinvestigation å oppdatere tallene for forekomst, dødelighet, utfall, prognostiske faktorer, enhetlig ledelse og angivelse av kirurgiske prosedyrer. Men antall tilfeller er begrenset. Vi anbefaler derfor et nasjonalt eller internasjonalt register som vil samle inn data og kaste lys på den nåværende tilstand av hjernestammen blødning behandling., Dette kan være et viktig steg for fremtidige kliniske studier som undersøker nye behandlingstilbud for hjernestammen hjerneslag.