Ledelse av Posterior Reversibel Syndrom i Preeclamptic Kvinner
Abstrakt
Posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES) er en nevrologisk syndrom forbundet med en rekke forhold, inkludert preeclampsia. Det er preget av beslag, endring av bevissthet, synsforstyrrelser, og symmetrisk hvit materie misdannelser, vanligvis i bakre parietooccipital regioner av cerebral halvkuler, ved computertomografi (CT) og magnetisk resonans (MR)., Vi rapporterer tre nye tilfeller av PRES i preeclamptic pasienter og beskrive behandling av disse pasientene. Vi presenterer en kort gjennomgang av andre tilfeller i litteraturen, med særlig oppmerksomhet til bedøvelse forvaltning.
1. Innledning
Posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES) er en nevrologisk syndrom forbundet med en rekke forhold, inkludert preeclampsia, eclampsia, alvorlig høyt blodtrykk, nyresvikt, systemisk lupus erythematosus, og forutsetningen immunsuppressive midler ., Det er preget av hodepine, forvirring, oppkast, endret bevissthet, synsforstyrrelser, og beslag. Symmetrisk hvit materie misdannelser som tyder på ødem er sett på computer tomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MRI), vanligvis, men ikke utelukkende i den bakre parietooccipital regioner av cerebral halvkuler. Den pathophysiology av PRES har ikke blitt fullstendig belyst, men hypertensjon og endotelceller skade synes å være nesten alltid til stede., Vasogenic ødem eller vasoconstriction resulterer i cytotoksiske ødem er trolig ansvarlig for den kliniske og neuroradiological bilde . PRES er vanligvis reversible, men permanent skade kan oppstå hvis cerebral iskemi eller blødning oppstår. En rask, tverrfaglig terapeutisk respons er derfor anbefalt.
Vi presentere tre tilfeller av PRES i preeclamptic kvinner, med særlig oppmerksomhet til bedøvelse forvaltning.
2., Sak 1
En 29 år gammel nulliparous Afrikansk kvinne på 37 svangerskapsuke ble innlagt på obstetric legevakten med ruptur av fostervann membraner og uregelmessig uterine kontraksjoner. Hennes graviditet hadde vært begivenhetsløs med dokumentert normalt blodtrykk til 4 dager før. Femten minutter etter hennes ankomst hun dukket opp forvirret og hennes blodtrykk var 210/120 mmHg. En tilstand av apati gradvis utviklet (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), som alternerer med episoder med uro som kreves for sedasjon med intravenøs midazolam., Laboratoriet eksamener viste mild heving av LDH (410 mU/mL), AST (58 mU/mL), og ALT (47 mU/mL) med proteinuri litt over referanse utvalg. Delvis korrigering av hypertensjon (160/110 mmHg) ble oppnådd med muntlig nifedipin, intravenøs labetalol og magnesium sulfat (4 g bolus, og deretter 1 g/t ved kontinuerlig infusjon). Keisersnitt ble utført uten komplikasjoner under narkose. Propofol, fentanyl, og succinylcholine ble brukt for induksjon. Sevofluran 1 MAC (minimum alveolære konsentrasjonen), fentanyl, og mivacurium ble brukt til vedlikehold., Intraoperative overvåking ble gjennomført med 5-føre EKG-invasive blodtrykk, pulsoximetry, capnometry, og end-tidal konsentrasjon av sevofluran. Den nyfødte veide 2.52 kg og presentert Apgar score 2 på 1 minutt og 6 på 5 minutter, med arteriell pH 7.17 og base excess -11 millimoles/L. ble Han overført til intensivavdelingen for nyfødte. På oppvåkning mor var fortsatt urolig og stuporous og klaget til blindhet. CT viste hypodense lesjoner i hjernen, i venstre basal knuter, og i occipital lobes av cerebral halvkuler., Hun ble innlagt på intensivavdelingen (ICU). Hennes blodtrykk ble gjenopprettet til normal verdier med muntlig nifedipin og kontinuerlig intravenøs infusjon av labetalol og urapidil. Tjue-fire timer etter levering, MR inkludert T2-STIL og DWI viste en radiologisk bilde som tydet på PRES, med flere områder av endret signal intensitet i hjernestammen, i dårligere venstre timelige og occipital lobes, i dårligere høyre parietal-occipital lobe, og i den venstre basal ganglion (Figurene 1 og 2), mens diffusjon-vektede bilder var normal., Førti-åtte timer etter levering, nevrologisk undersøkelse var normal, hennes syn var helt tilbake, og hun ble overført til obstetric enhet. På den syvende dagen hun ble utskrevet fra sykehuset i god helse med antihypertensive behandlingen. Oppfølging MR på 1 måned fra arrangementet var helt normal. Neonatale utfall var god.
– >
– >
Patologisk undersøkelse av placenta avslørt kronisk hypoksi, decidual vasculopathy, og fibrøst stroma av chorionic tarmtotter.
3. Sak 2
En 26-år gamle nulliparous Kaukasisk kvinne på 38 uker av svangerskapet kom til obstetric legevakten klager til fullstendig blindhet og hodepine., Hun hadde fått 30 kilo siden begynnelsen av svangerskapet og veide 120 kg (BMI = 44). Inntil da, hennes graviditet hadde vært fri for komplikasjoner. Hennes blodtrykk var 205/105 mmHg og hun hadde alvorlige perifere ødem. Laboratoriet eksamener viste høy LDH (271 mu/mL) uten noen andre avvik. Arteriell hypertensjon ble bare delvis kontrollert av oral nifedipin med intravenøs infusjon av labetalol og magnesium sulfat. Keisersnitt ble utført., På grunn av den forventede vanskelig håndtering av luftveier (full mage, fedme, og El-Ganzouri score 6) og siden hun hadde en normal tilstand av bevissthet, enkelt skudd subarachnoid anestesi ble valgt (12 mg av hyperbar 0,5% bupivacaine i L4-L5 nivå). Narkosen sympatisk blokade, kombinert med den pågående antihypertensive behandlingen, var assosiert med god kontroll av blodtrykk og ingen hypotensjon. Ingen bedøvelse eller kirurgiske komplikasjoner har oppstått. Den neonate veide 3,8 kg og presentert Apgar score av 9 på 1 minutt og 10 på 5 minutter, med arteriell pH 7.,2 og base excess -6 millimoles/L. Hjernen CT viste hypodense occipital lesjoner (Figur 3). Pasienten ble overført til INTENSIVAVDELING, hvor intravenøs nitroprusside ble startet på grunn av recrudescence av hypertensjon. Fire timer etter keisersnitt, blindhet hadde løst, men høyre ansikts henge og mild pareser i høyre ben ble observert. Pheochromocytoma og nyre dysfunksjon ble ekskludert ved abdominal CT og hormonelle analyser. Tre dager senere ble hun utskrevet fra INTENSIVAVDELING med normalt blodtrykk kontrolleres av oral antihypertensive behandlingen og normale nevrologiske funn., MR inkludert T2 TEFT og DWI utført 7 dager senere var normal (Figur 4). Diagnose av PRES ble gjort på grunnlag av reversibilitet av symptomer og av radiologiske lesjoner. På den sekstende dag ble hun utskrevet fra sykehuset i god helse med antihypertensive behandlingen. Placental undersøkelse viste kronisk hypoksi, intimal hyperplasi av stromal fartøy, og intervillous trombe.
– >
– >
4. Sak 3
En 34-åringen nulliparous Kaukasisk kvinne på 34 uker av svangerskapet med bare-diagnostisert alvorlig preeclampsia gjennomgikk keisersnitt under epidural anestesi. Hun hadde presentert med hypertensjon (190/110 mmHg), proteinuri (5 g/dør), oliguria, hodepine, forhøyet ALT (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL), og intrauterin vekst begrensning., Hennes BMI var 46. Hun ble behandlet med kontinuerlig tilførsel av magnesium sulfat og labetalol og muntlig nifedipin. Den neonate veide 2.09 kg og presentert Apgar score på 4 på 1 minutt og 8 på 5 minutter, med arteriell pH 7.18 og base excess -9.6 millimoles/L. ble Han overført til neonatal INTENSIVAVDELING.,
Tre dager etter levering, magnesium sulfat og labetalol infusjoner ble stoppet fordi hennes blodtrykk hadde stabilisert seg og fordi laboratorium resultatene hadde blitt bedre, men på den fjerde dagen etter keisersnitt hun ble innlagt på INTENSIVAVDELING på grunn av flere generalisert tonic-clonic beslag, ansikts henge, forvirring og manglende evne til å adlyde enkle kommandoer (GCS 13). Behandling med oral nifedipin og tilførsel av magnesium sulfat og labetalol ble gjeninnsatt. Elektroencefalogram viste theta og delta rytme., Intravenøs fenytoin, urapidil, og nitroprusside ble innført på grunn av den vedvarende anfall og hypertensjon. Pheochromocytoma-og nyresykdom ble ekskludert. To CT-skanner hjernen, en på tidspunktet for innleggelse og annen 48 timer senere, var normal. Imidlertid, MR inkludert T2-STIL viste endret signal intensitet bilateralt i insular cortex og putamen. Tilsvarende DWI viste en svak signal høyde (Figur 5-6). Dette funnet, som er tatt med pasientens kliniske funksjoner, var tankevekkende av PRES., Antihypertensive behandlingen ble videreført til henne utskrivelse fra INTENSIVAVDELING 8 dager senere, når beslag hadde helt sluttet.
– >
– >
En nevrologisk undersøkelse tjue dager senere var normal. Hun ble utskrevet fra sykehuset med muntlig antihypertensive behandlingen. MR-undersøkelse utført 1 måned senere viste reduksjon, men ikke forsvinningen av cerebrale lesjoner som bekrefter at PRES er ikke alltid reversible. Placental undersøkelse viste alvorlig kronisk hypoksi, flere infarctions, og kronisk villitis-intervillitis.
5., Diskusjon
Et søk av litteratur på RE i obstetric pasienter publisert i løpet av de siste ti årene (PubMed, viktige ordene «PRES OG graviditet,» «PRES OG preeclampsia») slått opp mer enn 50 rapporter som involverer 120 kvinner, før (50%) og etter (50%) levering. PRES kan betraktes som å være på grunnlag av nevrologiske manifestasjoner av preeclampsia/eclampsia . I noen tilfeller ble observert i svært tidlig i svangerskapet (før 20. uke av svangerskapet), og noen var forbundet med intrauterin død ., De fleste kvinner hadde alvorlig preeclampsia (definert som arterielle blodtrykk >170/110 mmHg), men sjeldne tilfeller av PRES hos gravide kvinner med normalt blodtrykk og uten preeclampsia er også beskrevet .
Grad av hypertensjon var ikke assosiert med grad av cerebrale lesjoner. Cerebral ødem kan oppstå ved lavere nivåer av arterielle blodtrykk på grunn av endothelium skade , som indikert av det faktum at de mest vanlig rapporterte endring i laboratoriet eksamener er et høyt nivå av LDH .,
En avbildning undersøkelse (CT eller MR) er nødvendig for å utelukke andre diagnoser som cerebral venøs trombose, eller akutt cerebrovaskulær, eller svulst. I særdeleshet, diffusjon-vektet imaging er viktig å skille raskt mellom vasogenic og cytotoksiske ødem. Til tross for sin overlegne følsomhet i forhold til CT (som vist i eksempel 3 i vår studie), men MR med diffusjon-vektet imaging ble utført i bare 30% av kasuistikker .,
Terapi er vanligvis den samme som for eclampsia: fjerning av den underliggende årsaken med utførelsen av et keisersnitt, etter en obligatorisk forsøk på rask stabilisering av mors status ved hjelp av antihypertensive medikamenter, spesielt labetalol, nifedipin, og magnesium sulfat. Korrigering av hypertensjon må utføres med forsiktighet, fordi en rask reduksjon av blodtrykk med mer enn 15%-25% kan forverre den cytotoksiske ødem og kompromiss uteroplacental perfusjon., Lav blod nivåer av magnesium ble funnet å være assosiert med en høyere forekomst av radiologiske anomalier, mens tilførsel av magnesium sulfat kan forhindre kramper og redusere cerebral ødem . Bruk av thiopental, valproate, eller fenytoin ble rapportert bare for status epilepticus eller flere anfall og ikke for isolert beslag .
Spesifikke cerebral antiedema behandling med steroider eller hyperosmolar agenter er sjelden rapportert. Mannitol ble ikke funnet å være overlegen i forhold til magnesium sulfat i å oppnå nevrologiske recovery ., Utfallet av gravide kvinner med PRES var vanligvis rapportert som gunstig, med oppløsning på å være rask og fullstendig etter tilstrekkelig behandling , selv om permanent skade kan vedvare (6%), og dødsfall på grunn av blødning ble beskrevet i to tilfeller . Postoperatory opptak av PRES pasienter til ICU er tilrådelig å tillate optimal pasienten overvåking og forebygging av mulige komplikasjoner.,
Selv om det anesthesiological forvaltning av keisersnitt har en avgjørende rolle i å sikre et positivt utfall i disse pasientene, bare noen papirer, som vårt, rapporterer informasjon om hvordan preeclamptic pasienter med PRES ble kontaktet av anestesilege. I preeclamptic kvinner, neuroaxial anestesi er ansett som det beste valget fordi det reduserer systemisk vaskulær motstand, noe som bidrar til kontroll av blodtrykket . Det må derfor brukes med mindre det er kontraindikasjoner., Imidlertid, når nevrologiske symptomer tyder på høy intrakraniale trykket, beslag vedvarer, koagulopati eller trombocytopeni er til stede, og generell anestesi kan være nødvendig.
I Tilfelle 1, generell anestesi ble valgt på grunn av at pasienten er deprimert tilstand av bevissthet, tyder på cerebral skade, og på grunn av mangel på pasienten samarbeid. Preoxygenation etterfulgt av rapid sequence induction med propofol og succinylcholine ble brukt til å minimere risikoen for aspirasjon., Thiopental er agent av valget for induksjon i Cesarean seksjoner, spesielt i nærvær av eclamptic kriser. Propofol har vært trygt brukes, og kan betraktes som et gyldig alternativ for å thiopental, spesielt i krisesituasjoner .
Spesifikke oppmerksomhet ble gitt for å hindre hypertensiv reaksjon på intubasjon fordi det er en direkte årsak til mødredødelighet . Mangel på et analgetikum komponent kan øke katekolaminer nivåer og gi blod og intrakraniell hypertensjon ., For denne grunn, fentanyl ble gitt ved induksjon av anestesi til tross for sin evne til å krysse blod placental barriere. Den lavere effektiv end-tidal konsentrasjon av sevofluran er nødvendig for en ukomplisert keisersnitt regnes for å være 1.2-1.3%. Denne konsentrasjonen hindrer intraoperative bevissthet og reduserer negative effekter på fosteret og på livmor muskel tonus ., Imidlertid, i preeclamptic pasienter med PRES, en høyere konsentrasjon av sevofluran kan brukes til å oppnå et dypere nivå av anestesi med en sterkere hypotensive effekt, som er passende for denne bestanden. Det er ingen grunn til å begrense bruken av opioider og bedøvelse damp i disse tilfellene, fordi deres effekter på fosteret og på livmor tonen er lett reversibel . Magnesium sulfat kan forlenge effekten av nondepolarizing muskelavslappende midler., Nevromuskulær oppfølging er tilrådelig når magnesium sulfat brukes under narkose, for å unngå rester av postoperative curarization.
I Tilfelle 2, spinal anestesi ble valgt til å forbedre kontrollen av hypertensjon og fordi det ble ansett som den sikreste tilnærming, gitt at pasienten hadde et normalt nivå av bevissthet, og den var på høy risiko for aspirasjon, og klarte ikke intubasjon., Våken fiberoptiske intubasjon er teoretisk mulig, men det er ikke praktisk mulig i krisesituasjoner, spesielt i preeclamptic kvinner med PRES, fordi det kan forverre hypertensjon og den påfølgende risiko for cerebral komplikasjon. Under neuroaxial anestesi, risiko for hypotensjon, fremkommer fra sympatisk blokade, må minimeres fordi det kan redusere mors cerebral perfusjon og føre til nevrologiske skader., Epidural anestesi er å foretrekke å spinal anestesi fordi det gir en mer gradvis sympatisk blokade, spesielt hos pasienter behandlet med beta-blokkere agenter og vasodilatators. Epidural anestesi gir også den beste postoperative smerter kontroll fordi anestesi-kateteret kan senere brukes for tilførsel av lokalanestetika og opioider. Likevel viser studier at kvinner med alvorlige preeclampsia utsatt for spinal anestesi erfaring hypotensjon sjeldnere enn sunn parturients., Spinal anestesi kan trygt brukes i disse tilfellene, fordi i preeclampsia sin hemodynamisk effekt er lik de av epidural anestesi . Andre fordeler av spinal forhold til epidural anestesi er mer rask innsettende, det er bedre intraoperative smertestillende effekter, og det faktum at det kan utføres i nærvær av moderat trombocytopeni når epidural teknikken er kontraindisert. Epidural trykk har også en høyere risiko for cerebral herniation ., I Tilfelle 2, verken hypotensjon eller bradykardi oppstått ved bruk av spinal anestesi til tross samtidig tilførsel av magnesium og av antihypertensive medikamenter.
på Grunn av sin vasodilaterende effekten, oksytosin bør være foretrukket å methylergonovine (alfa-agonist) eller prostaglandiner for forebygging av livmor atonia, fordi de siste to stoffene kan øke vaskulær motstand.
I våre tre tilfeller, PRES var assosiert med akutt innsettende preeclampsia (Tilfellene 1 og 2), eller som var en alvorlig komplikasjon av preeclampsia som allerede er under behandling (Sak 3)., Alle de tre kvinnene som er presentert tegn på kronisk hypoksi og nedsatt placentation på histology, som indikerer tilstedeværelsen av kronisk sykdom som kunne vært diagnostisert tidligere i svangerskapet: ingen av kvinnene hadde gjennomgått tidlig screening for preeclampsia til tross for tilstedeværelsen av mors risikofaktorer (fedme, etnisitet) . Effektiv preeclampsia screening i første trimester, basert på en kombinasjon av klinisk, biofysiske og biokjemiske markører, ville tillate administrasjon av terapi for å forbedre placentation og for å redusere risikoen for PRES.,
Vår erfaring bekrefter at diffusjon-vektet MR er den mest sensitive eksamen for å bekrefte diagnosen av PRES og til å skille mellom reversible vasogenic og irreversible cytotoksiske ødem, i forhold til CT-skanning, som kan være normalt i noen tilfeller av PRES (Sak 3). De kliniske resultatene av alle tre pasienter var god, selv om radiologically synlig cerebrale lesjoner vedvarte i Tilfelle 3 på tross av rask, aggressiv behandling og intensiv overvåking.
Vår rapport er en av de få i litteraturen for å beskrive den anesthesiological administrasjon av pasienter med PRES., I disse pasientene, er det viktig å begrense effekten av kirurgisk stress på hypertensjon og for å begrense mulig samspill av anestesi med narkotika som brukes i behandling av PRES.
Vi vil understreke at bedøvelse strategier som er vedtatt for Cesarean seksjoner på PRES pasienten kan være forskjellige, og må være tilpasset den kliniske status for hver kvinne. Alle teknikker er ansett som trygt hvis de utføres med respekt for den spesifikke kliniske kjennetegn for disse pasientene., Neuroaxial anestesi bør alltid tas i betraktning første fordi det er den minst risikable for mor og foster, delvis på grunn av den antihypertensive effekten av det sympatiske blokade.
interessekonflikter
forfatterne erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.
