Mellen Center Tilnærming: MR i Multippel Sklerose

Magnetisk resonans imaging (MRI) spiller en avgjørende rolle i multippel sklerose (MS) diagnose, sykdom overvåking, prognostication, og forskning. Flere viktige praksis retningslinjer oppdateringer for MR i MS har nylig publisert, inkludert 2017 revidert McDonald ‘ s Kriterier, Magnetisk Resonans Imaging i MS nettverk retningslinjer, og reviderte anbefalinger av Konsortium av MS Sentre Task Force., Dette dokumentet gjenspeiler oppdaterte anbefalinger per Mellen Center konsensus basert på gjennomgang av retningslinjene.

Første MR-skanning:

Q: Når skal en MR-undersøkelse av hjernen oppnås?

A: Når du gjør diagnosen MS, hjernen og cervical spinal-ledningen MRIs bør innhentes i alle saker med mindre spesifikke kontraindikasjoner., MR er viktig:

• for å bekrefte mistanke om diagnosen MS
• for å vurdere om alternative diagnoser
• for å tjene som en baseline evaluering og klargjøres sykdommen process

Q: Er en MR-undersøkelse som kreves for diagnose av multippel sklerose, eller kan andre flere tester og kliniske funksjoner nok?

A: Ja, MR bør innhentes hos alle pasienter med mindre det er en spesifikk kontraindikasjon for å skaffe MR (for eksempel tilstedeværelse av MR-inkompatible pacemaker eller andre elektroniske enheter)., I tilfeller der MRIs ikke kan innhentes, kan vi som regel skaffe seg så mye støttende testing som mulig. Vi er mer forsiktige om sikkerhet av diagnosen hos slike pasienter, og stole mer tungt på spinalpunksjon resultater og annen støttende diagnostisk testing resultater som fremkalte potensialer og optisk koherens tomografi. Hvis kontraindikasjon for MR er fjernet på et senere tidspunkt, vil vi anbefale å få en MR-undersøkelse på dette punktet.

Q: har du noen gang diagnostisere MS i en pasient med en normal MR?,

A: Per 2017 McDonald ‘ kriterier for å diagnostisere MS, må det være rimelig klinisk mistanke, sammen med støttende MR og paraclinical bevis. Vi ville være nølende til diagnosen MS i en pasient med en god kvalitet MR (minst 1,5 Tesla magnet styrke eller over) som viser en normal hjerne og ryggmarg (cervical ledningen og thorax ledning). Imidlertid, på grunn av den potensielle begrensninger av konvensjonelle MR, særlig med hensyn til grå materie patologi, vil det være unntak fra denne regelen., I de fleste tilfeller, gjentatte ganger normal bildebehandling øker sterkt i tvil om en MS-diagnose, spesielt i en pasient med langvarig nevrologiske funksjonshemninger.

Q: Når skal en MR av nakke og thoracic spine oppnås?

A: Vi anbefaler en innledende livmorhalsen og thoracic spine MR med og uten kontrast sammen med brain MRI hos pasienter mistenkt for å ha MS, etter diagnose, å etablere sykdomsbyrde, og for å overvåke for asymptomatiske ryggmargen lesjoner., Også, hvis symptomer eller tegn som kan forklarast med ryggmargen sykdom, så ryggmargen MR er nødvendig å vurdere for ikke-MS ledningen patologi. Spinal MR gir økt spesifisitet hos pasienter med en unormal brain MR og økt følsomhet hos pasienter med negativ brain MRI. Dette gjelder særlig i tilfeller hvor det er ikke-spesifikke hvit materie endringer på grunn av cerebrovaskulær risikofaktorer og/eller ryggmargen komprimering fra degenerative plate sykdom., Tilstedeværelse av ryggmargen lesjoner har vist seg å forutsi langsiktige uførhet hos pasienter med CIS-og tidlig RRMS og derfor er dette en viktig faktor i behandlingen planlegging. På grunn av potensielle problemer av artefakt og pasienten bevegelse, den kvaliteten på skanner er spesielt viktig med spinal MR-undersøkelse. Vanligvis høyere feltstyrker (1,5 Tesla eller høyere) er foretrukket for ryggmargen MR-undersøkelse., Rutine for å følge opp skanninger av ryggmargen for sykdom overvåking formål er anbefalt, men kan være utfordrende på grunn av små anatomiske området som er involvert og fysiologiske gjenstander som vanligvis påvirker kvaliteten på søk.

Q: hvilke omstendigheter bør en følge opp MR-skanning oppnås?

A: Det kan være nyttig å overvåke sub-klinisk sykdom så vel som respons på behandlingen ved å skaffe MRIs med jevne mellomrom i løpet av rutinemessig oppfølging vare på MS-pasienter., Vi får gjenta MR i følgende tilfeller:

• Pasienter med en MR typisk for MS, i hvem vi er initiere sykdom endre terapi. Dette fungerer som en baseline for overvåking terapi.
• Pasienter på sykdom endre terapi., MR for å reetablere baseline kan fås på 6 måneder etter sykdom endre terapi initiering, og deretter hver 6-12 måneder individualisert i henhold til sykdommens alvorlighetsgrad, aktivitet når sykdom endre terapi er i gang, så vel som type av sykdom endre medication (se de enkelte Mellen Tilnærminger for timing av utbruddet av terapeutisk effekt med hver behandling).
• Pasienter med klinisk isolert syndrom, radiologically isolert syndrom som trenger MR følge opp for diagnose.,
• MS-pasienter som nedgang terapi, men behov for overvåking for å bestemme sykdom aktivitet for fremtidig behandling anbefalinger.
• Pasienter med en svært aktiv første MR-hvor tett oppfølging er nødvendig for å vurdere for radiologiske stabilisering etter påbegynt behandling.

Q: har du anbefale en MR-undersøkelse i løpet av et tilbakefall av MS?

A: MRIs er ikke nødvendig å diagnostisere tilbakefall. Vi gjør vanligvis ikke få en MR av hjernen eller ryggmargen under en MS tilbakefall hvis de symptomer og tegn som er forenlige med MS, og det er ingen atypisk funksjoner., Unntak fra denne regelen ville være hvis pasienten er på immunmodulerende behandling som øker risikoen for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). I tillegg, hvis pasienten har en endret nivå av bevissthet eller andre problemer, som for eksempel en alvorlig hodepine, plutselig hjerneslag-like utbruddet, etc., så vil vi få en MR så snart som mulig. Pasienter som vi vurderer å bytte sykdom endre terapi bør også få MRIs.,

Q: Hva er Mellen tilnærming til en radiologically-isolert syndrom (RIS), eller tilfeldige funn av klassisk MS ved MR, inkludert styrking av lesjoner med ingen kliniske symptomer eller mild eller atypiske symptomer?

A: Vi anbefaler kliniske og bildebehandling oppfølging i slike situasjoner, avhengig av omfanget og inflammatorisk arten av funnene. En del av disse personene vil gå på å utvikle kliniske tegn og symptomer på MS gitt lang nok tid., En longitudinell oppfølging studie viste at RIS-pasienter har omtrent en av tre sjanse for å konvertere MS ved 5 år. Tilstedeværelsen av andre faktorer, som for eksempel høy hjernen lesjon byrde, hjernestammen eller lillehjernen lesjoner, ryggmargen lesjoner, kontrast-styrking av lesjoner, CSF oligoklonale bånd, eller unormal visuelt fremkalt potensial, øker sannsynligheten for å utvikle klinisk definitiv MS, for hvilken behandling med sykdom å endre terapi kan bli vurdert, med fordeler og risiko til å være nøye veies.,

Kjøp/Tekniske betraktninger:

Q: Hva er de tekniske kravene for å få en MR-undersøkelse av hjernen og ryggraden?

A: I samsvar med publisert Konsortium av MS Sentre MR standardisere retningslinjer, alle MRIs bør være innhentet på maskiner på minst 1,5 Tesla styrke. På Mellen Center, foretrekker vi alle MRIs å være utført på 3 Tesla styrke maskiner, spesielt for ryggmargen MR som høyere feltstyrke MR forbedrer oppløsningen, og kan øke avkastning i form av lesjon teller.,

Alle brain MRI-skanninger bør omfatte:

Hvis 3D-oppkjøpet mulig: 3D sagittal T2 TEFT, 3D-T2-vektet sekvens, 2D-axial spredning vektet sekvens, 3D T1 MPRAGE, aksial T1 spinn-ekko post-kontrast sekvens (hvis nødvendig).

Hvis du ikke klarer å utføre 3D: 2D aksial-og sagittal TEFT, aksial rask spinn-ekko T2-vektet sekvens, 2D-axial spredning vektet sekvens, sagittal T1 spinn-ekko sekvens, aksial T1 vektet post-kontrast sekvens (hvis nødvendig).,

Alle ryggraden MR skanner bør omfatte:

Sagittal T2-vektet sekvens, sagittal STIR-sekvens, sagittal T1-vektet sekvens, aksial T1-vektet sekvens, aksial T2-vektet sekvens, aksial og sagittal T1 vektet post-kontrast-sekvenser (hvis nødvendig)

Detaljerte parametere er tilgjengelig på Konsortium av MS Sentre nettstedet . Vi anbefaler dessuten at oppfølging MRIs være innhentet på samme magnet og med lik programvare, for å tillate ‘epler til epler’ sammenligninger i stedet for å forsøke å sammenligne skiver fått med hull til de som oppnås med ingen hull, osv., Hvis kontrasten er administrert for brain MR, den samme dose kan brukes for post-kontrast bildebehandling i ryggmargen, så vel.

For kvantitativ analyse, for eksempel vev volum og lesjonsstørrelsen, generelt 3D-sekvenser er optimal. Volumetrisk analyse er vanligvis best oppnås ved hjelp av en 3D-T2 TEFT og T1 MPRAGE eller tilsvarende sekvens.

Lavere feltet åpne-MR-skannere er ikke anbefalt bortsett fra i spesielle tilfeller (dvs. klaustrofobi, implanterte enheter).

Q: Hva er de tekniske kravene for å få en MR av bane?,

Bane MR er ikke nødvendig i asymptomatiske pasienter. Dette kan imidlertid være nødvendig for å bekrefte optikusnevritt eller vurdere for andre etiologies involverer den visuelle system (f.eks., sarkoidose, compressive lesjoner, neuromyelitis optica). Koronal RØR eller fett-undertrykt T2, og post-kontrast fett-undertrykt T1 med dekning gjennom optisk chiasm er minimal sekvenser som er anbefalt i Konsortium av MS Sentre retningslinjer .

Spesielle Problemer:

Q: Hva er rollen til kontrastmidler og deres sikkerhet?,

A: generelt kontrastmidler er trygt og vi foretrekker å få MR-undersøkelse av hjernen og ryggmargen med gadolinium-basert kontrastmiddel som en innledende diagnostisk strategi. Kontrast-styrking av lesjoner bistå i å tilfredsstille diagnostiske kriterier for formidling i gang i pasienter mistenkt for å ha MS. De er godkjent imaging biomarkører for nye inflammatorisk aktivitet, og bistå i å sikre at alternative diagnoser er grundig evaluert.

bruk av IV kontrastmidler øker utbyttet av MR for å påvise aktive lesjoner og nye T2 lesjoner., Nyere studier har vist at forekomsten av nye eller utvide T2 lesjoner på å følge opp skanner er tilstrekkelig som et surrogat for subklinisk sykdom aktivitet og progresjon , og ikke utføre verre enn post-kontrast T1 skanner til å oppdage endre intervallet . Også, standardisert MR protokoller og høy kvalitet sammenlignbare skanner mellom oppfølging øke følsomhet for evaluering av progresjon av sykdommen.

Kontrast kan forårsake allergiske reaksjoner som bør behandles per standard protokoller., Kontrasten bør generelt unngås i svangerskapet, selv om det er ingen rapporterte negative effekter av kontrast på fosteret. Det anbefales at et serum kreatinin fås hos personer som indikert av institusjonelle og American College of Radiology retningslinjer. Vi følger våre institusjonens retningslinjer for hydrering og bruk av kontrast i disse pasientene, som er basert på alder, GFR, og tilstedeværelse av risikofaktorer som diabetes, nedsatt sykdom, etc., Kontrast kan sjelden årsak nefrogen skleroserende fibrose, men dette er bare sett på pasienter med alvorlig nyresykdom og bare i en liten andel av pasientene behandlet med kontrast. Selv om gadolinium deponering har blitt rapportert i hjernen og andre vev av pasienter med normal nyrefunksjon etter administrering av kontrast, det er ingen kjente sykdommer eller lidelser som er forbundet med dette funnet . Vi bruker kun macrocyclic gadolinium-basert kontrastmidler (i motsetning til lineær agenter) på grunn av sin lavere risiko for forbundet gadolinium deponering i kroppens vev.,

merk, det er ingen gjeldende FDA restriksjoner på gadolinium-basert kontrastmiddel bruk. FDA undersøker risikoen forbundet med hjernen innskudd etter gjentatte doser av gadolinium-basert kontrastmidler for MR, og vi venter ytterligere veiledning fra FDA på dette problemet.

Vår nåværende tilnærming er å nøye vurdere risiko og nytte for MR imaging med kontrast og der det er mulig å utsette kontrast bruk., For eksempel, i etablerte MS-pasienter med rutinemessig MR skanner hver 6-12 måneder, nye T2 lesjoner og/eller forstørret T2 lesjoner kan tjene som indikatorer på sykdom aktivitet.

Q: Kan du få en MR-undersøkelse i svangerskapet eller i en kvinne som ammer?

A: i Henhold til den nyeste American College of Obstetrikk og Gynekologi retningslinjer , er det ingen forholdsregler eller kontraindikasjoner for ikke-kontrast MR hos gravide kvinner. Det er svært sjeldne situasjoner som krever å få en MR-undersøkelse i en gravid kvinne med MS., Som nevnt ovenfor, er bruk av kontrast er generelt unngås under graviditet, selv om det ikke er en absolutt kontraindikasjon mot bruken. Som svært små mengder av gadolinium (<0.04% av administrert dose) utskilles i morsmelk, pasienter som ammer trenger ikke å uttrykke sin melk etter å ha mottatt kontrast og kan fortsette å amme som vanlig.

Q: Kan du utfører MR i MS-pasienter med intrathecal pumper og annet implantert utstyr?

A: Vi har en protokoll for skanning av pasienter som har implantert baklofen pumper., Generelt, er det pumpen er deaktivert ved MR, og deretter starter på nytt automatisk, men dette bør alltid kontrolleres av kvalifisert personell etter MR-skanning. Det er betinget protokoller som kan gi pasienter med visse dyp hjernen, ryggraden, vagal nerve og blære stimulatorer å ha MR-skanner ved hjelp av spesielt godkjente protokoller. Vi anbefaler betydelig forsiktighet i å skanne disse personene. MR ansatte må gjennomgå informasjonen for hver enkelt enhet med hensyn til MR-kompatibilitet, protokoller og restriksjoner utvikler seg med tiden.,

Q: Når kan du skanne pasienter på natalizumab eller andre immunmodulerende behandling som kan øke risikoen for PML? Hva er den protokollen som du anbefaler?

A: På hver natalizumab infusjon besøke TOUCH-programmet krever at spørsmål om nye symptomer som kan indikere tilstedeværelse av PML. Tidlig påvisning av PML bedrer overlevelse og funksjonell nevrologisk utfall. Vi utfører MR av hjernen med og uten kontrast så snart som mulig hvis det er klinisk endringer av betydning i slike pasienter., For rutinemessig overvåking, vi også få rutine hjernen MRIs å vurdere for klinisk effekt og overvåke for PML (for lav risiko pasienter, hver 6-12 måneder, for høy risiko pasienter, hver 3-4 måneder). Som andre immunmodulerende behandling som kan øke risiko for PML er brukt, en lignende tilnærming bør brukes., Vi anbefaler minst en 3D sagittal TEFT sekvens (eller 2D-aksial-og sagittal TEFT rekkefølge), og en 2D-axial spredning vektet sekvens; post-kontrast T1 bilder kan fås avhengig av klinisk og røntgenologisk mistanke for PML, og/eller PML-relaterte immun rekonstituering inflammatorisk syndromer.

Q: Er det noen aldergrensene for MR-skanner?

Nei, men barn yngre enn 9 år gamle kan kreve generell anestesi for sedasjon.

1. Wattjes MP, Rovira En, Miller D et al., Evidensbaserte retningslinjer: MAGNIMS konsensus retningslinjer for bruk av MR i multippel sklerose–etablering av sykdom prognose og oppfølging av pasienter. I: Nat Rev Neurol. (England, 2015) 597-606.
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnose av multippel sklerose: 2017 revisjoner av McDonald ‘ kriterier. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee En, Simon J, Stein L et al. Reviderte Anbefalinger av Konsortium av MS Sentre Task Force for en Standardisert MR-Protokollen og Kliniske Retningslinjer for Diagnostisering og oppfølging av Multippel Sklerose., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).
4. Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. Foreningen av asymptomatiske ryggmargen lesjoner og atrofi med funksjonshemming 5 år etter en klinisk isolert syndrom. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
5. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA et al. Asymptomatiske ryggmargen lesjoner forutsi sykdom progresjon i radiologically isolert syndrom. Nevrologi, 76(8), 686-692 (2011).
6. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Tidlig MR i optikusnevritt: risikoen for uførhet. Nevrologi, 72(6), 542-550 (2009).,
7. Sombekke MH, Wattjes MP, Balk LJ et al. Ryggmargen lesjoner hos pasienter med klinisk isolert syndrom: et kraftig verktøy i diagnose og prognose. Nevrologi, 80(1), 69-75 (2013).
8. Okuda DT, Siva En, Kantarci O et al. Radiologically isolert syndrom: 5-års risiko for en innledende kliniske event. PLoS One, 9(3), e90509 (2014).
9. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak S, Li D, De Stefano N. Magnetisk resonans aktive lesjoner som individ-nivå surrogat for tilbakefall i multippel sklerose. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
10. Eichinger P, Schon S, Pongratz V et al. Korrektheten hos ikke-forbedret MR i Påvisning av Nye hjerneskader i Multippel Sklerose. Radiologi, 181568 (2019).
11. Chehabeddine L, Al-Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun S. Kumulative administrasjoner av gadolinium-basert kontrastmidler: risiko for akkumulering og toksisitet av lineær vs macrocyclic agenter. Crit Rev Toxicol, 1-18 (2019).
12. Komiteens Mening 723: Retningslinjer for Diagnostic Imaging Under Graviditet og Amming. Obstet Gynecol, 130(4), e210-e216 (2017).