– >

– >

LEGG til EMNE for Å VARSLER på E-post

Motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på

Vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på .,

Abonner

LAGT TIL VARSLER på E-post

Du har lagt til varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler

Du har lagt til varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler
Tilbake til Healio

Vi ikke var i stand til å behandle din forespørsel. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fremdeles har dette problemet, vennligst kontakt customerservice@slackinc.,com.
Tilbake til Healio

pasientens vaskulær tilgang er ofte referert til som sin «livslinje», og uten den livreddende behandlingen av hemodialyse ikke ville være mulig.1 for Å opprettholde tilgang, patency avhenger av diagnostisk nøyaktighet og aktiv og rettidig tiltak. Komplikasjoner knyttet til vaskulær tilgang er den ledende årsak til sykehusinnleggelse for pasienten hemodialyse.2 Forebygge utvikling av komplikasjoner kan redusere sykelighet, forbedre kvaliteten på livet, og redusere kostnadene for helsetjenester i dialyse befolkningen.,2

The Center for Medicare & Medicaid Services mandater som både overvåking og overvåking av tilgang være en del av dialyse omsorg gitt til end-stage renal disease pasienten, med sikte på å identifisere og intervenere på et tidlig stadium. Å gjøre dette bidrar til å kontrollere kostnadene for tilgang omsorg.1 Ulike teknikker som er i bruk for dette formålet, men ingen klar konsensus er nådd om mest mulig optimal overvåking teknikk for å identifisere en sviktende tilgang.,3

Tilbake til det grunnleggende

Mange av de problemer som oppstår i forbindelse med pasientens vaskulær tilgang kan påvises ved fysisk undersøkelse og vurdering.4 nyresykdom Utfall Kvalitet Initiativ arbeide gruppe uttalte at «fysisk undersøkelse og vurdering er ferdigheter som kan være like verdifull som overvåking metode.»5 En kort fysisk undersøkelse av pasienten for å få tilgang bør alltid utføres før hver dialyse behandling., Den fysiske eksamen skal omfatte, men er ikke begrenset til:

• visuell inspeksjon av-tilgang (mot tegn på infeksjon)

• palpasjon å vurdere for bevis av stenose eller trombose

• auskultasjon med et stetoskop for å identifisere eventuelle endringer i bruit

pasienten bør også bli spurt om noen unormale eller uvanlige hendelser spesielt involverer tilgang som kan ha blitt opplevd mellom dialyse–blødninger, hevelse, blåmerker, rødhet, drenering, smerte, en endring i spenningen.,

Stenose

Stenose er definert som flaskehalser eller innsnevring i en av munnstykket eller passasje. Den vanligste typen av stenose sett i tidlig native AV-fistel er juxa-anastomotic stenose. Dette er en stenotic lesjon som utvikler seg i den retning rett over anastomosis. En innsnevring oppstår som hindrer tilførsel av blod til fistel. Hvis ubehandlet, resultatet er vanligvis tidlig svikt i fistel.

Juxta-anastomotic stenose, kan identifiseres ved fysisk undersøkelse av tilgang. Spenningen på den anastomosis normalt er kontinuerlig og svært fremtredende., Pulsen skal være myk og fistel lett å komprimere. I nærvær av en juxta-anastomotic stenose spenningen, noe som er normalt kontinuerlig, er bare følte under systolen og en «vann hammer» puls, er til stede på anastomosis, i stedet for en puls i en normal AV-fistel. Som du går opp i fistel, pulsen vil forsvinne ved siden av stenose. Når en juxta-anastomotic lesjon er til stede, over det punktet, pulsen er vanligvis svake og den vene er dårlig utviklet.,

å Hindre stenose

En av de vanligste komplikasjoner forbundet med en moden AV-fistel er venøs stenose.7

Diagnose av en venøs stenose kan gjøres ved rutinemessig tilgang til fysisk undersøkelse. Vurdere spenningen, puls, og bruit. Spenningen skal være mest fremtredende på den arterielle anastomosis. Hvis det er andre områder på fistel som har en markert spenningen, disse bør vurderes for mulig tilstedeværelse av en stenose.

pulsen i fistel normalt er myk og hele fistel er lett komprimerbar., Når pasienten løfter tilgang-arm over hans eller hennes hode, hele fistel kollapser. En venøs stenose skal være mistenkt i en fistel hvis det har en vann hammer puls og venene er fast og pulsatile. Fistulae som har venøs stenose ofte strekke seg raskt som aneurismer.7 I en AV-fistel med venøs stenose, den fistel distalt for stenotic området vil være oppblåst, mens den proksimale delen vil kollapse.7 Den fysiske undersøkelsen vil bidra til å identifisere hvor stenotic lesjon i fistel.,

Det er også påvisbare endringer i bruit, hvis det er venøs stenose. Den bruit endringer fra en lavfrekvente og vedvarende lyd, som høres under både diastolisk og systolisk trykk, til en høy pitched, usammenhengende bruit det er bare hørt under systolen.?Jo mer alvorlig stenose, jo mer uttalt disse endringene.

Signifikant stenose tenderer i retning av egenskapene til en alvorlig lesjonen.7

I en normal funksjon AV pode, spenningen bør være til stede bare i den arterielle anastomosis. Pulsen skal være myk og lett komprimerbar., Den bruit bør være lav og lægra seg kontinuerlig. AV pode bør undersøkes så snart som mulig etter plassering eller kirurgisk revisjon for å etablere en baseline tilgang parametere.6 Alle kliniske funn bør dokumenteres og gjennomgås regelmessig for å identifisere eventuelle utvikle komplikasjoner.

Venøs stenose endringer hemodynamics i AV graft. 6 Disse endringer kan oppdages med fysisk anastomosis, en myk komprimerbar puls, og en lav-pitched, kontinuerlig bruit skal bli hørt på auskultasjon., En spenningen som er til stede i kroppen av pode, vann hammer puls, og en høy pitched, usammenhengende bruit er tegn på tilgang problemer og bør bli ytterligere vurdert for mulig intervensjon.6

Stenose i strømningslinje av pode forårsaker turbulens i blodstrømmen, noe som resulterer i en følbar spenning på stedet av stenose. Som stenose blir mer alvorlig, turbulens øker og spenningen blir sterkere.6

Når du vurderer en pode for endringer i bruit, klinikeren bør være sikker på å lytte til hele lengden av tilgang., Fortsetter å lytte til den øvre arm og i armhulen eller subclavia området kan noen ganger avsløre en stenose på det punktet som en lokalisert bruit eller en bruit med en økt banen.6

Intra-pode stenoses er vanskelig å oppdage. De som vanligvis ikke har en unormal spenning. Ofte lesjonen er diffus slik endring i puls er også vanskelig å vurdere. Hvis stenose er stort og spredt, og en endring i puls er ikke synlig på tvers av det berørte området eller lesjon.8 pode kan synes å være relativt pulseless., Normalt, hvis du var å okkludere utstrømming av en pode puls vil bli forsterket. I tilfelle av en diffus intra-pode stenose dette ikke skjer. Den bruit endringer i dette tilfellet, derimot, reflekterer endringer i denne typen av stenose. Den bruit i en intra-pode stenose er vanligvis høy pitched og av kort varighet.8

Sentral venøs stenose fører til hevelse i arm. Forekomsten av arr fra katetre eller pacemaker over subclavia kan være tegn på sentral venøs stenose. Pasienten bør henvises for videre evaluering og tilsyn.,

Andre overvåking parametrene er:

• venetrykk endringer. Venetrykk er av svært begrenset verdi i AV-fistel overvåking. Dette er fordi de fleste av flyt-begrense problemer i AV-fistel er på den arterielle slutten av venøs nål (og av den arterielle nål så vel), og derfor er ikke oppdaget av trykkmålinger gjort på venøs (eller arteriell) nål, som bare oppdager en negativ obstruksjon nedstrøms av måling av nålen (e). I tillegg fistel har sideelver som kan bøte på trykk i nærvær av en negativ obstruksjon., Tilgang trykkmålinger er ikke sannsynlig å identifisere sentralt venøs hindringer.8

• Pre-pumpe arterielt blodtrykk. Dette indikerer hvor enkelt eller vanskelig som blodet pumpe er i stand til å trekke blod fra tilgang (tilsig). En betydelig begrensning av tilsig vil føre til en overdrevent negative pre-pumpe arterielt blodtrykk. Siden de fleste årsakene til AV-fistel dysfunksjon er innløp problemer, en overdrevent negative pre-pumpe arterielt blodtrykk er ofte den første indikasjon på et slikt problem.

• Tilgang resirkulasjon måling., En AV-fistel kan forbli patent, men ikke gir nok blodtilførsel til å møte foreskrevet blod pumpe vannføring, noe som resulterer i underdialysis. Hvis det er noen spørsmål om hensiktsmessigheten av blodstrøm for dialyse, og hvis det er problemer med dialyzing pasienten på foreskrevet pumpe pris, en resirkulasjon studien vil avgjøre om AV-fistel blodstrømmen er tilstrekkelig til å oppfylle de fastsatte blod pumpe vannføring.,

Pasienten utdanning

En viktig del av pasientens utdanning er på vaskulær tilgang til omsorg, som bør inkludere Fistel Første/Kateteret Siste Liten Tilgang Sjekk for å bistå i å overvåke tilgang.9 Dette bør gjøres før hver dialyse behandling. Slutte å se etter tegn på en sunn tilgang. Lytte til en bruit – en kontinuerlig, lavfrekvente lyden og følelsen for spenning og temperatur er den samme i begge armer og hender.,

Lære, undervise, opplyse

videreutdanning for ansatte på vaskulær tilgang overvåking og fysisk undersøkelse/vurdering av tilgang bør gjøres på en rutinemessig basis. Fistel Første/Kateteret Siste-Liten-Tilgang Sjekk bistår personalet om hvordan å utføre en rask tilgang sjekke, og hva du kan gjøre for å finne ut om det er et problem – se, lytte, føle, og styrking test.,

• Dårlig modnet fistel

• Tap av spenningen

• Distale lem iskemi

• Kliniske tegn på infeksjon

• Aneurisme eller pseudoaneurysm

• Unormal tilgang funksjonen omfatter slike ting som:

• Vanskelig kanylering

• Trombe aspirasjon

• Forhøyet venetrykk > enn 200 mm Hg på en 300 mL/min blod pumpe

• Forhøyet resirkulasjon gang på 15% eller større

• Lav Kt/V <1.,2 eller urea reduksjon i pris på mindre enn 60%

Stenose overvåking

Stenose overvåking er «periodisk evaluering av vaskulær tilgang ved hjelp av tester som kan innebære spesielle instrumentering og som en unormal test resultat antyder tilstedeværelsen av dysfunksjon.5 K-DOQI anbefaler følgende metoder for stenose overvåking.,8

• Farge flow doppler

• Statisk venetrykk

• On-line klarering/Tilgang flow metoder

Farge–flow Doppler eller duplex ultralyd, tosidig Doppler-undersøkelse, eller Doppler farge-flow studien er gjort for hver tre måneder. Dette imaging tillater identifisering og lokalisering av misdannelser, som kan potensielt true tilgang funksjon og patency. 10

Statisk venetrykk (SVP) måles og registreres hver to uker. SVP-overvåking er å foretrekke fremfor en dynamisk venetrykk overvåking av KDOQI arbeid i gruppe., Denne metoder, krever konsistens i målinger og bruk av en enkel formel for å beregne en intra-tilgang press-forhold.8

I-midten-tilgang flow målinger kan gjøres ved å reversere blodslinjer å indusere resirkulasjon. Tilgang flow er deretter beregnet enten manuelt, ved hjelp av en matematisk formel, eller via et dataprogram. Målingene kan gjøres ved hjelp av Transonic, Cardiodynamic, eller lignende enhet eller kan gjøres ved hjelp av hemodialyse maskin med tilgang flow measurement evne. Målingene er vanligvis gjort på en månedlig basis.,

Noen hemodialyse maskiner har lagt sensitive ledningsevne meter på dialysate innstrømming og utstrømming porter til å overvåke små oppløst stoff klaring under hemodialyse som et mål på dekningen (OLC). En metode som ble utviklet for å måle tilgang strømme ved hjelp av disse meter. Endre proportioning forholdet dialysate kraftfôr til vann under dialyse endringer dialysate natrium konsentrasjonen. Natrium fortynning og den resulterende endring i ledningsevne i dialysate (kalt konduktivitet eller ionisk dialysance) tjene som indikator for å måle tilgang flyter., Måling av dialysance med blodslinjer i sin vanlige posisjon, og etter tilbakeføring tillater beregning av tilgang flow (QAC). Den dialysance teknikk eliminerer behovet for en nøyaktig måling av blodstrøm. Denne teknikken forutsetter imidlertid at det er ingen resirkulasjon når blodslinjer er i normal stilling. Det har også vært kjent for å undervurdere tilgang flow sammenlignet med ultralyd fortynning teknikk på tilgang flyter nedenfor 1,000 mLs/minutt.

Andre overvåking metoder som er og har vært brukt:

• Dynamisk venetrykk., Venetrykk er tatt opp på en pumpe hastighet på 200 mLs/min i løpet av de første 2-5 minutter av hver dialyse behandling, ved hjelp av samme størrelse fistel nål hver behandling, vanligvis 15-måleren. Mens baseline presset variere hos forskjellige maskiner, trykk målinger bør være nær 125-150 mmHg. Tre etterfølgende målinger større enn 150 (eller anlegget bestemt baseline) er viktig og bør føre en fistulogram. Denne metoden anbefales ikke lenger ved KDOQI.,4

• Vasc-Varsling tilgang overvåking programmet fungerer ved å analysere behandling av data for å utlede intra-tilgang press på arteriell og venøs nål nettsteder. Når trykket trenden øker, er det en indikasjon på at stenose kan være økende. Ukentlige rapporter varsle ansatte til mulige problemer slik at for rask vurdering og intervensjon. Den stadig registrerte data fra dialyse center EMR for hver behandlingsøkt er brukt til å beregne den faktiske trykket i tilgang. Pasienten data er automatisk spores og analysert av systemet., Hvis trykket overstiger en forhåndsinnstilt terskelen for tre påfølgende behandlinger, et varsel er sendt til sentrum som indikerer at pasienten skal være undersøkt for mulig stenose. Dette surveillance system krever ikke ansatte til å bruke tid på å teste få tilgang til, og heller ikke er pasientens dialyse endret under denne testingen blir utført. Behandling av data blir registrert i EMR fungerer som raw-test input-data. Ingen ekstra datainnsamling trinn kreves av pasienten eller personalet., 11

En stor vekt på vårt senter er på å lære opp de ansatte til å perfeksjonere sine fysisk undersøkelse ferdigheter av vaskulær tilgang. Målet er å forbedre holdbarheten av tilgang, redusere antall trombose, og redusere behovet for katetre. En av intervensjonsradiologi nephrologists at vi jobber med har tatt stor interesse i stab utdanning. Han har gjort en rekke videreutdanning programmer for de ansatte på fysiske vurdering av tilgang og han gjør runder på pasienter med jevne mellomrom med de ansatte., En access-vurdering vil bli gjort på pasienter, som har vært svært gunstig for både ansatte og pasienter. Det gir pasienter med ytterligere utdanning spesielt på sin egen tilgang.

Oppsummering

fysisk eksamen, klinisk vurdering, sammen med overvåking verktøyet vi bruker har gitt oss muligheten til å identifisere tilgang problemer og potensielle problemer. Unormal overvåking data alltid er korrelert med fysisk eksamen og kliniske funn for å avgjøre behovet for intervensjon.,

Overvåking og overvåking av vaskulær tilgang er en integrert del av omsorgen for pasienten hemodialyse. Det er forskjellige teknikker og metoder tilgjengelig for å identifisere tilgang dysfunksjon. Til tross for flere studier som har vært utført, det er fortsatt ingen enighet om den beste metoden til å bruke. Fysisk eksamen og vurdering være nøkkelen i å oppdage tilgang problemer. Dette sammen med et overvåkningsorgan og en domstol metoden som er valgt av klinikken kan gi tidlig identifisering av stenose slik at betimelig intervensjon av tilgang dysfunksjon.,

Bedre ledelse, bedre resultater

I å ta skritt for å forbedre vår tilnærming til access management, vi hadde flere mål i tankene:

• forbedre (forlenger) tilgang overlevelse

• redusere antall koagulerte tilgang

• redusere antall katetere i bruk > 90 dager

Vi prøvde en rekke forskjellige metoder for overvåking gjennom årene, til slutt velger en som ga oss den mest nøyaktige informasjon på vår pasient tilgang med minst mulig ekstra personale tid, utstyr, etc.,

Vi gjennomført en rekke ansatte i-tjenester på vaskulær tilgang, fra grunnleggende En&P, fysisk eksamen, og kliniske indikatorer og evaluering. Dette ble gjort gjennom forelesninger, diskusjoner, Cd-plater, ark og hands-on demonstrasjon ved hjelp av en intervensjonsradiologi nephrologist.

Ansatte deltok utenfor konferanser og seminarer på vaskulær tilgang, og tilbrakte dagen med intervensjonsradiologi nephrologist å gjøre tilgang evalueringer, fistulograms, angioplasties, og thrombectomies., Intervensjonsradiologi nephrologist kommer til enheten på en jevnlig basis for å hjelpe trener ansatte i cannulating vanskelig åpner han hadde jobbet på. Vi fortsetter over på en kontinuerlig basis, prøver å perfeksjonere ansatte ferdigheter og komfort å gjøre fysisk eksamen og vurdering på sesjonene.

Pasienten utdanning vedrørende tilgang omsorg er gjort på en rutinemessig basis. Dette omfatter generelle vare på tilgang og hvordan å gjøre en enkel sjekk–se, lytte og føle på., Pasienter som har deltatt i stab utdanning økter med intervensjonsradiologi nephrologist, som har ikke bare vært nyttig for de ansatte, men pasienter. -av Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas av Dialyse Vaskulær Tilgang. Fistel Første.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Kostnad analyse av pågående pleie av pasienter med end-stage renal disease: virkningen av dialyse modalitet og dialyse-tilgang. Am J Nyre Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J, og Besarab A. Overvåking og overvåking av dialyse-tilgang., Int J of nephrology (asn 2012, Artikkel-ID 649735.

4. Besarab En, Sullivan KL Ross RP, Moritz MJ. Utility av intra-tilgang press overvåking i å oppdage og korrigere venøs outlet stenose før trombose. Nyre Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Klinisk praksis, retningslinjer for vaskulær tilgang, nyresykdom Utfall Kvalitet Initiativ, American Journal of Nyre Sykdommer, Vol 48, Supplement 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. En Utøvers Ressurs Guide til Fysisk Undersøkelse av Dialyse Vaskulær Tilgang. ESRD Nettverk av Texas, 2003

7. Beathard GA., En Praktiserende Ressurs Guide til Hemodialyse Arteriovenøse Fistler. ESRD Nettverk av Texas, 2003.

8. Beathard GA. Komplikasjoner av vaskulær tilgang. I: Komplikasjoner av Dialyse – gjenkjenning og behandling. Redigert av Lameire N. og Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N.Y. 2000, pp 1-27.

9. ESRD Nasjonal Koordinerende Senter. Fistel Første Kateteret Siste. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S, og Schanzer H. Duplex Ultralyd Evaluering av Hemodialyse Tilgang: En Detaljert Protokoll. International Journal of nephrology (asn), 2012 (2012). Artikkelen ID5088956,7.

11., www.vasc-alert.com

– >