Abstrakt

Plutselig sensorineuralt hørselstap kan være til stede som et symptom på systemiske autoimmune sykdommer eller kan oppstå som en primær lidelse uten annet organ engasjement (autoimmun indre øret sykdom). Diagnosen autoimmun indre øret sykdom er fortsatt basert på kliniske funksjoner, og til dags dato spesifikke diagnostiske tester er ikke tilgjengelig., Vi rapporterer et tilfelle av bilaterale plutselig hørselstap, tinnitus, intens rotatory svimmelhet, og kvalme i en kvinnelig pasient som i de kliniske manifestasjoner, i tillegg til økende nivå av sirkulerende immunkomplekser, antithyroglobulin antistoffer, og forekomsten av HLA-A1-B8-DR3 haplotype, gjorde oss i stand til å oppfatte hva andre tenker en autoimmun indre øret sykdom. Cyclosporine-Et immundempende behandling i tillegg til steroider hjulpet i å høre recovery som har skjedd gradvis med normalisering av høringen funksjon etter en fem-måneders behandling., Cyclosporine-En kan bli foreslått som en terapeutisk alternativ i tilfelle av autoimmune indre øret sykdom slik at suspensjonen av kortikosteroider som, i høy dose, utsette pasienter for potensielt alvorlige uønskede hendelser.

1. Innledning

Plutselig sensorineuralt hørselstap (SSNHL) er definert som et tap på 30 dB eller mer ved ett eller flere frekvenser over en periode på 3 dager eller mindre, og det er en frustrerende og skremmende tilstand, spesielt hvis hørselstap er bilaterale., Selv om vaskulær og virale mekanismer har vært innblandet i etiologi av SSNHL, en høy forekomst av autoantistoffer titer ble rapportert i tilfeller av bilaterale SSNHL, muligens noe som tyder på en underliggende autoimmun prosess . Vi presenterer her et tilfelle av bilaterale SSNHL forbundet med involvering av autoantistoffer i nærvær av en viss human leukocyte antigen (HLA) haplotype, HLA-A1-B8-DR3 superhaplotype.

2. Kasuistikk

En 28 år gammel kvinne som presenteres til vår klinikk klager på bilateralt hørselstap, tinnitus, intens rotatory svimmelhet, og kvalme., Hun rapporterte at de i løpet av de to foregående ukene, hun har opplevd 2 episoder med svimmelhet som varer i flere timer forbundet med kvalme og oppkast, fylde i hennes høyre øre, og smerter i begge ørene. En CT-scan og en MR-undersøkelse var normal.

Ved opptak, otoneurological undersøkelse avslørte horisontal nystagmus med fast fase til venstre. Otoscopy var normal., Tonic audiogram viste bilaterale sensorineuralt hørselstap, større i høyre øre (Figur 1); i høyre øre hørselstap var moderat med forverring ved høye frekvenser; i det venstre øret mildt hørselstap var til stede også med forverring ved høye frekvenser. Pasienten ble gitt intravenøs kortikosteroid og vasodilator narkotika. Laboratoriet/immunologiske undersøkelser viste normal C3, C4 utfylle nivåer, hevet nivåer av sirkulerende immunkomplekser (5.4 mgEq/mL, ref. verdier 4), høy serum-IgE-immunglobulin nivåer (560 IU/mL, ref., verdier 10-100), og normal serum IgA, IgM og IgG immunglobuliner. Thyroid funksjon tester (FT3, FT4 og TSH) og antithyroid peroksidase autoantistoffer (anti-TPO) var normal mens antithyroglobulin autoantistoffer (anti-TG) ble funnet forhøyet (240 IU/mL, ref. verdier 0-115). Protein elektroforese var uten avvikende fraksjoner. Blodprøver for autoimmunitet som FTA for syfilis, HbA1c for diabetes, HBsAg, anti-HCV og HIV var negative. Hele blodprosent, ferritin, ESR, CRP, ANA, Rf -, c-ANCA, p-ANCA, anticardiolipin G,M antistoffer var normal., Komplett blodprosent koagulering screening (fibrinogen, ATIII, APCR, lupus antikoagulant, og PT, aPTT) var normal.

To dager etter initiering av behandling vertigo løst helt. Men pasienten klaget over at hun hadde ingen forbedring av hørselen på det høyre øret, mens hun rapporterte bedring i det venstre øret.

På den tiende dagen av behandling, electronystagmography avslørt horisontal nystagmus mot venstre og ned bare med pasientens øyne lukket; med øyne bli åpnet denne nystagmus forsvant., Det kalori test viste mild (18%) ensidig rett pareser og en 100% retningsbestemt overvekt til venstre. VEMPs var bare til stede på venstre side.

En måned senere, ved utskrivelse, pasienten rapporterte bedring i det venstre øret, men med en tilbakevendende følelse av fylde i det høyre øret. Imidlertid, tonic audiogram (Figur 1) viste forbedring på begge sider, på nesten alle frekvenser.,

Vår pasient ble skrevet for HLA-A*, B*, – * til C, og -DRB1* ved hjelp av en kommersielt tilgjengelig kit (Invitrogen Dynal Corporation) ved hjelp av polymerase chain reaction forsterkning sekvens-spesifikke primere metode. HLA-typing åpenbart*01/24, B*08/44, Cw*04/07, og DRB1*03/11 alleler. Metylprednisolon ble administrert på 64 mg/dag i en måned, etterfulgt av gradvis nedtrapping dose i en fem-måneders periode., Fire måneder etter initiering av steroid behandling, og på grunnlag av immunologiske workup i klinisk immunologi delen, pasienten har startet behandling med ciklosporin-En 175 mg/dag i forbindelse med metylprednisolon 16 mg/dag.

Bimonthly clinical and laboratory oppfølging, som ble innført for å oppdage eventuelle ciklosporin-En bivirkninger, viste normal nyre og nedsatt funksjon og fravær av gastrointestinale bivirkninger., Etter en fem-måneders kombinert behandling med ciklosporin-En og metylprednisolon, klinisk bedring forbundet med fraværet av betennelse, normalisering av anti-TG-antistoffer, og fravær av sirkulerende immunkomplekser tillatt steroid nedtrapping (ned til 16 mg/dag). Cyclosporine-Et serum konsentrasjonen tillatt ytterligere ciklosporin-En dose reduksjon (125 mg/dag).

Ett år etter oppstart av behandling pasienten hadde ingen klager. Tonic audiogram (Figur 1) viser normal hørsel terskler på begge sider på alle frekvenser, bortsett fra 8 KHz hvor det er et fall på 70 dB.,

3. Diskusjon

Primære funksjon av HLA-molekyler er deltakelse i antigenpresentasjon fører til T-celle aktivering og B-celle-antistoff produksjon for å fjerne smittsomme sykdommer og ondartet selv-vev og hindre autoimmunitet av negative utvalg av autoreactive T-celler. Befolkningen studier har vist at predisposisjon for nesten alle menneskelige autoimmune sykdommer er knyttet til HLA-gener, først og fremst klasse II-gener, som spiller sentral rolle i det spesifikke immunforsvaret og parallelt forbundet med flere autoimmune sykdommer.,

Tre HLA klasse II haplotypes skiller seg ut som den mest autoimmune utsatt for genetiske faktorer: HLA-DQ2/DR3, HLADQ6/DR2, og HLA-DQ8/DR4. Disse tre haplotypes konto for nesten 90% av alle autoimmune sykdommer, mens på samme tid i Kaukasiske befolkningen studier presenterer de med høyest frekvens, noe som tyder på at de sannsynligvis har vært avgjørende for overlevelse av arten.,

Den hyppigste av disse haplotypes er HLA-A1-B8-DR3, funnet ved en frekvens på ca 7% i Europeisk Kaukasiere og er forbundet med flere autoimmune sykdommer som type 1 diabetes, revmatoid artritt, og autoimmun tyreoiditt . Ovenfor superhaplotype vises også til å påvirke flere aspekter av immunrespons ved å endre balansen av cytokiner produsert . Ifølge undersøkere, den mest betydelig ubalanse bekymringer type 1 T helper celle responser, som er redusert i motsetning til type 2-svar., Spesielt, type 2 T helper profil spiller en viktig rolle i autoimmune manifestasjoner i bærere av en økt spontan apoptosis av blod-lymfocytter og en økt produksjon av noen av autoantistoffer . Andre studier på A1-B8-DR3 bærere angi lavere IgG (IgG2) serum nivåer som gir en lavere clearance av smittestoff og dermed en vedvarende tilstedeværelse av det. Dette kan føre til at en langvarig produksjon av autoantistoffer og en høyere risiko for kryss-reaksjoner .,

Så langt, den eneste studien der HLA-A1-B8-DR3 haplotype ble forsøkt å være relatert til sykdommer i det indre øret, var at Bernstein et al., ; i denne studien, 14% av 111 pasienter som lider av sykdommer i det indre øret, for eksempel Ménières sykdom, uttrykt HLA-A1-B8-DR3 haplotype i motsetning til bare 7% av den generelle befolkningen; de konkluderte med at disse HLA-gener som kan være årsak til et unormalt mekanisme av immunsystemet som kan resultere i utvikling av autoantistoffer, sirkulerende immunkomplekser, nedgang i immune komplekse klaring, og deprimert T-celle funksjon som til slutt påvirker det indre øret.,

Ifølge flere studier , HLA-klasse II-haplotypes for eksempel HLA-DRB1-og -DQB1 har blitt funnet å være betydelig økt hos pasienter med SSNHL. Videre, tilstedeværelsen av HLA klasse II-gener har blitt brukt som en genetisk markør i prognosen hos pasienter som lider av SSNHL; HLA-DQA1*01 og -DQB1*06 alleler prognose en god prognose hos pasienter med SSNHL; tvert i mot, HLA-DRB1*14, -DQA1*03, og DQA1*05 alleler er forbundet med en dårlig utvinning fra SSNHL . Til slutt, HLA-Cw*07 klasse i allelet ble funnet å være nært forbundet med Ménières sykdom .,

Vår studie viste for første gang foreningen av SSHL med HLA-A1-B8-DR3 haplotype, støtter immunologiske teori for patogenesen av SSHL. Det har allerede blitt rapportert at SSHL kan være presentere symptom på en systemisk autoimmun sykdom, som for eksempel Wegeners er granulomatosis, relapsing polychondritis, Sjøgrens syndrom, polyarteritis nodosa, systemisk lupus erythematosus, eller Behçet s sykdom ., Plutselig sensorineuralt hørselstap bør skilles fra raskt progressiv bilateralt hørselstap som oppstår i løpet av mer enn 3 dager og innen 3 måneder, og dette er også en autoimmun-mediert indre øret sykdom som reagerer med hell for å steroid behandling, og er forårsaket av autoantistoffer mot endogene antigener forårsaker skade på audiovestibular vev .,

Som bilaterale SSHL kan være av autoimmune opprinnelse, en behandling basert på steroider er anbefalt som en standard terapeutisk prosedyre for en periode på minst 4 uker, etterfulgt av en andre fase behandling av 18 uker med nedtrapping doser . Det er viktig å påpeke deltakelse av kortikosteroider i beredskap therapeutics. Reseptorene av kortikosteroider i cochlear og vestibulære vev av animalsk modeller har blitt identifisert, noe som har ført til behandling av menneskelig autoimmune sykdommer med intratympanic eller systemiske kortikosteroider ., Høye nivåer av C3, C4, og C1q har blitt rapportert hos pasienter med SSHL, som kan identifisere pasienter som svarer til anti-inflammatoriske medisiner laget av kortikosteroid-type . Den viktigste virkningen av kortikosteroider i SSHL ville være blokkering i produksjonen av antistoffer, av interleukins (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6), av TNF-α og av IFN-γ og reduksjon av lymphoproliferative prosessen .,

Ciklosporin-En, ved å hemme T-lymfocytt syntese av ulike cytokiner (særlig IL-2, IL-4) og indusere en reduksjon i CD40 ligand uttrykk, er ansvarlig for hemming av T-og B-celle samhandling og en ytterligere reduksjon i antistoff produksjon ., Innføring av ciklosporin-En til steroid behandling for en 5-måned-kurs kan ha, som i vårt tilfelle som lider av bilaterale SSHL, en langsiktig gunstig effekt med klinisk bedring forbundet med fraværet av betennelse, normalisering av autoantistoffer, og fravær av immunkomplekser som kan bli opprettholdt med et minimum steroid og ciklosporin-En dose (for vår sak 12 mg/dag, og 125 mg/dag resp.).