VIRKNINGER AV DOBUTAMINE I SEPTISK SJOKK

I septisk sjokk, dobutamine er vanligvis brukt til å øke blodsirkulasjon og oxygentransport. Siden dobutamine har en termogenisk effekt,(14) det har også blitt brukt til å evaluere metabolicstate av kritisk syke pasienter-den såkalte dobutamine oksygen flux test., Someclinical studier har funnet at mangel på økning i oksygen forbruk i responseto dobutamine er forbundet med dårligere resultater, som en indikasjon på en severeunderlying celle lidelse.(19,20) Dessverre, clinicalusefulness av denne vurderingen har ikke vært tilstrekkelig etablert.

Selv om dobutamine er anbefalt i septisk sjokk å forbedre blodsirkulasjon andcorrect hypoperfusion,(1) det arecontroversial rapporter om dens virkninger i denne innstillingen. Flere eksperimentelle andclinical studiene viste positive effekter av systemisk hemodynamics.,(21-24) Dessuten, øker i splanchnic perfusjon og tissueoxygenation har også blitt funnet.(25-29) En studyperformed i pasienter med septisk sjokk viste at dobutamine økt oxygentransport, sammen med forbedringer i intramucosal acidose andhyperlactatemia.(27) Inaddition, dobutamine kan være nyttig for rekruttering av mikrosirkulasjonen. Inendotoxemic rotter, dobutamine hindret utvikling av arteriolar constrictionand vedlikeholdt villus blodstrøm.(30) Tilsvarende resultater ble beskrevet i nedsatt sinusoidalmicrocirculation.,(31) inneliggende pasienter med septisk sjokk, en infusjon av 5µg/kg/min for 2 timer improvedsublingual mikrosirkulasjonen.(32)det er Interessant at microvascular effekten var ikke korrelert med endringer i bloodpressure eller minuttvolum.

Likevel, noen data som tyder på at effekten av dobutamine i septisk sjokk arenot så forutsigbare. Den inotropic effekt kunne bli avstumpet i sepsis. En experimentalstudy viste at inotropic, men ikke chronotropic, effekten ble redusert afteran endotoksin utfordring.,(21)

En studie utført i sau endotoxemia viste at dobutamine økt cardiacoutput men redusert brøkdel av blodstrøm rettet mot gut.(33) Videre effekt på cardiacoutput var helt forklares ved takykardi, siden det slag volum wasunchanged. I tillegg var det en nedgang i blodtrykk og systemisk vascularresistance. Reduksjon i blodtrykk og systemisk vaskulær motstand, alongwith bevart minuttvolum, innebærer at dobutamine først og fremst skyldes vasodilatasjon(Figur 2)., I denne studien, dobutamineinduced vasodilatasjon og takykardi men ikke viser tegn på en inotropiceffect. Videre, det var ingen forbedring i tarmen perfusjon. På samme måte, i anexperimental modell av delvis overlegen mesenteric arterieokklusjon, dobutamine,uten væske-og lungeredning, økt minuttvolum, men redusert brøkdel ofblood flow rettet mot den overlegne mesenteric arterien og forverret intramucosal pHand portalen venøs-arteriell laktat gradient.(34)

hos pasienter med septisk sjokk, dobutamine kan gi alvorlige vasodilatasjon., Thisphenomenon var tydelig i en randomisert kontrollert studie der 5 -200µg/kg/min dobutamine ble brukt for å nå supranormal verdier av oxygentransport. Denne terapeutiske tilnærmingen, ikke bare økt dødelighet, men større dosesof noradrenalin var også nødvendig hos pasienter som er tilordnet til dobutamine armcompared til kontrollgruppen.(35)Tilsvarende, maksimale doser av noradrenalin var 1.20 versus0.23µg/kg/min., henholdsvis. I tre store, randomiserte kontrollerte studier der dobutamine ble brukt som en del av EGDT, ingen bivirkninger relatert til dobutaminewere rapportert.,(36-38) Likevel, jo høyere krav forvasopressors i EGDT gruppen sammenlignet med kontrollgruppen kan reflectdobutamine-indusert vasodilatasjon.

Få kliniske studier har forsøkt å identifisere heterogene kretsløpssystem svar,som tar hensyn til individuelle svar. I disse observasjonsstudier, bruk ofdobutamine var forbundet med feil svar og hyppige bivirkninger.(5-7) I en av disse studiene, 19 studier av increasingdoses av dobutamine ble gjennomført i 12 pasienter.(5) I 12 tilfeller, dobutamine ble suspendert fordi ofhypotension eller takykardi., De fleste av pasientene ikke har økt strokevolume. En annen studie viste også uforutsigbar kardiovaskulære effekter.(6) Igjen, i de fleste av pasientene,dobutamine produsert takykardi og vasodilatasjon uten inotropic effekter.

Den tredje studien vurderte effekten av økende doser av dobutamine i 23 patientswith septisk sjokk.(7) responsesof hemodynamisk variabler for å dobutamine var dichotomized i henhold til changesgreater enn eller mindre enn 10% fra baseline til maksimal dose. Den maksimale dosageof 10µg/kg/min var bare nådd i 8 pasienter., I de fleste av pasientene, thestudy kunne ikke fullføres på grunn av forekomsten av bivirkninger, mainlydecreases i blodtrykk og øker i hjertefrekvens. Dobutamine increasedcardiac utgang i 70% av pasientene. Var det motsatte effekter på mener arterialblood press: det var en nedgang i 43% av pasientene og økte i 22% av dem.Hjerneslag-volum bare forbedret i halvparten av pasientene. I de fleste av pasientene, theheart rangere økt, og systemisk vaskulær motstand redusert (Figur 3)., Det var ingen forskjeller i baselinehemodynamics mellom pasienter med økt hjerneslag volum i respons til dobutamineand non-responders. Hjerneslag volum responders, hadde imidlertid lavere venstre ventricleejection brøkdel og oftere viste systolisk dysfunksjon og severesystolic dysfunksjon enn non-responders gjorde. Følgelig slag volum changesin svar til dobutamine korrelert med baseline venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon.Hjerneslag volum respondenter hadde en stor økning i hjerte-indeks og en trend towardincreased blodtrykk., I non-responders, minuttvolum forble almostunchanged og blodtrykk falt. Disse funnene tyder på at dobutamine behavedas en inotrope i responders, mens det ble bare en vasodilator uten inotropiceffects i non-responders (Figur 4).

Denne studien også vurdert effekten av dobutamine på sublingual mikrosirkulasjonen.,I gruppen som en helhet, det var ingen vesentlige endringer i microcirculatoryvariables. Likevel, det var variabel individuelle svar. Atferden ofthe mikrosirkulasjonen var uavhengig av systemisk hemodynamics. Endringene inperfused kapillær tetthet var ikke korrelert med endringer i enten ved outputor blodtrykk. I kontrast, endringer ble avhengig av basal staten themicrocirculation. Derfor, pasienter med nedsatt mikrosirkulasjon atbaseline hadde en positiv respons til dobutamine., På den annen side, en controlledcrossover rettssaken i pasienter med septisk sjokk funnet skadelige effekter ofdobutamine på muskel og nedsatt perfusjon, en manglende forbedring i peripheralperfusion, og en nonsignificant trend mot en økning i andelen ofperfused sublingual kapillærer.(39)

Den forklaringer for heterogene reaksjoner på dobutamine i septisk sjokk remainunclear. En mulige årsak er permanent pathophysiologic mønster av septicshock., Den hemodynamisk profil av septisk sjokk resultater fra vekselsvirkningene amongvariable komponenter av hypovolemia, endringer i vaskulær tone, og myocardialdysfunction. Etter væske-og lungeredning, de fleste av pasientene viser hypotensjon,takykardi, og normal eller høy minuttvolum. Til tross bevart systemisk oxygentransport, septisk sjokk pasienter ofte dø fra flere organ svikt orcardiovascular kollaps. Vanligvis, død ved septisk sjokk er i slekt å thepersistence av en hyperdynamic stat med progressive og refractoryvasodilation.,(40) Septicpatients dø fra manglende evne til å regulere perifer sirkulasjon, ikke fra lowcardiac utgang. I denne sammenheng, myocardial dysfunction kan være en bidragsyter til thehemodynamic ustabilitet, men ikke den viktigste årsaken. I tillegg, ved endringer inseptic sjokk består av systolisk og diastolisk dysfunksjon,(41) dynamisk venstre intraventricularobstruction,(42) og acutestress kardiomyopati.(43)Diastolisk dysfunksjon er vanlig i septiske pasienter (48%) og er i slekt å increasedmortality. I kontrast, systolisk dysfunksjon er mindre hyppig (30%) og gjør notinfluence utfall.,(41) Dynamicleft intraventricular hindringen er funnet i 22% av pasienter med septisk sjokk andis forbundet med dårligere resultat.(42) Bare systolisk dysfunksjon kan være forbedret med bruk ofdobutamine; diastolisk dysfunksjon, dynamisk venstre intraventricular obstruksjon, andacute stress kardiomyopati kan bli forverret. Derfor, dobutamine ikke vil beuseful for de fleste av cardiac endringer i septisk sjokk. Som støttes av theresults av en observasjonsstudie,(7) bare pasienter med systolisk dysfunksjon har positiv responsesin slag volum., Denne observasjonen kan være en forklaring for heterogeneousresponses å dobutamine.

Likevel, flere andre faktorer som kan bidra til variasjon i svarene.Sepsis er preget av endringer i adrenerge reseptorer, whichsubsequently kan endre svaret til katekolaminer.(44-46) Geneticpolymorphisms kan også være involvert i hemodynamisk respons. I healthyindividuals, hvilepuls svar til 6µg/kg/min dobutamine were4.7 ganger større i Arg389Arg enn i Gly389Gly homozygotes.,(47) en Annen studie viste thatdobutamine resultert i større hjertefrekvens og kontraktilitet øker og diastolicblood trykket reduseres i Arg389 – versus Gly389-beta1ARsubjects.(48) På otherhand, det har blitt rapportert at polymorfismer ikke har betydelig innflytelse themagnitude av hemodynamisk respons til dobutamine under dobutamine stressechocardiography.(49) Inaddition, en avstumpet inotropic, men bevart eller økt chronotropic, svar todobutamine, har vært forbundet med aldringsprosessen.,(50,51) Theage-relaterte nedgang i kontraktile funksjon i respons til dobutamine kan beexplained av en manglende evne til å øke myocardial glukose utnyttelse.(51) En vurdering, ved hjelp ofcardiac magnetisk resonans imaging, viste at dobutamine markant redusert thepassive venstre atrial tømming funksjon og tilsvarende økt activeemptying funksjon hos eldre (60 – 70 år), men ikke i unge (20 – 30 år)friske forsøkspersoner.(52) Tilsvarende,eldre voksne hadde lavere minuttvolum under dobutamine stress., Til slutt, kvinner mighthave en økt chronotropic svar,(53), men dataene er ufullstendige.(54)