DISKUSJON

Colonic diverticulosis forekommer med høy frekvens i Vesten, hvor maten inneholder lite fiber innhold er fortært, men det er ikke vanlig i sør-Korea. Likevel, nylig, forekomsten er økende selv i Korea., Dette kan skyldes ikke bare diverticulosis faktisk forekommer oftere på grunn av den økende eldre befolkning og westernization av kosthold, men også oppklaringsprosenten økende på grunn av utviklingen av koloskopi, abdominal computertomografi og andre diagnostiske metoder, samt aktiv undersøkelse .

I Vest, med aldring, forekomsten har økt. I gruppen yngre enn 40 år, forekomsten av diverticulosis har blitt rapportert til å være lavere enn 5%. På den annen side, i gruppen eldre over 80 år, det er 65% ., I Korea, forekomsten i den generelle befolkningen har ikke blitt undersøkt. Likevel, blant ca 9000 pasienter som fikk en colonoscopic eksamen, diverticulosis ble rapportert å ha blitt oppdaget i 7.3% av pasientene . Om lag 10-20% av personer med diverticula har blitt rapportert å gå videre til divertikulitt, og 10-20% av de som har blitt rapportert til å kreve sykehusinnleggelse Det har blitt rapportert at 20-50% av de innlagte divertikulitt pasienter nødvendig operasjon, og derfor til syvende og sist, operasjonen var nødvendig i mindre enn 1% av alle pasienter med diverticula ., Kirurgi bør vanligvis være oppmerksom på at hvis en episode av komplisert divertikulitt behandles nonoperatively og ikke svarer til nonoperavtive ledelse .

Den komplikasjon av colonic divertikulitt colovesical fistel er en relativt sjelden sykdom, selv i Vesten. Forekomsten av colovesical fistel i diverticular sykdom har blitt estimert til å være ca 2-4%, men har blitt rapportert til å ha et bredt utvalg på mellom 2% og 23%. Den vanligste årsaken til colovesical fistel er diverticulosis, men det kan være forårsaket av maligne sykdommer, Crohns sykdom, stråling osv., Den underliggende mekanismen er en direkte forlengelse av en knust divertikkel eller sekundær erosjon av en diverticular svulst i blæren . Pneumaturia eller fecaluria er pathognomic for diagnostisering av colovesicular fistel, og det ble oppdaget i 71.4% og 51% tilfeller, henholdsvis, der de klager ble funnet. På den annen side, et betydelig antall av pasientene med hyppig vannlating, dysuri, hematuria og andre ikke-spesifikke symptomer på grunn av tilbakevendende eller vedvarende urinveisinfeksjon, og dermed diagnose av colovesical fistel kan bli forsinket ., Målet med diagnostisk prosedyre for colovescular fistel er å oppnå en hensiktsmessig terapeutisk strategi ved å vurdere eksistensen av fistel og underliggende etiologi. For pasienter som presenterer med ikke-spesifikke symptomer på colovescular fistel, tilstedeværelse av en fistel må være vurdert først. I henhold til Kwon et al. den gjennomsnittlige oppklaringsprosenten for fistulae er lav: cystoskopi, 42.4%; cystography, 41.3%; barium klyster, 35.3%; koloskopi eller sigmoid koloskopi, 6.4%, og abdominal computertomografi, 30.8%., Likevel, nylig, under en observasjon over en periode på 48 timer umiddelbart etter inntak av valmuefrø, frekvensen av diagnostisering av fistel ble funnet å være høyere enn 90% . For tilfeller der tilstedeværelsen av en fistel er ikke klart, bekreftelse av tilstedeværelsen av fistel ved hjelp av billig og enkel valmue frø test, etterfulgt av tester for å finne den causatives, bør vurderes.

pris for diagnostisering av colovesicular fistel ved bruk av koloskopi er så lav som 6-8.5% ., Likevel, det har sine fordeler i at divertikulitt, kreft eller inflammatoriske tarmsykdommer, som kan være årsaken, kan utelukkes, og distale stenose kan bli vurdert. Om operasjoner for colovesicular fistel forårsaket av lokalt utviklet kreft, en stor bolle reseksjon og en reseksjon av blæren veggen sammen med nærliggende lymfeknuter er nødvendig. For colovesicular fistel forårsaket av godartet sykdommer, er det tilstrekkelig å resect betent tarm og utføre primære reparasjon av blæren veggen. Derfor, preoperativ koloskopi er en forutsetning ., Ved cystoskopi, bare ikke-spesifikke funn, slik som bulløse ødem, noe som tyder på en fistular skrift, er vist, og tilstedeværelsen av en fistel er vanskelig å vurdere . Men forholdet av fistel til ureteral åpninger kan bli vurdert. For tilfeller med alvorlig betennelse, som skade på ureter er dermed en interesse, en dobbel J-kateteret kan settes inn før operasjonen. Selv om det er sjelden, kan en colovesicuar fistel forårsaket av avansert blæren kreft kan oppdages., Hvis luften i blæren er oppdaget ved abdominal computertomografi, og vedheft av tykktarmen til blæren, samt fortykkelse av veggen, er vist, en colovesicular fistel kan bli diagnostisert. Likevel, diagnose pris gjennomsnitt 30.8%, og varierer fra 11 til 100%, avhengig av undersøkeren. Denne variasjonen i deteksjon priser er sannsynlig på grunn av liten utvalgsstørrelse i hver av de rapporterte studie. Men, det kan være til stor hjelp i planleggingen av operasjonen, fordi det kan vurdere tilstedeværelse av en svulst, og det anatomiske forholdet med tilstøtende strukturer, så vel som årsak av fistel .,

i Henhold til retningslinjer for behandling av American Society of Kolon og Endetarms Kirurger, tilbakefall av divertikulitt kan bli redusert hvis distally, margin av reseksjon var å være der taenia coli splay ut på den øvre endetarmen . I vårt tilfelle, på samme måte, reseksjon ble utført inkludert i dette området. I tilfeller av colovesicular fistel, konsensus på behandling av en fistel på siden av blæren ikke er nådd ennå. Ifølge Ferguson et al. av 74 pasienter som utviklet en colovesicular fistel på grunn av godartede sykdommer, for 50 pasienter (67.,6%) som fistel var for liten til å oppdage, sutur ble ikke utført, og for de resterende pasienter, primær sutur ble utført, etter å plassere omentum mellom blæren og etterfulgt av kolon og bruk av en Foley-kateter for 1 uke, en colocutaneous fistel og en vesicocutaneous fistel utviklet i bare ett tilfelle. Derfor, for tilfeller der fistel kan ikke sees tydelig, en partiell reseksjon av blæren i nærheten av fistel og sutur er ikke nødvendig. Konvensjonelt, katetre er installert for 2 uker og er fjernet etter en vurdering av lekkasje av cystography., Likevel, i nyere studier, installasjon av et kateter for lengre tid enn 1 uke har blitt rapportert å øke komplikasjoner, slik som urinveisinfeksjon, urinretensjon, blære atony, etc. og en cystographic test er ikke nødvendig . I vårt tilfelle, betennelse var alvorlig, og blæren var sterkt festet til kolon over et stort område, og dermed fistel kunne ikke bli funnet. Den fistel ble til slutt oppdaget ved å utføre en cystotomy. Betennelse var alvorlig, et kateter ble installert for 2 uker og på dag 14, cystography ble utført., Men etter cystography, sepsis utviklet midlertidig. Vurderer ettertid, hvis operasjonen hadde vært gjennomført etter å ha ventet på betennelsen til å avta og fistel til eldre, cystotomy kunne ha vært unngått, og den perioden av Foley catheterizatrion kunne ha blitt forkortet.,

I sammendraget, som i vårt tilfelle, for pasienter som presenterer med fecaluria, pneumaturia og andre spesifikke symptomer på en colovesicular fistel, Barium klyster eller cystography til å bekrefte tilstedeværelsen av fistel er ikke nødvendig, men heller å finne årsaken til fistel og vurdering av tilstedeværelse eller fravær av distal obstruksjon ved å utføre abdominal computertomografi, koloskopi, cystoskopi, etc. er viktig. Under operasjonen, for å hindre tilbakefall av diverculitis, kolon, inkludert den øvre endetarmen, bør være avkappede distally., For den delen av blæren fistel, hvis betennelsen er ikke alvorlig, som i vårt tilfelle, primær sutur og blære resten av en iboende urin-kateter er tenkt å være tilstrekkelig.