Sak presentasjon

En tidligere friske 86 år gamle Sundanese mann med ingen comorbidities ble innlagt til den generelle menighet i våre sykehus med uutholdelige smerter i høyre hofte og kne etter en tidligere fall. Vår pasient veide 65 kg og var 165 cm høy. På opptak, han var helt våken, og resultatene av hans radiologiske undersøkelser var normal. Intravenøs analgetika og nerve blokker ble gitt, og pasienten vært innlagt på sykehus for 12 dager for pleie-og omsorg., 12. dag, intravenøse kateter nettstedet forhardning og rødhet som er utviklet, som raskt utviklet seg til å nekrotisk og pustuløs vev dannelse innen 12 t (Fig. 1). En såret kultur ble tatt, og intravenøs antibiotikabehandling ble straks iverksatt, men pasientens tilstand forverret på dag 14 av hans sykehusinnleggelse, og han ble apatisk.,

– >

Nekrotisk og pustuløs vev formasjonen på den høyre armen ved intensivavdelingen opptak

En diagnose av necrotizing fasciitis med sepsis, scene 2 akutt nyreskade, og hyperkalemi ble gjort. Ett gram av intravenøs cefoperazone to ganger daglig og 400 mg av moxifloxacin gang daglig ble gitt. Pasientens hyperkalemi ble behandlet ved hjelp av 25 U av insulin og 100 ml 40% druesukker løsning for 2 h. En nesesonde ble satt inn, og pasientens mage var dekomprimeres., En sentral venøs kateter ble satt inn, og kulturer fra blod, urin, og sputum ble tatt.

Likevel, pasientens tilstand forverret. Han ble ikke svarer med en respirasjonsfrekvens på 38 åndedrag per minutt og fremtredende bruk av tilbehør muskler. Hans oksygenmetning var 88% med en 15-L ikke-rebreathing maske; hans sentralt venetrykk (CVP) var 5 mmHg; hans blodtrykk var 90/60 mmHg (KART 70 mmHg), og han hadde en electrocardiographic lesing av atrieflimmer med rask ventrikulære respons og en puls på 140-160 bpm., Arterielt blod gass analyse avslørte respiratorisk acidose med pH-7.029, partialtrykket av karbondioksid (pCO2) 77.9 mmHg, partialtrykket av oksygen (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mEq/L, base overflødig -10 mEq/L, og serum laktat 3.3 mmol/L (referanse spekter <0.6–2.2 mmol/L). Pasientens blodtrykk fortsatte å falle og nådde 60/30 mmHg (KART 40 mmHg), etterfulgt av flere episoder av bradykardi fra 140 bpm til 70 slag i minuttet til tross for administrasjon av 500 ml av kolloid og 100 ml 20% albumin. Derfor, noradrenalin på 0.,5 µg/kg/minutt og dobutamine på 10 µg/kg/minutt ble igangsatt. I HCU, pasienten mottok en samlet væske input av 4644 ml med urin utgang av 55 ml/t og væskebalansen av +3540 ml/20 h.

pasienten umiddelbart ble overført til intensivavdeling (ICU), hvor han var intuberte og mekanisk ventilasjon. Han ble plassert på adaptive støtte ventilasjon-modus med en positiv ende-expiratory pressure av 5 cmH2O og en fraksjon av inspirert oksygen på 0,5. På denne tiden, hans blodtrykk falt til 80/50 mmHg (KART 60 mmHg), og hans CVP var 16 mmHg. Noradrenalin var økt til 0.,8 µg/kg/minutt og dobutamine til 3 µg/kg/minutt, som svarte han. Hans blodtrykk ble opprettholdt på 115/60 mmHg (KART 78 mmHg); hans hjertefrekvensen var 110-120 bpm; og hans CVP var 12 mmHg. To timer postintubation, hans blod gass analyse avslørte pH 7.28, pCO2 39.6 mmHg, pO2 112.5 mmHg, HCO3− 19.1 mEq/L, base overflødig -6.9 mEq/L, og en laktat nivå synker til 2.27 mmol/L. En kiste x-ray avslørt usammenhengende infiltrerer på lavere lunge regioner med en thorax-forhold på 61% (Fig. 2), og ekkokardiografi viste en ejeksjonsfraksjon 67% med ingen ventrikulære veggen bevegelse misdannelser.,

– >

Brystet x-ray er tatt på første intensivavdeling opptak

Kontinuerlig analgesi og sedasjon med morfin og midazolam infusjon ble gitt, og pasientens vitale tegn stabilisert seg. Gjenta blod workup avslørt ubetydelige endringer, bortsett fra for urea og kreatinin økende til 159.5 mg/dl og 2.74 mg/dl, henholdsvis. Pasientens PCT-nivåer tilsatt 97.60 ng/ml, og antibiotika ble slått til meropenem 1 g hver 8. h, moxifloxacin 400 mg en gang daglig, og fluconazole 200 mg to ganger daglig., På den tiden, vår pasient fikk 1000 kcal/500 ml av parenteral ernæring gjennom periodiske bolus nasogastrisk fôring rør.

På den andre dag, den resultatene av en såret kultur avslørt veksten av Streptococcus pyogenes, og meropenem ble endret til 400 mg teicoplanin daglig sammen med moxifloxacin, basert på antibiotikum følsomhet resultater. Kulturer fra pasientens blod og urin viste ingen vekst, mens en sputum kultur avslørt vekst av Candida albicans, og en fluconazole regime ble gjenopptatt. Pasientens blod gass analyse normalisert med pH-7.38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3− 16.6 mEq/L, base overflødig -3.9 mEq/L, og serum laktat 1,3 mmol/L. Hans blodtrykk var stabil på 110/50 mmHg (KART 70 mmHg); hans hjertefrekvensen var 100-120 bpm med atrieflimmer, og hans CVP var 12 mmHg. Intravenøs amiodarone på 150 mg i 10 minutter ble gitt, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon av 150 mg til 12 h.

Såret debridement og necrotomy ble utført på den andre dagen. Imidlertid, 1 h postdebridement, pasientens blodtrykk falt til 50/30 mmHg (KART 38) med en puls over 100 slag i minuttet., En bolus på 100 ml fysiologisk saltvann ble gitt sammen med noradrenalin på 0,8 µg/kg/minutt og epinephrine på 8 µg/kg/minutt. Den amiodarone infusjon ble stoppet. Pasientens vitale tegn svarte gradvis, og epinephrine ble sakte konisk og helt avviklet etter 2 h. Vedlikehold væske ble gitt til 40 ml/h fysiologisk saltvann, med en total daglig væske input av 3850 ml, diurese av 70 ml/t, og en daglig væskebalansen av +1255 ml.,

På den tredje dag, pasientens mentale status bedret seg dramatisk; han var i stand til å svare til instruksjonene, og hans vitale tegn holdt seg innenfor normale grenser. Ventilatoren modus og innstillingene forblir uendret, og pasienten ble aktivt utløsende åndedrag med god ventilasjon synkronitet. En komplett blod undersøkelse avslørte Hgb 9.9 g/dl (referanse utvalg 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (referanse utvalg 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (referanse utvalg 3600-11,000/mm3), og en PCT-nivået synker til 83.46 ng/ml., Hans koagulering profil avslørt Plt 149,000/µl (referanse utvalg 150,000–440,000/µl) med en protrombintid (PT) 13.60 sekunder, internasjonal normalisert ratio (INR) av 1.15, aktivert delvis thromboplastin tid (aPTT) av 55.40 sekunder, og D-dimer av 5.36 ng/ml. Hans urea redusert noe, til 151.7 mg/dl (referanse spekter <50 mg/dl), hans kreatinin var 1.84 mg/dl, og hans serum albumin var 2.88 mg/dl (referanse utvalg 3.5–5.3 mg/dl)., Enteral ernæring ble gjenopptatt fordi ingen gjenværende mage væske ble nevnt, og vedlikehold væske som ble brukt, var fysiologisk saltvann på 20 ml/t med noradrenalin koniske til 0,01 µg/kg/minutt. Total daglig væske-inngang var 2198 ml med diurese av 91 ml/t og en væske balansen av -967 ml.

På den fjerde dagen, vasopressor infusjon ble avviklet. Pasienten forble afebrile og responsiv; derav, avvenning fra mekanisk ventilasjon ble igangsatt., Hans vitale tegn stabile i hele avvenningen, med et blodtrykk på 110/70 mmHg (KART 83 mmHg), puls av 85-90 bpm, og CVP av 9 mmHg. Hans fysiske undersøkelsene viser klart lungelyder bekreftet av en klar brystet x-ray, og resultatene av hans arterielt blod gass analysen var innenfor normale grenser. Vedlikehold væske som ble brukt, var fysiologisk saltvann på 40 ml/h med en total daglig væske input av 2610 ml, diurese på 100 ml/t, og en væske balansen av -765 ml.

På den femte dagen, pasienten var extubated., Hans vitale tegn holdt seg stabil i 1 h postextubation med en respirasjonsfrekvens på 18 åndedrag per minutt og CVP av 10 mmHg, og hans arterielt blod gass analyse viste pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L, og base excess -5.1 mEq/L. Et gjenta blod workup avslørt Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, og Plt 114,000/µl. Andre målinger ble PT 14.60 sekunder, INR 1.24, aPTT 43.80 sekunder, og D-dimer 5.90. Pasientens urea nivå var 130.9 mg/dl, og hans kreatinin-nivået ble 1.24 mg/dl. Hans nesesonde ble trukket tilbake, og han var begynt på p-fôring., Fysiologisk saltvann ble gitt på 20 ml/t med en total daglig væske input av 2562 ml, diurese 148 ml/t, og en daglig væskebalansen av -1998 ml (Fig. 3).

– >

Daglig gjennomsnittlig arterielt blodtrykk og vasopressor dose. ICU intensivavdeling

På den sjette dag, han ble utskrevet til den generelle menigheten. Fysiologisk saltvann ble gitt på 20 ml/t med en total daglig væske inngang 1858 ml, diurese av 143 ml/t, og en daglig væskebalansen av -2537 ml (Tabell 1)., En ordre om å fullføre sin 10-dagers kurs av intravenøs moxifloxacin og hans 14-dagers kurset av intravenøs teicoplanin var ferdig, og han ble utskrevet til hjemmet etter 10 dager av omsorg i den generelle menigheten, uten noen negative følgetilstander.

gjennom Hele sitt opphold, vår pasient fikk metoclopramide, kalles proton pumpen inhibitors, og daglig nebulized salbutamol og mucolytic agenter. Endotracheal avsug ble gjennomført som nødvendig gjennom et lukket system enhet. I tillegg, dyp venetrombose profylakse ble gjennomført ved hjelp av komprimering strømper og en periodisk pneumatisk enhet., Såret siden var omsorg for omhyggelig med daglige dressing endringer, og healing utviklet seg betydelig. Daglig væskebalansen ble beregnet av regnskap for væske-inngang som alle væsker som administreres via intravenøs eller nasogastrisk ruter og metabolisme produkter, som var en tredjedel av verdien av følelsesløst vann tap (325 ml/dag). Væske-utgang var regnes som væske samles inn fra urin, såret drenering, nasogastrisk væsker, og følelsesløst vann tap, som ble beregnet til 15% av kroppsvekten i milliliter (975 ml/dag) (Fig. 4).,

– >

Daglig væskebalansen