SAK PRESENTASJON

Vi presentere saken på en 47 år gammel Kaukasisk kvinne som besøkte akuttmottaket med en vekst på plantar overflaten av hennes venstre hæl som hun sa hadde vært øker i størrelse for minst ett år. Hun nektet noen personlig eller familie historie av hudkreft. Hun ble ledsaget av sin mor og bror til akuttmottaket. De uttalte at hun bodde alene og hadde nektet å se en lege siden hun var barn., Hennes familie rapporterte at de hadde brakt henne til sykehuset etter å merke en stygg lukt som kommer fra foten hennes og finne den vekst som hadde blitt pakket inn og skjult.

Når ytterligere avhør, pasienten uttalte at hun hadde lagt merke til en «coin-sized» føflekk på foten hennes, som hadde vært til stede siden fødselen, hadde begynt å vokse i størrelse for flere år siden. Hun knyttet dette til normal aldring. Når hun først bemerket lesjonen øker i størrelse, hun søkte behandling fra en homøopatisk lege som anbefalte å bruke en svart salve salve., Hun ble fortalt at den svarte salve ville føre til lesjonen å ulcerate, og hun trodde behandling var i arbeid da hun la merke til lesjonen ulcerating sammen med en stygg lukt. Av notatet, hun har også uttalt at hennes tidligere medisinsk historie var positive for en selv-diagnostisert «lysken brokk,» som hun beskrev som en softball-størrelse inguinal masse. Hun rapporterte at massen hadde utviklet en måned før presentasjonen, men hadde selv-løst etter flere dager. Hun nektet noen tidligere medisinsk eller kirurgisk historie og nektet overflødig sollys eksponering eller soling.,

Fysisk undersøkelse avdekket en fungating masse måler ca 10 cm×8 cm på plantar overflaten av venstre fot. Det var ikke vondt å palpasjon og ikke har brutto drenering. Imidlertid, en merkbart stygg lukt var til stede når du fjerner bandasjering. Pasienten hadde også smertefulle, forstørret inguinal lymfeknuter på høyre side. Laboratoriestudier var i hovedsak innenfor normale grenser, med unntak av en forhøyet laktat dehydrogenase nivå av 7,031 U/L (normalt nivå: 140–280U/L).

En incisional biopsi ble utført., Morfologi på hematoksylin og eosin (H&E) var konsistent med melanom. Den histopatologi rapporten beskrevet deler av sårdannelse, nekrotisk vev. En mitotic tallet ble visualisert fra prøven, som dukket opp epithelioid i morfologi. Imidlertid, som nevnt ovenfor, ble dette tatt fra en liten del av svulsten, og flere morfologiske funksjoner andre steder i vevet kan ikke utelukkes. Vevet farget positivt for melan-En og S100 og negative for pancytokeratin.,

computertomografi (CT) avbildningen av venstre nedre ekstremitet åpenbart en stor masse fremkommer fra den laterale aspekt av hindfoot strekker seg til dermis måler 9.7 cm x 8.3 cm, med ytterligere utvidelse langs plantar hæl og mediale hindfoot. Ingen benete engasjement ble observert. Avbildning av brystet avslørt diffuse lunge knuter, bilaterale lunge emboli, bilaterale supraclavicular adenopathy, og bilaterale pleural effusjon. Buk og bekken skanner viste utallige små leveren lesjoner, bilaterale adrenal massene opp til 2.,4cm i størrelse, og en masse på superior-polet av venstre nyre måling 2.1 cm. En stor retroperitoneal masse ble visualisert måler 11.4 cm x 6,0 cm, som var anteriorly fortrenge aorta og vena cava inferior og ble antatt å være en forstørret lymfeknute. Diffuse adenopathy utvidet langs venstre fossa kjede og en sammenhengende masse lesjon utvidet fra femoral canal anteriorly. En subtil lucency ble nevnt i venstre L1 ryggvirvel kroppen. Disse funnene ble oppfattet å være en indikasjon på Stadium IV diffuse metastatisk sykdom med T4bN3M1 c regi.,

pasienten møtte alvorlig sepsis kriterier på presentasjon og var empirisk startet på intranveous vancomycin og piperacillin-tazobactam for behandling av bløtvev masse superinfection. Men hun senere nektet antibiotika behandling, som hun mente at den intravenøse legemidler ble forverring av sin sykdom. Hun ble overført til oral trimetoprim/sulfamethoxazole på den tredje sykehus dag og gjennomført 10 dager med antibiotika., Hun ble også startet på antikoagulasjonsbehandling med enoksaparin på grunn av sin bilaterale lunge emboli, men senere nektet behandling, samt ytterligere laboratoriearbeid.

Onkologi ble konsultert for å anbefale behandling fremover, og en tverrfaglig diskusjon med medlemmer av hematologi/onkologi, podiatry, kirurgi og indremedisin lagene ble holdt for å diskutere den optimale behandling plan fremover., Palliativ kirurgi ikke ble anbefalt gitt henne dårlig ernæringstilstand og neppe utsiktene til en kirurgisk sårheling. Pasienten ble enige om å være i gang på intravenøs pembrolizumab (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2mg/kg hver tre uker, og muntlig aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co. Princeton, New Jersey, Pfizer, Inc. New York, New York), 2,5 mg to ganger daglig, på den syvende sykehuset dagen.

På Dag 19, pasienten vises nedsatt nyrefunksjon. Nephrology (asn) ble konsultert med en bekymring for tumor lyse syndrom., Imidlertid, differensial diagnose også inkludert legemiddeltoksisitet sekundært til pembrolizumab. En renal ultralyd utelukkes hydronephrosis og obstruksjon. Pasienten ble også hyponatremic (natrium: 126mEq/L) og hyperkalemic (kalium: 5.6 mEq/L) sekundært til adrenal feil, noe som var konsistent med mistanke adrenal metastasering på bildebehandling. På dette punktet, hun var i gang på steroider (1g av intravenøs solumedrol daglig i 3 doser, etterfulgt av 40 mg av p-prednisone) og daglig allopurinol. Pasienten hadde også urinsyre nivå av 18.,9mg/dLand mottatt tre doser av intravenøs rasburicase, noe som resulterer i bedring til henne serum urinsyre. Hennes kliniske status fortsetter å forverres på grunn av sykdom progresjon og multi-organ svikt. Hun var ikke en kandidat for det andre dose av pembrolizumab etter tre uker. Hun ble encephalopathic sekundært til nedsatt lever-og nyresvikt, og ble overført til palliativ omsorg. Pasienten døde 32 dager etter at akuttmottaket presentasjon og opptak.