Abstrakt

Innledning

Diabetes mellitus er en verdensomspennende pandemi med stadig økende forekomst. Den estimerte prevalens i Usa er 29.1 millioner kroner, noe som utgjør om 9.3% av befolkningen . Diabetisk ketoacidose (DKA) er en vanlig indikasjon for generelle og kritiske vare hospitalizations i denne populasjonen . DKA er en av de akutte komplikasjoner av ukontrollert diabetes mellitus og kan presentere med et spektrum av gastrointestinale symptomer som magesmerter, kvalme og oppkast ., Ofte, gastrointestinal blødning er forbundet med DKA og er en vanlig årsak til å søke i-pasient-gastroenterology evaluering. Gastrointestinal blødning kan være åpne eller okkult på presentasjonen . Overt gastrointestinal blødning kan være frank hematemesis, kaffe-bakken emesis, melena eller hematochezia.

Vi har identifisert et behov for å studere forekomst av gastrointestinale blødninger, tilhørende risikofaktorer og prognose av slike blødninger, så det er ikke mange studier utført fra dette perspektivet., I denne sammenheng, har vi forsøkt å vurdere forekomsten av gastrointestinal blødning i innstillingen av DKA. Vi har en hypotese om at demografi, kliniske og laboratorium variabler som kan bidra til gastrointestinal blødning i dette kullet. Studien ble også rettet mot å se på endoskopisk detaljer og tilhørende terapeutiske intervensjoner utført.

Metoder

En retrospektiv figur gjennomgang ble gjennomført i perioden januar 2010 til desember 2015. Denne studien ble godkjent av Institusjonell Gjennomgang Bord på vår institusjon, Bronx Libanon Hospital Center i New York., Vi inkluderte alle pasienter innlagt med diagnosen av DKA til vår institusjon. Pasient-poster ble gjennomsøkt i sykehusets elektroniske medisinsk-posten database for utslipp diagnose bærer ICD 9 (250.10) og ICD 10 (E13.10) koder.

DKA er definert som forhøyet blodsukker, tilstedeværelse av ketoner i blod eller urin og metabolsk acidose ledsaget av anion gap. Diagnostisering og behandling av DKA var i henhold til gjeldende kritisk-vare-protokoller . Alle personer i alderen 18 år og over ble inkludert i studien., Baseline demografiske data som alder, kjønn og etnisitet ble samlet inn. Laboratoriet data som er inkludert elektrolytter, nyrefunksjon, anion gap og laktat nivå ble oppnådd ved opptak og 24 timer etter-og lungeredning. Sykehusinnleggelse egenskaper som totale lengden på oppholdet og kritiske vare lengden på oppholdet, vasopressor bruk og behov for mekanisk ventilasjon som kan bidra til pasienten sykelighet ble registrert. Vi har også dokumentert all-cause mortality rate i løpet av den spesifikke sykehusinnleggelse.,

Detaljer om endoskopi og endoskopisk inngrep ble innhentet fra ProVationMD, som er sykehusets elektroniske endoskopi database. Alle endoscopies ble utført av en av de ni gastroenterologists på sykehuset-basert endoskopisk center. Alle endoscopies ble utført under overvåkes anestesi vare eller generell anestesi, levert av et team av anesthesiologists og sertifisert sykepleier anesthetists.

Basert på forekomst av gastrointestinale blødninger, studere personer ble delt inn i to grupper: de med eller uten gastrointestinal blødning., Personer med gastrointestinal blødning var videre deles inn i de med utilslørt blødning eller de med okkult blødning. Okkult blødning er definert som en positiv hemo-okkulte utført på krakk prøver innhentet i løpet av en mistenkt gastrointestinal-blødning episode. Overt blødning ble ansett når pasienten hadde frank hematemesis, kaffe-bakken emesis, melena eller rektal blødning.

En manuell diagram gjennomgangen ble utført av individuelle indremedisin leger og endoskopisk detaljer ble gjennomgått av gastroenterology fakultetet medlemmer., Data ble analysert ved bruk av JMP 12-programvare med standard statistiske metoder. Proporsjoner ble brukt for å beregne forekomst. For foreningen av to kategoriske variabler, har vi brukt chi-kvadrat analyse; for tilknytning av en kategorisk og en kontinuerlig variabel, har vi brukt t-tester, og for foreningen av to kontinuerlige variabler, har vi brukt pearsons korrelasjon. En p-verdi på mindre enn på 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Resultater

Første søkeresultatene ga en total av 234 pasienter som møtte inklusjon-og eksklusjonskriterier., Av 234 DKA-pasienter, 27 utviklet AGIB under opptak sine. Basert på antallet, forekomsten av AGIB i innstillingen av DKA var 11,5%. De resterende 207 pasienter var inkludert i den ikke-AGIB gruppe. Pasienter med AGIB ble videre delt inn i pasienter med manifest blødning (n=24) og de med okkult blødning (n=3). Forekomsten av overt blødning var på 10,2% av den totale pasienter med DKA. Blant pasienter med manifest blødning, 22 pasienter hadde akutt øvre gastrointestinal blødning (AUGIB), nå en forekomst av 9.,4%, mens to pasienter hadde lavere gastrointestinal blødning med en insidens på 0,8% (Figur 1).

Demografiske variabler

gjennomsnittsalderen for pasienter i AGIB gruppen var 54.,5 år versus 52 år i ikke-AGIB gruppen (p =0.43). Andelen av mannlige pasienter var 48% i AGIB gruppe versus 43.0% i den ikke-AGIB gruppen (p =0.38). Kjønn og etnisitet ikke spille en betydelig rolle i forekomsten av blødning (begge p >0.05). Det var ingen statistisk signifikant forskjell i prevalens av fedme og Charlson comorbidity index (CCI) mellom de to gruppene (Tabell 1).,

Laboratorium variabler

De ulike laboratorium variabler studert inkludert elektrolytter, nyrefunksjon, anion gap, blodsukker, pH og laktat nivå (Tabell 2). Blod-urea-nitrogen (BUN), kreatinin og laktat kan endres i begge gastrointestinal blødning og DKA. Vi forsøkte å studere effekter av aggressiv og lungeredning på utfall hos pasienter med DKA. I denne sammenheng, har vi vurdert endring i elektrolytter og metabolske markører etter 24 timer med gjenopplivning. Vi klassifisert elektrolytter/markører som lav, normal eller høy ved baseline., Etter 24 timer med gjenopplivning, disse parametrene kan være lav, normal eller høy. På en kombinasjon grunnlag, dette resulterte i ni kombinasjoner.

Vi har lagt merke til at den første blod glukose nivå (p =0.014) var høyere i AGIB gruppen enn i den ikke-AGIB gruppe. Lignende trender og var kjent for å AUGIB, selv om det nådde ikke statistisk signifikans. Vi bemerket også at flertallet av AUGIB pasienter (13 av 22 pasienter), lavere opptak bicarbonate nivåer var ikke rettet til tross for de første 24 timer og lungeredning (p =0.04) og forble i acidotic utvalg.,

Endoskopiske funn

Ut av alle pasienter inkludert i studien, 14 hadde endoskopi gjort, 10 pasienter i AGIB gruppe og fire i den ikke-AGIB gruppe. Bare en pasient som trengs for terapeutisk intervensjon for å oppnå hemostase. I AGIB gruppe, endoskopiske funn inkluderer esophageal lesjoner (øsofagitt, esophageal sår, arr og varicer) i seks pasienter, mage erythema i to pasienter, duodenal pære erosjon i en pasient og en hadde en normal endoskopi. I den ikke-AGIB gruppe, to pasienter hadde normal endoskopi, hadde mage erosjon og en hadde en duodenalsår., Det var en ikke-blødning ren-basert sår som ikke krever terapeutisk intervensjon (Tabell 3).

Sykehusinnleggelse variabler

bruk av mekanisk ventilasjon, bruk av vasopressors under sykehusoppholdet, lengden på oppholdet inkluderer totalt sykehus lengden på oppholdet og kritiske vare lengden på oppholdet ble studert i begge grupper (Tabell 4). Økt dødelighet ble nevnt i DKA pasienter som hadde AGIB under sykehuset kurs (7.4% i AGIB gruppe vs 4,8% i den ikke-AGIB gruppe), selv om dette nådde ikke statistisk signifikans.,

Diskusjon

DKA representerer en vanlig komplikasjon av ukontrollert diabetes mellitus, og alltid resulterer i flere hospitalizations. The Bronx kommune representerer et område i Usa med høy forekomst av diabetes og komplikasjoner . Fordøyelsessystemet symptomatology spekteret, inkludert blødning som vanligvis følger med DKA er en vanlig årsak til å søke gastroenterology konsultasjon i våre sykehus. Studien var først og fremst rettet mot å vurdere sammenhengen mellom gastrointestinal blødning og diabetisk ketoacidose.,

Fordøyelsessystemet manifestasjoner i ukontrollert diabetes mellitus kan være på grunn av mage autonom nevropati, som kan oppstå sekundært til effekter på iboende enteric nerver eller ytre autonome nerver, parasympatiske nervus nerver og sympatisk mesenteric innervation . Det har også blitt hevdet at ukontrollert diabetes påvirker funksjon av interstitielle celler av Cajal, som er i hovedsak pacemaker celler i tarmen som er involvert i kontroll av motilitet ., Metabolske derangements inkludert ketonemia og acidose som følge DKA kan være forbundet med akutt mage dilatasjon, som trolig står for gastrointestinale symptomer i denne akutte hyperglykemiske staten .

Selv om det har vært noen rapporter om gastrointestinal blødning i DKA, til dags dato, det er en paucity av studier på dette området . I vår søken vi har lagt merke til den forskning som er utført av Faigel et al. i 1996, som en forbindelse mellom øvre gastrointestinal blødning og DKA ble studert ., I sin studie konkluderte de med at den øvre gastrointestinal blødning korrelert med blodsukker og kreatinin-nivåene. Også behovet for blodoverføringer, økt kritisk-omsorg innleggelser og utviklingen mot økt dødelighet ble registrert i pasienter med DKA som hadde øvre gastrointestinal blødning.

Mer enn et tiår har gått siden den forrige undersøkelsen ble rapportert. Vi tror at i løpet av denne tidslinjen, det har vært fremskritt i akutt behandling av DKA, med mer aggressiv og bedre praksis., Med dette som bakgrunn, har vi prøvd å studere forekomsten av totalt gastrointestinal blødning og øvre gastrointestinal blødning sammen med ulike demografiske, laboratorium og endoskopiske funn, og sykelighet og dødelighet parametere. Mer spesifikt, ønsket vi å se på hvordan styring av underliggende metabolske derangements påvirket utfallet. For å oppnå dette, har vi studert resultatene i sammenheng med endringer i disse metabolske markører i de første 24 timer. Vi tror at dette er en ny ide, og har aldri blitt studert før.,

Vår studie notater en samlet prevalens på 11,5% av gastrointestinal blødning og 9.4% av øvre gastrointestinal blødning i DKA-pasienter. Den totale forekomsten av øvre gastrointestinal blødning ser ut til å ha vært uendret selv med passering av mer enn to tiår siden forrige undersøkelse . Selv om, numerisk, et 9.4% forekomsten av øvre gastrointestinal blødning synes mindre, vurderer omfanget av innleggelser for DKA, kan dette føre til betydelig sykelighet og dødelighet .

CCI er en ny måte å måle omfanget av underliggende komorbide tilstander ., For å vurdere forskjellene i baseline comorbidities i begge, vi har tatt CCI som et mål, og begge grupper synes å være lik. Dette er unikt for vår studie, og vi konkludere generelt med at funnene i studien er ikke skjev ved baseline pasienten komorbide spektrum.

Vi har lagt merke til at første blodsukker er forbundet med mer blødning. Akutt mage dilatasjon og endret esophageal motilitet kan være knyttet til høyere blod sukker . Også, det har blitt gjort studier for å predikere negative utfall hos pasienter med gastrointestinal blødning når de hadde høyere blodsukkernivå ., Blant sykehusinnleggelse egenskaper, det har ikke vært noen signifikant forskjell i lengde på opphold—både den generelle og den kritisk-omsorg lengden på oppholdet. Også, begge gruppene var like med hensyn til bruk av mekanisk ventilasjon og vasopressors for hemodynamisk støtte. Vi postulere at utviklingen i kritisk-omsorg overvåking og aggressiv praksis kan ha resultert i at disse ikke-signifikante forskjeller.

det er Interessant, selv om den ikke er statistisk signifikant, en total dødelighet på 7.4% ble nevnt i DKA pasienter med gastrointestinal blødning., Vi føler at dette tallet kan være viktig klinisk gitt trend for økt dødelighet ved blødninger kompliserer DKA og dette krever mer aggressiv behandling i denne gruppen. Vi tror ikke at denne forskjellen kan tilskrives forskjeller i baseline comorbidities gitt at begge grupper var like med hensyn til deres baseline CCI. Dette funnet reiser spørsmålet om muligheten for gastrointestinal blødning blir vurdert som en prognostisk markør i DKA utfallet., Også, muligens, selv om blødningen er ikke klinisk signifikante og ikke trenger emergent endoskopisk intervensjon, fortsatt dette bør varsle behandlende lege til en mer målrettet aggressiv behandling av metabolske parametere i denne gruppen.

Vår studie er ikke uten begrensninger. Begrensninger inkludere det totale liten utvalgsstørrelse og de få pasienter som mottar endoskopisk evaluering blant dem som hadde blødninger og tilgjengeligheten av data om bruk av ikke-steroidal anti-inflammatorisk legemidler (NSAIDS) og antikoagulantia før sykehusinnleggelse., Større multi-center prospektive studier i fremtiden kan bidra til, og bekrefte disse funnene.

interessekonflikt uttalelse: ingen erklært.