Figur 3: Representant fluorescein angiografi bilder av begge øyne. Det er mer hyperfluorescent drusen enn sett på fundoscopic eksamen.,

differensialdiagnose

• Age-related macular degenerasjon (relatert sak | beslektede opplæringen)
• Glomerulopathy-forbundet drusen (inkludert C3 glomerulopathies)
• Mønster macular dystrofi (PRPH2 mutasjon, ABCA4 mutasjon)
• Autosomal dominant radial drusen (en.k.a., familiær dominerende drusen, Malattia Leventinese, Doyne honeycomb retinal dystrofi på grunn av EFEMP-1/fibulin-3 mutasjon)
• North Carolina macular dystrofi (PRDM13 mutasjon)
• Sorsby macular dystrofi (TIMP3 mutasjon)
• Cuticular drusen

KLINISKE KURSET

pasienten forble visuelt asymptomatiske, og hun fortsatte å overvåke henne nyrefunksjon regelmessig med henne nephrologist. Etter en grundig veiledning av den begrensede data på behandling og prognose for drusen i pasienter uten AMD, bestemte hun seg for å starte sin AREDS vitaminer., Hun fokusert sin innsats på å minimere sin risiko faktorer, inkludert kontroll av blodtrykk, vekt, kosthold, og å unngå røyking. I tillegg ble hun gitt en Amsler rutenett for å overvåke for nye visuelle symptomer. På grunn av sin avstand fra University of Iowa, pasienten bestemte meg for å følge lokalt, og bare kan komme tilbake hvis hun utviklet visuelle symptomer.

Hun vendte tilbake til klinikken to år senere med nye skygger og gjenskinn i venstre øye er større enn høyre, som begynte etter en siste tia. Hun hadde også en ny diagnose av antiphospholipid antistoff syndrom., Ingen okulær strukturell årsak var identifisert og hennes drusen vært stabil uten komplikasjoner.

DIAGNOSE

Glomerulopathy-forbundet drusen (tidligere type II membranoproliferative glomerulonefritt-forbundet drusen)

DISKUSJON

Etiologi/Epidemiologi

klassifisering av glomerulopathy har nylig gjennomgått endringer, og litteraturen er i ferd med å vedta ny terminologi. Tidligere, er den underliggende nyresykdom assosiert med drusen i netthinnen ble kalt type II membranoproliferative glomerulonefritt (MPGN)., Med ny forståelse av sykdommen, er den underliggende nyresykdom som følger MPGN har blitt omklassifisert til C3 glomerulopathies med undergrupper som heter tett innskudd sykdom (DDD) og C3 glomerulonefritt (C3GN). Både DDD og C3GN faller inn under komplement-mediert sykdom, i forhold til immunsystemet komplekse-mediert sykdom. Tilhørende retinal sykdom har mindre enighet om terminologi og er referert til som glomerulopathy-forbundet drusen, glomerulonefritt-forbundet drusen, tidlig debut drusen, eller basal laminær drusen.

C3 glomerulopathies er sjeldne lidelser., Den kvinne-til-mann-forhold for nyresykdom er 1:1 og retinal sykdom er 2.7:1 til 1:1.5. Gjennomsnittlig debutalder for nyresykdom er 30 år±19 for C3GN og 19±18 for DDD. Retinal endringer har en tidlig debut med gjennomsnittlig alder av 41±21 år i en serie og så tidlig som i tenårene i en annen.

Pathophysiology

De store sinnsforvirring i C3 glomerulopathy og tilhørende retinal sykdom er den alternative utfylle veien. Den vanligste mutasjonen i komplement faktor H (CFH, kromosom 1q32-32.,1), men andre utfylle vei gener har vært forbundet med sykdommen, inkludert CFI, MCP, CFB, og CFHR5. Disse mutasjonene er ofte tap av funksjon av komplement-hemmere og dermed fører til økt aktivitet av utfylle kaskade.

CFH spiller en viktig rolle som et protein i de alternative utfylle vei, og det fungerer til å binde C3b og øke nedbrytningen av C3bBb convertase. CFH fungerer også som et komplement faktor jeg (CFI) kofaktor, noe som også hemmer C3b., CFH mutasjoner har vært forbundet med en rekke sykdommer, inkludert Alzheimers sykdom, age-related macular degenerasjon, C3 glomerulopathies, cuticular drusen, og meningokokk-sykdom mottakelighet. For eksempel, den Y402H mutasjon av CFH er forbundet med en 3 ganger økt risiko for aldersrelatert macular degenerasjon. Dette Y402H variant av CFH viser en enda høyere association i de med cuticular drusen. En annen macular lidelse som presenterer med drusen, autosomal dominant radial drusen, er ikke forbundet med CFH mutasjoner., I glomerulopathy-forbundet drusen, en molekylær diagnose er ikke alltid tilgjengelig i publiserte studier, men en CFH mutasjon ble funnet i alle pasienter med molekylære data som er tilgjengelige i en studie.

Både øyet (dvs. choriocapillaris/Bruch er membran/retinal pigment epitel interface) og nyre (dvs. kapillær tuft/glomerular basalmembran epithelial interface) mangler membranbundet regulatorer av komplement-overlappende, noe som indikerer at begge er sannsynligvis påvirket av en vanlig sykdom prosessen., Uten disse regulatorer, feilaktig aktivert utfylle cascade fører til skade og påfølgende oppbygging av avleiringer i netthinnen hos pasienter med glomerulonefritt, og blir ofte forvekslet med age-related macular degenerasjon i en pasient altfor ung for sykdommen. På histopatologi, disse innskuddene er morphologically lignende til innskudd i nyrene. Det er PAS-positivt materiale i choroidal blodkar og i Bruch er membran over en tynnet årehinnen., Interessant, innskudd av to typer glomerulonefritt (membranous glomerulonefritt og post-streptokokker glomerulonefritt) har omfattende likheten på histochemical, immunohistochemical, og ultrastructural evaluering i forhold til drusen av aldersrelatert makuladegenerasjon (Tabell 1)., Til tross for den kliniske likheten av glomerulopathy-forbundet drusen og drusen av AMD, AMD og nyresykdom ikke har en høy tilfeldighet, og kan gjenspeile en mer lokal aktivering av komplement-cascade begrenset til netthinnen i AMD som er påvirket både av genetikk og miljø.

Tabell 1: Sammenligning av Drusen Typer. De ulike kjennetegnene på histochemical, immunochemical, og ultrastructural evaluering av pasienter med alder-relaterte drusen, membranous glomerulonefritt, og post-streptokokker glomerulonefritt., Tabell vises i Mullins et al. 2001 . Gjengitt med tillatelse.

Tegn/Symptomer

Pasienter med glomerulopathy-forbundet drusen ofte forblir asymptomatiske. I en serie av 23 pasienter med komplement-mediert glomerulonefritt, ni pasienter og 17 øyne hadde retinal funksjoner knyttet til nyre-sykdom, men bare fem pasienter (22%) og seks øyne (13%) hadde synstap. Metamorphopsia kan tyde underliggende choroidal neovascular membran (CNVM), som utvikler seg i 10% av individer. Tilsvarende AMD, det er rapporter om synstap på grunn av retinal geografiske atrofi., Synstap kan også indikere en tilknyttet sentrale seriøst chorioretinopathy (CSCR), som kan utvikle seg på grunn av samtidig bruk av steroider og ikke den underliggende nyre/retinal sykdom.

På utvidede fundus eksamen, er den vanligste retinal å finne i C3 glomerulopathy er basal laminær drusen. Disse drusen er ofte til stede på den første undersøkelsen av pasienten, men i enkelte unge pasienter drusen kan være fraværende. Disse drusen er mange, små, gule lesjoner gruppert i det timelige del av macula, og er symmetrisk mellom de to øynene., Jo lenger pasienten har sykdom, jo større antall og størrelse på drusen og større risiko for komplikasjoner, uavhengig av pasientens alder. I en serie, alle pasienter med CNVM hadde glomerulopathy for >15 år.

Testing/lab-arbeid-up

differensialdiagnose for funn sett i glomerulopathy-forbundet drusen inkluderer age-related macular degenerasjon, mønster macular dystrofi, autosomal dominant radial drusen, North Carolina macular dystrofi, Sorsby macular dystrofi, cuticular drusen og C3 glomerulopathies., Vanligvis fundus utseende på utvidede eksamen i innstillingen av nyresykdom er ofte veldig støttende av diagnosen. Drusen i en typisk fordeling i en ung pasient med biopsi-bevist C3 glomerulopathy er nesten helt sikkert på grunn av pasientens underliggende nyresykdom.

Flere funksjonelle tester er ofte ikke utført heller ikke behov for, men det er rapporter om unormale funksjonelle tester i glomerulopathy-forbundet drusen., Elektro-oculography (EOG) kan ha lave Arden forholdstall med en normal electroretinography (ERG) som vist i en serie av tre pasienter med typiske fundus utseende. Mild visuelle feltet tap, fargesyn abnormiteter på Farnsworth D-15 test, langvarig mørke tilpasning, og forsinket, men normal størrelse ERGs ble rapportert i en annen studie.

Pasientene vil ofte ha urinalysis utført for hematuria og vil vise nefrotisk utvalg proteinuri og hematuria., I den senere diagnostiske workup, nyre biopsi er et viktig diagnostisk verktøy, og C3 glomerulopathy pasienter vil ha C3 deponering i glomerular basalmembran på immunfluorescens-preparater. Andre funksjoner på biopsi inkluderer variable lys mikroskop utseende, elektron mikroskopiske utseende, og immunglobulin deponering.

Imaging

Den mest nyttige modalitet i diagnostisering og oppfølging av C3 glomerulopathy-forbundet drusen er optisk koherens tomografi (OKT)., OCT kan bidra til å visualisere basal laminær drusen og tilhørende retinal pigment epitel (RPE) avdelinger. Noen ganger, fluorescein angiografi (FA) er benyttet, og kan vise et større antall lesjonene i netthinnen enn sett på OKT. Men OKTOBER er foretrukket på grunn av sin ikke-invasive metoden.

Behandling/Management/Retningslinjer

En nephrologist skal administrere behandling av nyresykdom. Behandling av sykdommen er ofte rettet mot anti-komplement terapi, kalles angiotensin konvertering enzym hemmere (ACEi), og angiotensin reseptor blokkere (ARB)., Flere terapier kan omfatte lipid senke agenter, plasma-terapi, og anti-mobil terapi. Selv med behandling, nyrefunksjon er variabel.

behandling av okulære sykdom komplikasjoner fra C3 glomerulopathy mangler sterke bevis for, og mange behandling beslutninger stammer fra kunnskap om behandling av mer vanlige sykdommer som age-related macular degenerasjon. Fotodynamisk terapi (PDT) er ofte en bærebjelke i behandling for CNVM. Imidlertid, behandlingen er ikke brukt for juxtafoveal CNVM på grunn av den potensielle synstap., Det har vært rapportert om tilfeller av vellykket behandling med anti-vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) terapi ranibizumab og aflibercept.

AREDS vitaminer er ofte brukt i ikke-exudative AMD for å hindre progresjon til neovascular AMD. Det er imidlertid ingen data vedrørende bruk av disse kosttilskudd i glomerulopathy-forbundet drusen er tilgjengelig., På grunn av likhetene mellom glomerulopathy-forbundet drusen og AMD i pathophysiology and natural history, noen pasienter vil velge å bruke disse kosttilskudd, men forsiktighet bør være oppmerksom på grunn av deres nedsatt nyrefunksjon og mangel på verifisert behandling bevis.

Anbefalinger om visuelt asymptomatiske pasienter er kontroversielt med ingen enighet om behovet for screening av eksamen. Den nyresykdom ikke korrelerer ikke med alvorlighetsgraden av retinal sykdom, og dermed en grense for øye eksamener ikke kan gjøres., Til tross for dette, som med enhver pasient, vanlig utvidede undersøkelser som bør utføres for å oppdage andre øyesykdommer tidlig.,Drusen OKT og FA

SYMPTOMENE

• Ofte visuelt asymptomatiske
• Metamorphopsia
• Uskarpt syn
• Hematuria

BEHANDLING/MANAGEMENT

• Observasjon for asymptomatiske øyesykdom
• Deltakelse i nephrologist for nyresykdom
• PDT eller anti-VEGF (off-label) for CNVM