Inspirert av ABIM stiftelsens å Velge med Omhu-kampanjen, «Det Gjør Vi ikke Uten Grunn» – serien anmeldelser praksis som har blitt vanlig i deler av sykehuset omsorg, men kan gi liten verdi til våre pasienter. Praksis gjennomgått i TWDFNR serien ikke representerer «svart og hvit» eller konklusjoner klinisk praksis, standarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant hospitalists og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen., https://www.choosingwisely.org/

KLINISKE SCENARIO

En 74 år gammel mann med en historie av diabetes og gastrointestinal blødning to måneder før, presenterer med kvalme/oppkast og diaré etter å ha spist unrefrigerated rester. Body mass index er 25. Laboratoriene er diskret, med unntak for en blod-urea-nitrogen 37 mg/dL, serum kreatinin på 1,6 mg/dL opp fra 1,3, og hvite blod celle teller til 12 K/µL. Han er afebrile med blodtrykk i 100/60 mm Hg. Han bor alene og er fullt oppegående ved baseline., Akuttmottaket lege forespørsler observasjon opptak for «dehydrering/gastroenteritt.»Det å innrømme hospitalist bestillinger intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) for venøs tromboembolisme (VTE) profylakse.

BAKGRUNN

The American Public Health Association har kalt VTE profylakse en «public health crisis» på grunn av gapet mellom eksisterende dokumentasjon og gjennomføring.1 forekomsten av symptomatisk dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) i sykehus medisinske pasienter klarte uten profylakse er 0.96% og 1.,2%, henholdsvis,2 mens det av asymptomatiske DVT i innlagte pasienter er ca 1.8%.2,3 IPC er mye brukt, og et internasjonalt register over 15,156 innlagt akutt syke medisinske pasienter fant at 22% av Usa pasienter fikk IPC for VTE profylakse sammenlignet med 0,2% av pasienter i andre land.4

HVORFOR TROR DU KANSKJE at IPC ER DET BESTE ALTERNATIVET FOR VTE PROFYLAKSE I MEDISINSK MENIGHETEN PASIENTER

Den viktigste grunnen til klinikere velger å bruke IPC for VTE profylakse er ønsket om å unngå blødning risiko forbundet med heparin., The American College of Chest Physicians antithrombotic retningslinje 9. utgave (ACCP-AT9) anbefaler mekanisk profylakse til pasienter med økt risiko for trombose som enten er blødning eller ved «høy risiko for alvorlig blødning.»5 retningslinje ansett som pasienter å ha en overdreven blødning risiko hvis de hadde en aktiv gastroduodenal sår, blødninger i løpet av de siste tre månedene, en blodplater enn 50 000/ml eller mer enn ett av følgende risikofaktorer: alder ≥ 85, hjertesvikt med nedsatt INR >1.,5, alvorlig nyresvikt med GFR <30 mL/min/m2, ICU/CCU-opptak, sentral venøs kateteret, revmatisk sykdom, gjeldende kreft, eller mannlige kjønn.5 IPC også at man unngår risikoen for heparin-indusert trombocytopeni, som er en sjelden, men potensielt ødeleggende tilstanden.

Tidligere studier har vist at IPC reduserer VTE i høy-risiko grupper som ortopedisk, kirurgisk, traumer, og slagpasienter. Den største systematisk gjennomgang på emnet funnet 70 studier av 16,164 høy-risiko pasienter og konkluderte med at IPC redusert frekvensen av DVT fra 16.7% til 7,3% i og PE fra 2,8% til 1,2%.,6Since publisering av denne systematiske gjennomgangen, er det en ekstra stor randomisert studie av immobile pasienter med akutt hjerneslag ble publisert, og som fant en reduksjon i kompositt endepunktet for proksimal DVT på screening komprimering ultralyd eller symptomatisk proksimal DVT fra 12.1% til 8,5%.7 en Annen systematisk gjennomgang av 12 studier av høy-risiko ICU pasienter funnet at IPC gitt en relativ risiko på 0,5 (95% CI: 0.20-1.23) for DVT, selv om dette resultatet var ikke statistisk signifikant.,8 til Slutt, en Cochrane-gjennomgang av studier som sammenlignet IPC kombinert med farmakologiske profylakse med farmakologiske profylakse alene i høy-risiko traumer og kirurgiske pasienter funnet redusert PE for den kombinasjonen.9

HVORFOR IPC-KAN IKKE VÆRE SÅ NYTTIG I MEDISINSK MENIGHETEN PASIENTER

IPC-enheter er ofte ikke slitt eller slått på. En studie ved to universitet-tilknyttet nivå en traumer sentre funnet IPC til å fungere på riktig måte i bare 19% av traume pasienter.,10 I en annen studie av gynecologic oncology pasienter, 52% av IPCs ble fungerer feil, og 25% av pasientene opplevde noen ubehag, problemer, eller problemer med ekstern pneumatisk kompresjon.11 Rødhet, kløe eller ubehag, ble nevnt av 26% av pasientene, og pasientene fjernet IPCs 11% av tiden når sykepleiere forlot rommet.11,12 I en annen studie, hudskader skjedde i 3% av IPC-pasienter sammenlignet med 1% i kontrollgruppen.,7

Bekymringer om en mulig kobling mellom IPC og økt faller risikoen ble oppdratt av en rapport 2005 til 40 faller av Pennsylvania Pasientens Sikkerhet rapporteringssystem,13 og IPC sto for 16 av 3,562 sykehus faller i henhold til Boelig og kolleger.14 Ritsema et al. funnet som den viktigste oppfattes som barrierer for å IPC samsvar i henhold til pasienten undersøkelsene var at enheter «nektet å gå eller komme opp» (47%), «var tethering eller ertet» (25%), og «våknet pasienten fra dvale» (15%).,15

IPC-enheter er ikke skapt like, ulike i «anatomiske plassering av ermet plagg, antall og plassering av luft blærer, mønstre for komprimering sykluser og varighet av inflasjon tid og deflasjon tid.»16 Sammenlignende effektivitet kan variere. En studie som sammenligner en rask inflasjon asymmetrisk komprimering enheten ved Venaflow med en sekvensiell omkrets komprimering enheten av Kendall i en høy-risiko post kneoperasjon befolkningen produsert DVT priser på 6,9% versus 15%, henholdsvis (P = .007).,16,17 Videre, type ermet og enheten kan påvirke komfort og overholdelse som noen ermer er ansett som «pustende.»

Kanskje viktigst av alt, data som støtter IPC effekt i allmennpraksis menigheten pasienter er tilnærmet ikke-eksisterende. Ho er meta-analyse av IPC unntatt etter kirurgiske pasienter funnet en relativ risiko (RR) for 0.53 (95% CI: 0.35-0.81, P < .01) for DVT i ni studier og en nonstatistically betydelig RR av 0.64 (95% CI: 0.29-1.42. P = .27) for PE i seks studier.,6 Men hvis det er høy risiko for befolkningsgrupper som traumer, intensivavdeling, og hjerneslag er utelatt, da det eneste gjenværende studien er et brev til redaktøren publisert i 1982, sammenlignet med 20 pasienter med ustabil angina behandlet med IPC med 23 kontroller og fant en nonsignificant reduksjon i skjermet for VTE.,18 Gitt nær komplett mangel på data som støtter IPC i medisinske pasienter, ACCP-AT9 veiledende priser styrken av bevis anbefaling om å bruke IPC bare i medisinske pasienter som er i dag blødning eller høy risiko for store blødninger som «2C», som er definert som «svak anbefaling» basert på «lav kvalitet eller svært lav kvalitet bevis.»19 på samme måte, den nyeste American College of Physicians retningslinjer (2011) anbefaler farmakologiske profylakse for medisinske pasienter snarere enn IPC, bortsett fra når blødningsrisiko oppveier sannsynlig nytte av farmakologiske profylakse., Retningslinjene anbefaler spesielt mot gradert komprimering strømper gitt mangelen på effekt og økt risiko for hudskader.20

IPC er dyrt. Kostnaden for pneumatisk kompresjon støvler er sitert i litteratur ved $120 med et utvalg av $80-$250.21 Videre, pasienter i gjennomsnitt 2.5 par per sykehusinnleggelse.22 Et internett-søk på veiledende priser avslørte et par av kne-lengde Covidien 5329 komprimering ermene på $299.19 per pair23 og kne-lengde Kendall 7325-2 komprimering ermene på $433.76 per pair24 med pumpene koster $7,518.07 for Venodyne 610 Fordel,25 $6,965.,98 for VenaFlow Elite,26 og $5,750.50 for Covidien 29525 700-serien Kendall SCD.27 Imidlertid, hjelp av disse prisene vil være overestimering kostnader gitt at sykehus ikke betale veiledende priser. En tidligere kirurgiske kostnad/nytte-analyse brukes en prevalens på 6,9% og 69% reduksjon av DVT.28 Men nyere data viste at VTE forekomsten i 31,219 medisinske pasienter var bare 0.57% og RR for en stor VTE forebygging initiativet var en nonsignificant 10% reduksjon.29 Selv om vi bruker en VTE prevalens på 1% i den generelle medisinske etasje og 0.,5% RR reduksjon, 200 pasienter trenger å bli behandlet for å hindre en symptomatisk VTE og vil koste ca $24,000 for IPC ermer alene (estimering $120 per pasient) uten factoring i ekstra kostnader til pumpe kjøpe eller leie og seks flere episoder av forventede hudskader. I sammenligningen, kostnaden for VTE behandling varierer fra $7,712 til $16,644.30

HVA SKAL VI GJØRE i STEDET?

for det Første bør man vurdere om VTE profylakse er nødvendig basert på risikovurdering., I henhold til Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), den mest brukte risiko lagdelingen modellen er Universitetet i California-San Diego «3 spann modellen» (Tabell 1) hentet fra tabeller i ACCP-AT8 retningslinjer.31The Caprini risikovurdering modellen er validert for kirurgiske pasienter, men AHRQ har begrensninger knyttet til kompleksiteten av verktøyet, de problemer mange nettsteder har å integrere det inn ordre sett, og den negative opplevelsen av Michigan Sykehus Medisin Sikkerhet Consortium., Konsortiet registrert 43 sykehus med store flertallet bruker Caprini risikovurdering modell, men den klarte ikke å redusere VTE i medisinske pasienter.31 Alternativt, ACCP-AT9 retningslinjer anbefaler Padova prediksjon score for vurdering av risiko for medisinske pasienter (Tabell 2). VTE oppstår i 0.3% av lav-risiko pasienter (Padova score <4) og 11,0% i høy-risiko pasienter (Padova scorer ≥4). Hvis IPC er brukt i lav-risiko bestander med et anslått VTE pris på 0,3, så 666 pasienter som må behandles for å hindre en VTE., Behandling 666 pasienter ville koste $79,920 for IPC ermer alene pluss på $5 500-$7,500 per pumpe og resultere i 20 flere episoder av hudskader. Derfor, IPC bør reserveres for høy-risiko bestander med kontraindikasjoner å farmakologiske profylakse.

– >

ANBEFALINGER

• VTE risiko for allmennmedisin menigheten pasienter som skal vurderes, gjerne med «3 spann» eller Padova risikovurdering modeller.
• For lav-risiko pasienter, ingen VTE profylakse er indisert., Ambulation burde bli oppmuntret for lav-risiko pasienter.
• Hvis profylakse er indisert, så blødningsrisiko bør vurderes for å avgjøre en kontraindikasjon mot farmakologiske profylakse. Hvis det er overdreven blødning risiko, da behandling med IPC kan vurderes selv om det er bare data for å underbygge dette i høy-risiko bestander som kirurgiske, hjerneslag, traumer, og intensivavdeling pasienter.
• Hvis du bruker IPC, så strategier som sikrer etterlevelse og vurdere pasientens komfort basert på type og plassering av ermene som bør gjennomføres.,
• Kombinert IPC og farmakologiske profylakse bør brukes for høy-risiko traumer eller kirurgiske pasienter.

KONKLUSJON

Ingen nåværende bevis støtter IPC effekt i allmennpraksis menigheten pasienter til tross for utbredt bruk, og dermed potensielle prøvelser i denne populasjonen er nødvendig. Gitt kostnadene, potensielle bivirkninger, og usikker effekt i allmennpraksis menigheten pasienter, IPC bør reserveres for kirurgisk, traumer, intensivavdeling, eller slagpasienter. Det kan anses for moderat til høy risiko for medisinske pasienter med overdreven blødning risiko., Vår kliniske scenario pasienten bled i løpet av de siste tre månedene (odds ratio for blødning 3.64; 95% CI, 2.21-5.99).32 På grunnlag av den økte risikoen, en pliktoppfyllende hospitalist kan bli fristet til å bestille IPC. Men gitt at vår pasienten er oppegående, er toalettbesøk ofte, og har en forventet observasjon opphold på mindre enn 48 timer, han er vurdert som lav risiko for VTE (Tabell 1). I tillegg, hans Padova resultat av to bekrefter hans lav risiko status (Tabell 2). Ingen VTE profylakse ville være angitt.,

– >

tror du dette er en lav verdi praksis? Er dette virkelig en «Ting Vi Gjør Uten Grunn?»Fortell hva du gjør i praksis, og delta i samtalen på nettet ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og liker det på Facebook. Vi inviterer deg til å foreslå ideer for andre «Ting Vi Gjør Uten Grunn» emner ved å sende en e-post.

Avsløringer

forfatterne ikke har noe å oppgi.