Lacunar infarcts er forårsaket hovedsakelig av små-kar sykdom occluding en liten perforating arterien. Ved obduksjon, Fisher1 preget 2 typer av underliggende vaskulær patologi: lipohyalinosis og microatheromatosis. Lipohyalinosis var til stede i hovedsak hos pasienter som hadde hypertensjon i løpet av livet, mens lacunes Fisher fant var små, flere, og asymptomatiske. Microatheromatosis ble funnet i hovedsak hos pasienter med enkelt, større, symptomatisk lacunes., Periventricular hvit-saken hypodensities på CT, eller såkalte leukoaraiosis (LA), er også forårsaket av lipohyalinosis av hvit substans perforating små arterier.2 LA har også vært forbundet med hypertensjon.3 Tidligere, fant vi ut at lacunar hjerneslag pasienter med ≥1 asymptomatiske lacunar infarcts på CT måtte LA og hypertensjon betydelig oftere enn pasienter uten asymptomatiske små dype infarcts.4 Videre, finner vi at den symptomatiske lacunar infarcts var større enn den asymptomatiske seg. Disse data concurred med Fisher ‘ s patologiske funn., Fra disse dataene, har vi en hypotese om at de 2 typene av underliggende liten kar patologi (lipohyalinosis og microatheromatosis) kunne skilles i løpet av livet, og som hypertensjon, særlig alvorlig hypertensjon, er sterkere knyttet til lipohyalinosis.4 Patologiske studier har antydet at begrepet «arteriolosclerosis» ville være mer passende enn lipohyalinosis, selv om årsakene bak denne innstillingen skilte mellom studier.,2,5

Resultatene fra kliniske studier,6,7 studier på cerebrovaskulær reactivity8,9 eller cerebral blodstrøm,10,11 og studier i neurologically normal people12,13 enig med vår hypotese. Ytterligere bevis for at en lignende små blodårene vasculopathy ligger til grunn for både LA og flere små dype infarcts kom fra en oppfølging CT-undersøkelse som viste markert fremgang av begge fenomener, hovedsakelig i lacunar slagpasienter.14 To andre studier viste også utviklingen av hvit substans lesjoner i lacunar slag.,15,16 Noen etterforskere fant ingen bevis i favør av hypotesen på 2 forskjellige typer lacunar strokes17,18 eller nevnt tidligere at lignende underliggende patologi i stille lacunar slag og LA, er fortsatt uklart.19 Det er ukjent hvor lesjonen progresjon påvirker prognosen etter en første lacunar slag. Hvis pasienter med en enkelt symptomatisk lacunar slag ville ha bedre prognose over tid enn de med samtidig stille lacunar lesjoner, ville dette gi ytterligere argumenter i favør av 2 forskjellige typer lacunar slag., For å teste denne hypotesen, har vi utført en oppfølgingsstudie i 339 pasienter med første lacunar slag.

Pasienter og Metoder

Pasientene ble registrert i Maastricht-Takts-Registeret, som er en prospektiv registret ved University Hospital of Maastricht av alle slagpasienter >18 år med symptomer som varer >24 timer.14 Pasienter ble registrert prospektivt og fortløpende mellom juli 1987 og Mars 1992. Siste oppfølging ble gjennomført i Mai 1995.,

Alle pasienter ble undersøkt så snart som mulig etter opptak eller i de første poliklinikk besøk. Rutinemessige undersøkelser inkludert standard blod og urin analyser, en 12-føre EKG, en kiste X-ray, ultralyd undersøkelser, og en cerebral CT eller MR-skanning. På den tiden av pasienten inkludering i denne studien, MR var ikke tilgjengelig for vanlig bruk, så bildediagnostiske data var basert på CT. Ekkokardiografi, 24-timers (Holter) overvåking og cerebral angiografi ble utført i utvalgte pasienter. Data ble registrert på standard skjema.,

Lacunar infarkt ble definert som en akutt hjerneslag syndrom med en CT lesjon kompatibel med okklusjon av en enkelt perforating arterien, som består av en subkortikale (basal knuter, interne kapsel, hjernestammen), små, skarpt avgrenset hypodense lesjon med en diameter <15 mm., Hvis ingen slik lesjon var synlig, eller hvis ingen av CT ble utført, har vi brukt de etablerte kriteriene for ensidig motor og/eller sensorisk tegn til at involverte hele av minst 2 av 3 deler av kroppen (ansikt, arm, ben) uten forstyrrelse av bevissthet, visuelle felt, språk, eller andre kortikale funksjoner. Vi skiller 4 lacunar syndromer: ren motor hjerneslag, sensorimotor hjerneslag, rent sensorisk slag, og atactic hemiparese/dysartri klønete hånd syndrom.,20

To nevrologer med kunnskap om type og sannsynlig siden av hjerneslag, men som var blindet for utfallet data undersøkt CT-skanner separat og uavhengig av hverandre, slik det er beskrevet tidligere.4 I tilfelle av uenighet, vi prøvde å nå konsensus av argumentet. Hvis enighet ikke kan oppnås, CT ble ansett som negativt for det aktuelle elementet. En stille hjerne infarkt ble definert som beskrevet andre steder.21 Vi skiller pasienter med ≥1 asymptomatiske lacunar lesjoner på CT (LACI+) fra pasienter uten slike lesjoner (LACI−)., Til kontrast begge typer videre har vi sammenlignet lacunar pasienter med minst 1 asymptomatiske lacunar lesjoner og LA (LACI+/+) versus pasienter med ingen av disse funksjonene (LACI−/−).,(DM; kjent diabetes, behandlet eller ikke; fastende serum glukose >7 mmol/L, eller en postprandial nivå >11 mmol/L på minst 2 separate anledninger før eller minst 3 dager etter hjerneslag), iskemisk hjertesykdom (kjent eller behandlet angina pectoris, tilstedeværelse av en gammel (>6 uker) myocardial infarction, eller typisk EKG-endringer), og betydelig carotis stenose (en diameter reduksjon av >50% av ipsilateral interne carotisar dokumentert på ikke-invasiv undersøkelse med ultralyd eller angiografi)., Handicap ble vurdert med modifisert Rankin score.22 Vi har også brukt modifisert Rankin score for å måle første slag alvorlighetsgrad. Selv om vi skjønte at Rankin scale ble ikke laget for å måle graden av funksjonell handikap i akutt hjerneslag fase, bestemte vi oss for å bruke denne skalaen på grunn av sin kjennskap og komfort i programmet. Vi dichotomized den Ranking score inn i 2 kategorier, funksjonelt uavhengige (Rankin score på 0, 1, 2, eller 3) og funksjonelt avhengige (Rankin score på 4 eller 5), for statistiske analyser av funksjonelle utfall., Kronisk obstruktiv lungesykdom LA ble definert som sentrale eller diffuse hypodensity i periventricular eller dyp hvit materie, som ikke involverer cortex, med dårlig definert marginer for å skille det fra infarction. For diagnose av tilbakevendende slag, måtte det være bevis for enten en ny nevrologiske underskudd eller forverring av en preexistent underskudd som ikke kan tilskrives en side-effekt av medikamentell behandling eller intercurrent sykdom som har oppstått minst 72 timer etter det første slag., Pasienter som lider av forringelse i aktiviteter til daglig funksjon uten slike nye underskudd som ikke ble registrert som tilbakevendende slag tilfeller. Også nye asymptomatiske lesjoner på noen gjentatte CT-skanningen var ikke inkludert. Subtype av tilbakevendende slag var definert gjennom CT-eller fra klinisk informasjon alene hvis ingen CT ble utført. For de ulike iskemisk tilbakevendende slag undertyper, den samme definisjoner som for det første arrangementet ble brukt.,

Intracerebral blødning ble spilt inn som et tilbakevendende slag hvis CT viste en hyperdense lesjon radiologically kompatibel med et hematom intracerebral eller hvis det kliniske bildet ble sterkt betont av intrakraniell hematom hvis du ikke skanne ble gjort. Disse var først og fremst pasienter som døde innen 2 dager utbruddet av hjerneslag med tegn på transtentorial herniation men uten observert første fokale forandringer eller som hadde en alvorlig depresjon bevissthet med rapportert hodepine, oppkast, eller både umiddelbart etter hjerneslag utbruddet.,23 Ingen av pasienter med intracerebral blødning som tilbakevendende slag som brukes antikoagulantia.

Vi utført en cross-sectional oppfølging. Ingen pasient var tapt for oppfølging. Data om pasienter readmitted til vårt sykehus etter en tilbakevendende slag ble innhentet. Data om pasienter fortsatt jevnlig besøker poliklinisk avdeling ble registrert. Hvis pasientene ikke lenger besøkte poliklinisk avdeling, vår første trinn var en standard telefon intervju av pasientens allmennlege., Dersom pasientens allmennlege var ukjent eller hvis pasienten hadde flyttet ut av Maastricht-området, har vi intervjuet pasienten eller pasientens slektninger på telefon. Vi besøkte også sykehjem hvis pasienten ble innlagt i en slik institusjon, og innhentet relevante data fra pasient-poster eller ved å intervjue den behandlende lege.,

dødsårsaken ble definert som første strøk, tilbakevendende slag, et myokardialt infarkt, annen hjertesykdom, noncardiac vaskulære hendelser, lunge-og karsykdommer, kreft, andre spesifikke årsaken til død som følger av første eller tilbakevendende hjerneslag, hjerteinfarkt, annen hjertesykdom, andre vaskulær sykdom, eller plutselig død.

studiepopulasjonen

Av 998 første cerebral infarkt pasienter, 339 (34%) hadde lacunar slag. Av disse, 333 hadde minst 1 CT når de hadde den første slag., Av 48 pasienter med tilbakevendende hjerneslag, 37 pasienter var innlagt på våre sykehus, og i 36 av alle tilbakefall (75%), en CT ble gjort.

Mean±SD tid mellom første slag og siste oppfølging var 785±479 dager for gruppen med asymptomatiske lesjoner og 865±545 dager for gruppen uten. For de overlevende, gjennomsnittlig varighet av oppfølging var 872±459 dager for gruppen med asymptomatiske lesjoner og 953±526 dager for de uten.

Statistiske Analyser

For både lacunar undertyper, vi beregnet og sammenlignet med baseline karakteristika ., Ved hjelp av de samme testene, sammenlignet vi 30-dagers -, 1-årig, og total dødelighet; 30-dagers -, 1-årig, og totalt slag tilbakefall, og ultimate funksjonelle utfall mellom hjerneslag undertyper. Noen foreninger ble testet med multivariat logistisk regresjonsanalyse. Cox regresjons analyser for å overleve og hjerneslag tilbakefall ble gjort med lacunar undertype lagt til standard modellen, og senere LA ble lagt til for å se for signifikante prediktorer i en time-dependent analyse., Vi bygget Kaplan-Meier-kurver for overlevelse og overlevelse uten tilbakevendende slag med lacunar subtype som de forskjellige lag og med logge-rank tester for betydning. For sammenligning av tilbakevendende slag undertyper, vi brukte univariate χ2 analyse.

Resultater

Dødelighet

Tilbakevendende Hjerneslag

Det var dobbelt så mange tilbakevendende slag i LACI+ gruppen (Tabell 1) på slutten av oppfølging. Selv om punktestimatet av ELLER for 30-dagers slag tilbakefall i LACI+ versus LACI− var 4.08, forskjellen var ikke statistisk signifikant. Cox-regresjon oppdaget DM (ELLER, 2.08; 95% CI, 1.12 å 3.88; P=0.021) og LACI+ versus LACI− (ELLER, MED 1,94; 95% CI, 1.08 å 3.48; P=0.025) som uavhengige prediktorer for hjerneslag gjentakelse., Seks tilbakevendende slag ble intrakraniale blødninger, og 5 av disse oppstod i LACI+ gruppen, som utgjør en fjerdedel av alle tilbakefall i denne gruppen, mens kun 4% av tilbakefall var blødninger i LACI− gruppen (Tabell 2). Av de 14 nonlacunar tilbakevendende infarcts, 9 skjedde i LACI− gruppen. Kaplan-Meier-kurver for overlevelse gratis av tilbakevendende hjerneslag er vist i Figur 2. LACI+ hadde dårligere overlevelse gratis for hjerneslag enn LACI− (log-rank test, P=0.0121).

Funksjonelle Utfall på Slutten av oppfølging

Begrenset Analyse av LACI+/+ og LACI−/−

Diskusjon

I denne ganske stor, vel-definert gruppe av lacunar slagpasienter, fant vi hypertensjon og LA ut til å være forbundet med lacunar slag med ≥1 stille, dype, små iskemiske lesjoner på CT. Dette funnet enig med at fra vår første, mindre serien.,4 Patologiske studier funnet at medullary små blodårene arteriolosclerosis var den underliggende vasculopathy i LA.2,5 Derfor vi en hypotese om at de små blodårene arteriolosclerosis kan være den viktigste underliggende vasculopathy i lacunar hjerneslag pasienter med samtidig små, dype, stille lesjoner, med hypertensjon som en stor risikofaktor, kanskje med mer alvorlig hypertensjon blir enda mer viktig.4 Noen forfatterne fant ingen bevis i favør av denne hypotesen, men deres studie design ikke tillate pålitelige konklusjoner i denne forbindelse.,17,18 Andre, derimot, vedvarende ideen om 2 forskjellige typer lacunar slag.6-8,10,12,13 EN CT-follow-up studie støttet hypotesen og viste at lesjonene utviklet seg over tid til tross for vanlig videregående hjerneslag forebygging behandling.14 I motsetning til våre funn, Corea et al24 ikke påvise en sammenheng mellom tilstedeværelse av silent lesjoner og prognose, men deres serie var nesten 5 ganger mindre enn vår.,

Vår nåværende resultater legge til bevis til ideen om 2 forskjellige lacunar slag typer fordi prognosen skilte mellom 2 grupper, med en mer ugunstige prognose for pasienter med ≥1 stille lesjoner på CT. Forskjellen i prognosen var enda mer uttalt når vi sammenlignet gruppene mer kraftig ved å sammenligne LACI+/+ pasienter med LACI−/− pasienter., Derfor, fordi risikofaktorer forskjellige, foreninger med LA forskjellige, lesjon progresjon varierer, og prognoser forskjellige, kan man godt snakke om 2 lacunar slag enheter med ulike underliggende vasculopathies: små fartøy atheromatosis i de fleste pasienter med en enkelt symptomatisk lacunar hjerneslag og arteriolosclerosis i de med ≥1 stille lacunar lesjoner. Arteriolosclerosis er også den mest hyppige underliggende vasculopathy i primær intracerebral blødning, med hypertensjon å være den viktigste risikofaktoren.,25,26 Lacunar infarction og hypertensjon er prediktorer for primær intracerebral blødning, mens hvit substans lesjoner er også relatert til primære intracerebral blødning.27 Samuelsson et al28 funnet 15% av hjerneslag tilbakefall i første lacunar infarction å være blødning. Det faktum at en fjerdedel av alle tilbakevendende slag i våre pasienter med ≥1 stille lesjoner og en tredjedel av flere valgte gruppen var primært intracerebral blødning videre opprettholder ideen om arteriolosclerosis som underliggende vasculopathy i disse pasienter.,

Tidligere, fant vi at de fleste for første gang symptomatisk lacunar infarcts ligger i området leveres av fremre choroidal arterien, mens de fleste asymptomatiske lesjoner ligger i området leveres av lenticulostriate penetrators.4,29 Foruten å være heterogene i forhold til de patologiske kar veggen reaksjon til hypertensjon, disse 2 forskjellige vaskulær systemer varierer i risiko for hypertensjon: Mer alvorlig hypertensjon kan være nødvendig for utvikling av arteriolosclerosis., Fravær av redusert natt blodtrykk dyppe kan spille en rolle, siden det var knyttet til tilstedeværelsen av LA.30,31 Dette, men er fortsatt for videre studier. En annen mulighet er at alvorlig hypertensjon og cerebral arteriolosclerosis ha en felles, er fortsatt ukjent, føre.

Det er åpenbart at 2 typer lacunar hjerneslag er ikke gjensidig utelukkende. Mer enn 1 pathophysiological mekanismen kan være til stede i de ulike hjerneinfarkt undertyper.,32 Cupini et al33 nylig funnet en sterk sammenheng mellom nedsatt cerebrovaskulær reaktivitet og tilstedeværelsen av silent subkortikale infarcts, som peker til en rolle av hemodynamisk faktorer i denne pasient gruppen. Hypertensjon er en spesielt viktig primære eller tillegge risikofaktor for hjerneslag generelt.

Prøver å skille mellom ulike hjerneinfarkt undergrupper er mer enn bare epidemiologiske hår splitting. Lede godt definert separat slag enheter kan bidra til forskning i de underliggende årsakene til sykdommen på en celle-molekylære nivå., Selv om ulike genetiske avvik som øker risikoen for hjerneslag er kjent, den molekylære basis av aterosklerotisk cerebrovaskulær sykdom generelt fortsatt er unnvikende. I tillegg, screening av målbare genom polymorfismer har så langt ikke ført til en betydelig økning i innsikt i celle-biologiske avvik underliggende sykdommen. Den «lumping side» av spekteret av hvordan du skal studere sykdommer har ført til betydelig innsikt i patogenese, behandling og muligheter for hjerneslag., Den «splitting side» kan bare være i en tidsriktig, vei å følge for å få ytterligere innsikt i grunnleggende forandringer underliggende iskemisk hjerne infarkt.

Fotnoter